第三方赋能

文/本刊记者 刘文生 张晓利

受益于政策推力和市场拉力，第三方医疗服务快速浮出水面，为推进供给侧结构性改革、鼓励社会力量办医、落实“放管服”注入更多新动能。

今年两会前夕，农工党中央调研“集中共享式医疗消毒供应中心”的消息引起了行业关注。无独有偶，民革贵州省委会“关于建设区域性医疗消毒供应中心的建议”同样被媒体广泛报道。

政界不约而同将视野聚焦第三方医疗服务并非偶然，背后是一个冉冉升起的新兴行业。

一些公立医院的管理者同样也感受到了此股力量的“暗流涌动”。“近两年，第三方投资者频频叩响医院大门，他们信心十足，拿出的数据极具说服力。”一位受访的院长感叹，第三方服务目前已呈现出不可阻挡之势，公立医院“打开大门是早晚的事”。

而越来越多的“先知先觉者”其实早已敞开怀抱，主动迎接第三方的到来。

这种根植于需求端和供给端双向拉动的市场合力，在2013年国务院《关于促进健康服务业发展的若干意见》出台后快速释放，牵引着第三方医疗服务市场不断扩容。

有数据显示，仅在中国第三方消毒供应领域，2013年至2017年短短四年间，其市场容量便已由14.4亿元急剧拉升至120.5亿元，年复合增长率达到了70.2%。

不过，真正按下第三方医疗服务放量增长快捷键的，还是2017年接踵出台的两份部门文件：一份是2月21日，原国家卫生计生委发布的《关于修改医疗机构管理条例实施细则》，另一份则是同年8月由该部委印发的《关于深化“放管服”改革激发医疗领域投资活力的通知》，以这两份文件出台为标志，包括病理诊断中心、消毒供应中心、康复医疗中心在内的第三方服务机构从此被纳入独立设置的医疗机构管理范畴，其种类全面延伸至十大类。

及至2018年6月，伴随上述10类机构基本标准和管理规范悉数印发，第三方服务就此迈上“放开门槛，建立标准”的发展快车道——“放开门槛”，主要是解决既往政策的“滞后性”，以“非禁即入”鼓励社会力量投身医疗，推动第三方服务遍地开花；“建立标准”则是因应医疗服务市场的需求升级，通过建立完善标准和规范，引导市场良性、有序、充分竞争。

在此基础上，2018年7月，国家卫生健康委又跟进发布了《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》，并明确提出，医疗机构可委托独立设置的病理诊断中心、医疗消毒供应中心等提供相关服务，卫生健康行政部门可用委托协议进行诊疗科目的登记。

一系列政策的密集出台，既为公立医院牵手第三方铺平了道路，也给第三方机构的准入和监管设置了高标准、严要求的门槛，于整个行业健康发展而言，这无疑是极大的红利。

承载大格局

国家为何选择这样一个时间节点密集出台相关政策，推动第三方医疗服务高速发展？其背后又有着怎样的深层逻辑？

国家卫生健康委医院管理研究所研究员付强从行业外和行业内两个维度对此进行了分析。

从行业外的维度考量，在经济新常态下，国家持续深化改革，提出大众创业、万众创新，进而推出“放管服”等支持举措，各行各业都要有所实践。在医疗口，“双创”如何落地，“放管服”如何体现，第三方医疗服务机构显然是一个很好的突破口。

此外，国家一方面强调稳增长、调结构，深化供给侧改革，一方面又要解决社会上大量存在的流动资金（热钱）去向问题，而医疗服务行业正是一个可以有效吸收大量资金的抗周期领域。过去医疗卫生行业相对封闭，社会资本不一定能进来，现在随着“双创”和“放管服”的落地，完全可以投入到为社会提供健康服务的第三方医疗服务机构中去。

“这种投资相比基础设施的硬件投资，更具战略性和可持续性。”付强认为，第三方医疗服务本质上是国家完善社会资本多元化投资、扩大就业渠道、促进社会力量办医、落实“放管服”改革的集中体现，是一个综合平台。

站在行业维度看，伴随老龄化、城镇化等社会经济的转型，居民基本健康需求增长迅速，供给侧结构性问题亦变得异常突出。主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，优质医疗资源主要集中在大城市大医院，基层医疗机构医疗资源相对缺乏、服务能力有待提升。

此外，“健康中国”战略的实施，也要求行业面向全人群提供覆盖全生命周期、连续的健康服务。如此一来，医疗卫生服务就需要从原来的关注疾病向关注健康过渡，医疗资源配置也须由原来主要聚焦疾病治疗向疾病预防和康复、养老、照护等领域延伸。

更加多样性、广泛性、基础性的健康服务都由政府提供显然很不现实，而鼓励第三方发展就成为了一种必然。

“在更微观的公立医院改革层面，发展第三方医疗服务机构同样是不二的选择。”付强表示，当前城市大型公立医院资源配置与社会需求相比仍旧供不应求，政府必须考虑医院内部发展结构调整，通过“腾笼换鸟”，把资源配置到更适合、有条件的地方。具体来讲，可调整的内容主要有四个类别。

第一类是部分在公立医院不能优先发展或承担临床保障、临床辅助职能的专业可以分离出去，交由第三方提供。如不需要直接和患者接触或只对患者健康数据进行采集的检验、影像、病理等辅助诊断科室。

第二类是专业技术较成熟、稳定性较好、安全性较高、业务整体相对单纯的专业。如规范化程度和流程化程度很高的血液透析。

第三类是纯粹的支撑辅助和后勤保障业务，有企业生产的性质，原来医院自己建设，造成重复建设与资源浪费。如消毒供应。

第四类是公立医院可以承担但目前无力承担的服务。这类服务主要关注急症期的前期和后期，管两头。前期为预防、健康管理，后期为愈后康复。这些服务占用资源较多，住院时间较长，照护和应对方案较稳定，这决定了其劳动密集型而非技术密集型的特点。如康复、安宁疗护、护理等。

除“腾笼换鸟”之外，付强还强调了信息化对第三方医疗服务的巨大技术支撑。“信息化及检验检测、辅助诊查等的高度智能化和流程化支撑了第三方的快速发展。通过互联网传输和沟通，第三方可以扩大服务半径，更好地发挥区域中心集约化运营管理的作用。”

如果说通过“腾笼换鸟”优化公立医院内部结构更多属于政府层面的考量，那么站在自身生存及发展角度考虑问题，就成为公立医院的本能之举。

从2012年起，随着药品零差价、公立医院规模限制、医保控费、分级诊疗、现代医院管理制度等一系列改革措施的实施，公立医院发展面临空前的压力。因此，深挖内涵管理、提高管理效益、降低经营成本成为公立医院的必然选择，在这些因素驱动下，剥离部分业务便是不可避免的选择。

需求拉动

公立医院分离部分科室和业务固然有“放管服”等宏观背景及自身精细化管理需求的推动，但这些因素显然不足以构建一个庞大的供需市场。实际上，第三方医疗服务行业得以发展的根本动力来自于公立医院更深层次的需求。

众所周知，公立医院部分承担临床保障和辅助职能的科室由于种种原因并未得到足够的重视与支持，发展面临诸多难题，随着行政监管、评审评价等日益严苛，这些科室日渐成为医院的累赘，第三方的出现为解决问题提供了可能。

病理是公认的疾病诊断“金标准”，是目前无法替代的裁决性诊断。但在基层医疗机构，病理科常见的形态是“1+1”模式，一名医生和一名技师构成了整个科室。医生不一定具备病理诊断资质，技师极有可能是不愿值夜班的护士。

贵溪市人民医院病理科主任刘小宝表示，面对一个胃镜小标本，基层病理医生常常纠结，到底是溃疡还是癌症？到底是低分化胃癌还是胃淋巴瘤？诊断困难重重，全院却找不出一个可以商量的人。

按照相关统计，当前全国有执照的病理医生约1.7万人，缺口近10万人。病理资源严重不足，分布严重不均，优秀病理医生多集中在大城市的大型三甲医院，基层人才极度匮乏。

贵溪市人民医院病理科都是初级医生，诊断能力不强，胃肠镜病理不怎么开展。而按照规定，活检、穿刺都要做病理诊断。“我们去省里进修，学会一个疾病的诊断，回来后一年内只看一两个病例，时间久了心里就会打鼓。”刘小宝介绍，医院病理科只开展常规病理，主要为术中冰冻和宫颈细胞筛查。

“说到发展，我有点没信心。照这样下去，基层医疗机构病理科只会越来越萎缩。大医院虹吸是一方面，主要是待遇、地位提不上去。”刘小宝言语中满是落寞。

2018年初，贵溪市人民医院与第三方病理诊断中心签署协议，共建病理科。刘小宝的信心回来了一点。“借助第三方，我们压力确实减轻不少。以后像我们这样的县级医院，肯定离不开第三方。病理科托管的现象会越来越多，这是大趋势。”

刘小宝告诉记者，贵溪市人民医院周边几家医院，病理科全都托管了出去。

与病理科相比，消毒供应室虽没有那么高的技术要求，但因牵涉到回收、清点、分类、预洗、酶洗、漂洗、冲洗、消毒、润滑、烘干、检查配装、打包、消毒、灭菌等大小十几道复杂工序，每道工序的质控和感控水平都直接关系到医疗安全和患者生命，是不可突破的红线。

然而，囿于自身功能定位，承担上述工作的医院消毒供应室却往往并未得到与其重要性相匹配的地位，一方面，硬件不达标、软件不完善、功能不齐全等问题层出不穷，另一方面，消毒供应室在建筑面积、布局流程、内部设施、人员配置等方面也常常捉襟见肘。

由此导致的患者安全事故已经屡见不鲜。2011年，山西省某眼科医院由于手术器械消毒灭菌不规范，导致15名白内障手术患者中的7人发生术后院内感染；2013年，安徽省某医院门诊透析新增12名丙肝患者，被认定是一起因医院透析机消毒不彻底造成的医院感染事件。

睹于问题如斯，原卫生部早在2009年就出台了医院消毒供应行业三项标准（WS3101/2/3-2009）），从硬件建设、专业人员配备和日常操作规范等方面，对医院消毒供应中心建设做了行业强制性要求。根据此标准，当时绝大部分医院消毒供应中心不合格，需要改建。改建成本并不低，按照标准，每张床位对应消毒面积0.8～1平方米，每平方米投入1.5万～2万元。

即便一些医院后来对此作了补强，但效果仍不能令人满意。

民革贵州省委会的调研显示，截至2017年底，贵州省有26家三级甲等医院设立了独立消毒供应中心，其中仅少数符合最新的行业标准要求，多数医疗机构的消毒供应中心（室）仍然设置不规范、布局不合理、感控风险大、消毒质量不达标。

迫于压力，一些无法按要求完成整改的医院索性将消毒供应业务整体外包给专业第三方消毒服务机构。

“专业的人做专业的事。”这些医院认为，医院的长处在于医疗服务本身，既然院内消毒供应中心存在诸多的不规范，就不如直接交给更擅长此事的第三方去做。如此，既保证了质量，又节约了资源投入，“人员、设备、设施、场地成本统统不用承担，何乐而不为？”

“实际上，消毒供应中心的确比其他几个类别更容易形成第三方模式。尤其是那十几道工序，正是社会化专业企业最擅长的方面——精细化管理及流水线作业。”相较于病理诊断中心，北京电力医院院长林方才无疑更看好第三方消毒供应中心的未来前景。

1 “以后像我们这样的县级医院，肯定离不开第三方。”一位基层病理科医生说。

2 信息化带来的高度智能化和流程化支撑了第三方的快速发展。

由乱入治

有需求就有供给，在国家明确鼓励第三方医疗服务机构发展之前，第三方已然存在。只是由于标准缺失、监管不到位等原因，此行业一度乱象丛生。

以病理为例，相关企业和机构很早之前就关注到了基层市场，知名检验机构迪安、金域等十几年前便涉足病理诊断。由于单独的病理检验实验室市场较窄，第三方机构多以医学检验业务为主，顺带提供病理诊断服务。这种模式下，第三方开展的病理诊断项目十分有限，市场一片混乱。

“第三方抢夺的都是赚钱的项目。要么是体检类，如宫颈细胞筛查，要么是分子病理检测。”一位不愿具名的病理科负责人告诉记者，基因检测类项目，第三方甚至不跟医院发生关系，直接跟临床医生联系。基因检测为自费项目，收费标准混乱，第三方带着POS机，收取患者费用，带走标本。至于标本去了哪里，做没做检测，怎样做的检测，没有人知道。

当地政府为何不监管？“那些公司基本都设在外地，在本地派一两个业务员打游击，根本无法监管。这种情况非常普遍，全国都是这样。”上述负责人说。

第三方病理诊断中心负责人朱大为向记者讲了一个例子：曾经有一家基层医院把检验、病理整体打包给一家第三方检验公司，半年后，院长找到他：“统一打包是方便，但对方目的是检验和试剂耗材的集采，病理的活做不好。能否还是你们来做？”

“大家对专业病理的认知还是有偏差的。”朱大为说，术业有专攻，虽然不少第三方检验机构一直以来也提供病理服务，但由于主营定位、人员配备、亚专科配置等差异，其病理服务项目、内容和综合诊断能力与专业病理诊断机构客观上有明确的定位差异和市场区隔。

随着市场细分加深、基层能力建设要求倒逼和政策支持力度加大，一些以病理诊断和分子病理检测为主营业务的第三方病理诊断中心开始出现，并在2017年后呈现井喷之势。据不完全统计，截至2018年6月，全国各类区域病理诊断中心（含公立医院平台）已达226家。

相比病理诊断中心，第三方消毒供应中心虽数量偏少，但发展模式却明显多元。

记者注意到，国内第三方消毒供应中心最早出现于2000年前后。当时，多是以区域龙头医院自建并提供区域辐射服务为主导。如：2002年后，深圳福田区、四川大学华西医院相继成立消毒供应中心；2009年后，山东大学齐鲁医院成立山东省首家区域性消毒供应中心，济宁市依托市第一人民医院成立济宁市消毒供应中心。

图1 独立设置新型医疗机构的主要内容

图2 国家对第三方进行规范管理

图3 第三方发展原则

公立医院在自建第三方的同时，也在探索院企共建模式。典型例子是武汉市中心医院与新合力共建区域消毒供应中心，广西荣军医院与常康公司合作设置柳州常康消毒供应中心，佛山禅城区中心医院与上海聚力康合作设置佛山禅医聚力康消毒供应中心。

2009年4月，消毒供应行业三项标准出台后，社会力量独立举办的消毒供应中心开始增多。聚力康、国药、新合力、威高等资本集团纷纷布局第三方消毒供应板块，以此抢占发展先机。

不过，作为“未来更具前景的第三方模式”，一些省区市更愿尝试由政府部门牵头，引入社会资本和专业管理公司，建立省级或市级医疗消毒供应服务集团，通过标准化管理、连锁经营，来为全省或全市各级医疗机构提供高标准、同质化的社会第三方消毒供应服务。

在这些地方看来，如果仍是由几家具备消毒供应中心的医院提供区域化服务，虽可解一时的燃眉之急，但长远观之，却要面临一系列的风险与管理挑战。

比如法律风险。由医院消毒供应中心对外提供服务，自然会遇到超范围服务的问题，且基本没有引入全面质量管理体系，将来一旦出现质量纠纷，在举证倒置机制下，败诉风险很高。

再比如建设和运营成本的问题。对此，贵州省曾做过测算，2017年，该省有医院1270家，如继续分散建设运行，其消毒供应中心合计至少需要使用面积16万平方米、建设资金14亿元、专职工作人员3800多名。

为规避风险、释解压力，今年两会前，贵阳市政协副主席殷勤提出了“依托1～2家专业公司，规范化、集约化建设贵州省域医疗消毒供应中心”的建议。

与殷勤想法大同小异，最近，山东枣庄市政府部门也在与聚力康公司密切接触，拟由后者主导筹建市级标准化医疗消毒供应中心。知情者称，“目前，此项目的洽谈已接近尾声”。

当然，无论采取哪种模式，第三方消毒供应服务最终还是要以规范化为前提。

华西医院消毒供应中心主任黄浩曾在公开场合称，很多医院此前只是做到了把器械交出去、外包化，并没有达到真正的专业化，“专业化应体现在管理、运营和安全上，是第三方创造效益的基本要求。”

这种担心在2018年6月国家卫生健康委发布《医疗消毒供应中心基本标准和管理规范（试行）》后已经迎刃而解。根据该规范，国家将从建筑面积、设备设施、人员配置、管理规范等诸方面全面提升医疗消毒供应中心的投资门槛和管理门槛。文件同时要求，此前成立的消毒供应机构，须于2019年6月1日前完成相应调整，取得《医疗机构执业许可证》。

可以预计，在今年6月1日大限之前，低投资、低标准的第三方机构在无法取得许可证后将被迫离场。从野蛮生长到规范发展，第三方机构因此也迎来了全新的生长环境和机遇。

破旧立新

观察者认为，目前阻碍行业发展最大的障碍已经不是政策和市场认知问题，而是利益的再调整与观念转变问题。

第三方撬动传统医疗行业，新旧两股力量交锋，将不可避免地触动利益的重新分割，最终引发公立医院内部博弈、公立医院与第三方博弈以及第三方之间的博弈。

相较于其他类别，行业专家更看好第三方消毒供应中心的未来前景。

“我们也想找第三方，可院长不同意啊！”一位基层医院病理科医生发出这样的感叹。在很多人看来，病理科的发展跟院长的专业背景息息相关。若院长是外科出身，就会对病理科有所重视，各项改革相对容易进行。若院长是内科出身，则情形完全相反。

另一方面，引入第三方涉及相关科室保留与否、人员分流与否的问题，管理者决策时势必会面临来自利益相关者的压力。此时，能否妥善安置人员、抚慰军心将成为改革成功的关键。

陕西省山阳县卫生健康局副局长徐毓才认为，公立医院管理者及医务人员应该以欢迎、平等、帮助的心态面对第三方的崛起。一是客观看待第三方在弥补公立医院难以满足的市场需求方面的所做所为；二是第三方机构的崛起不但弥补了市场短缺，也满足了公立医院临床和患者的医疗服务需求，医院要对其平等看待；三是第三方机构起步较晚，发展过程中需要公立医院的支持，医院要积极给予帮助。

“第三方进入市场后，公立医院可以腾出更多精力专注于临床，把有限的财力投入到重点学科建设上。”徐毓才说，公立医院要学会与第三方机构公平竞争、充分合作、共同发展，如果积极、主动拥抱第三方就会得到机遇，否则会是挑战。

在传统的博弈中，公立医院往往占据主动，是合作中强势的一方。缺乏契约精神、合作内容无法落地、拖欠回款等成为其难以甩掉的标签。今天，正式成为医疗机构后，第三方的地位得到提升，双方不对等的关系有望改善，博弈的焦点将更多体现在价格、标准制定和流程管理等方面。

徐毓才认为，第三方机构生存与发展的根基是专业化，要想在与公立医院的博弈中占据上风，唯一法宝是做到最好，同等价格比质量，同等质量比价格。只有这样，方能赢得尊重，赢得市场。

第三方爆炸式成长背后是残酷的优胜劣汰，对医疗行业来说，价格战并非最有效的竞争手段，归根结底，服务、质量才是王道。另一方面，社会化第三方医疗服务机构还将面临公立第三方的竞争。国家卫生健康委医政医管局副局长焦雅辉此前明确表示，国家鼓励大型公立医院医学检验中心、病理诊断中心、消毒供应中心等向区域开放，为基层医疗机构提供服务。也就是说，社会化第三方机构将和公立第三方中心打响市场争夺战。

“政府要求医联体内成立各种中心，不利于健康有序市场的培育。很显然，这么做极大地压缩了独立第三方机构的市场空间。”徐毓才说。尽管如此，他坚信第三方仍然可以凭借规模效益优势和经营灵活优势，赢得市场先机。

除利益博弈之外，观念与思想的转变同样影响公立医院与第三方的合作。有行业人士分析，国家明文支持和鼓励第三方发展，但现实情况可能是地方政府态度暧昧，积极性不足，怕麻烦，怕担责。

有些地方政府一方面希望企业加大投资、提升管理、弥补不足，另一方面对医院投资新建照批不误。如此行为之下，优化资源整合、避免重复投资就会沦为一句空话。

此外，改革中如果来自医院内部的压力传导到政府部门，后者往往也会很“配合”地放慢改革步伐。

再者，政府如对企业的专业能力、持续经营能力有所怀疑，而又没有调研和了解，最后往往会回到“多一事不如少一事”的状态。

为此专家建议，政府应该从规划、引导和监督的角色出发，把第三方医疗服务机构作为医疗资源共享平台来加以设计，打破藩篱，使资源真正流动起来。

从第三方医疗服务机构的角度讲，要想真正做到专业化，就必须建立起专业的技术团队和管理运营团队，一方面通过与公立医院合作来部分解决人才的紧缺问题，另一方面也要通过自身的人才培养机制和培训系统来打造人才梯队，实现健康发展、基业常青。

宏观经济学指出，无论过程怎样，市场总能找到供给和需求的平衡点。在破旧立新的大业完成之前，第三方行业仍需要耐心，等待这一平衡点的到来。