价值医疗已在路上

文/本刊记者 张晓利

价值医疗，正在为新时代医改、新技术的应用、新商业变革，提供新思路。

价值医疗，强调如何在一定成本下获得最佳的治疗效果，被卫生经济学家们称为“最高性价比的医疗”，于2016年正式实践于中国。

两年来，随着多项医改控费措施的逐步落地、国家医疗保障局这一新式机构的成立，提高运营效率、注重内涵式发展逐渐成为医疗机构当仁不让的选择。价值医疗也从行业内鲜为人知，逐渐成为卫生决策者、医保支付方和医院管理者谈论的热点话题。

第十二届中国医院院长年会特设“价值医疗与患者再定义”论坛，探讨价值医疗倡导的提高医疗健康服务可及性、便捷性、可支付性、可承受性的路径和模式。

价值医疗兴起

价值医疗，由美国哈佛大学Michael Porter教授提出，主要针对美国卫生服务体系中卫生服务成本不断上升、服务可及性较差、服务质量参差不齐等忽视卫生服务价值的问题。

而我国一直以来以治病为中心的服务模式导致的资源浪费，以及随着老龄化等因素导致医疗需求不断提高，已与医保筹资增长乏力之间的矛盾越来越凸显。

据上海市卫生和健康发展研究中心主任 金春林分析，当下，医疗资源存在20%～40%的浪费，而且医疗技术不合理使用普遍。同时，存在同病不同治现象。据计算，产出标化后，最高最低医院每病种相对权重系数成本相差约4000元。此外，技术进步，如支架、机器人、高值耗材的广泛应用，也是费用增长的主要因素。再加上，健康中国战略呼吁以人民健康为中心的大健康观，均证明我国确实有价值医疗适用的迫切性。

2016年，世界银行、世界卫生组织和财政部、原国家卫生计生委、人力资源和社会保障部联合发布“三方五家”医改报告——《深化中国医药卫生体制改革——建设基于价值的优质服务体系》，首肯了价值医疗这一概念，呼唤价值医疗。

不难察觉，价值医疗的引入，无疑为新时代医改、新技术应用、新商业变革，提供着一个个新思路。

引发多重转变

价值医疗的具体实践方式，是以患者需求为中心，倡导从传统医疗服务向“以人为本的一体化服务（PCIC）”转型，实现供给侧与需求侧利益的平衡。

浙江省人民医院党委书记黄东胜称，价值医疗有4个利益相关方(4P)，即支付方（Payer）、医护人员（Physician）、医疗服务提供方（Provider）、病人（Patient）。而实现价值医疗，须以患者为中心，满足成本控制、治疗效果、患者需求三个要素，实现多方共赢。

首先，降低患者医疗总成本。患者医疗的总成本不仅包括货币成本，还包括时间成本、精神成本、体力成本等非货币成本。而治疗效果层面，患者购买医疗服务，满足预期的治疗效果，治疗的性价比就比较高。反之，如果未满足患者的治疗需求，患者就会认为治疗的性价比较低。同时，价值医疗不仅要求治好疾病，还需要满足患者被重视的需求、释放压力的需求、心理安慰的需求等。

而满足这三个要素，需要完成从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变；打造多层次医疗服务，全方位全周期满足健康需求；构建多层次支付体系，提升医疗健康服务品质。

黄东胜认为，这需要四方面关键推动因素助力，即创新的医疗技术和平台、对健康结果和成本数据进行分析和基准制定、对整个医疗服务环节进行创新、推行以价值为基础的支付方式。“其中，患者结果的系统跟踪是任何价值医疗的基础，传统的支付和报销计划可能是向价值医疗转型的最大障碍。”

金春林则认为，价值医疗将导致激励机制转变，由服务量驱动到价值驱动。具体而言，服务量驱动着重按项目付费，主要关注患者的单次医疗需求结果，是一种基于专业分工下的个体执业。这种激励机制会导致尽可能多地做项目以获得最佳收益。而价值驱动则以结果支付，是基于结果支付医护人员，重在保持患者健康，减少不必要的干预措施，关注的是整个医疗需求的结果，是基于团队的整个连续一体化诊疗护理。

当然，价值医疗强调的“以患者为中心”还有更深层的寓意——患者并非只是被动者，“参与式医疗”意义重大。苏州市卫生健康委主任谭伟良指出，近年来，我国一直围绕看病难、看病贵考虑问题，始终是一个以治病为中心的思维方式，而忽视了患者的诉求。而价值医疗则是从需方思考百姓对医疗卫生诉求出发。他分析，百姓对医疗服务体系的诉求，则是“我是否健康”“我是否严重”和“我该怎么办”。

须打破多个壁垒

目前，价值医疗虽然已经渐渐融入到不少卫生决策者、医保支付方和医院管理者的思维，但中国离实现价值医疗还有一段距离。

镇江市卫生健康委副主任邵教分析，中国的医疗存在以下问题：老龄化时代来临、慢病及危险因素高发；服务体系碎片化、基层服务能力有限；医保结算不科学、激励机制不当；不合理使用药物、卫生费用激增而健康收益不同步；医学人文的缺失等。而这些问题均影响着医疗价值体现。

邵教认为，重构医疗服务结构，建立以人为本的一体化服务模式（PCIC）是应对良方。其中，以人为本，即体现患者及家属，既是卫生服务的受益人，又是参与者。而一体化，则是将各种医疗卫生服务整合在一起，提供全生命周期的连续性服务，以及根据居民健康需求、偏好提供个性化服务。

同时，实现价值医疗还须进一步提升医疗服务质量。这就要求医疗机构不仅关注疾病本身，也应重视患者的心理和社会考量。而从传统生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，无疑向医疗机构提出了更高要求。

而在金春林看来，“价值”的衡量体系不完善，也是价值医疗落地的一大难点。“无法合理评估医疗服务价值，就很难让医保系统进行有效的资源配置。”

他认为，价值医疗评判要有标准，则必须进行卫生技术评估。而卫生技术评估的实施需要依靠信息化、标杆研究分析、支付、组织4个关键因素。其中，常规的综合信息基础设施建设可以收集、共享和分析每个人群整个周期的健康结果及其他相关信息，是基于价值的卫生系统的关键推动者。而标杆研究分析，可寻得、识别最佳实践及诊疗路径。

而传统支付可能是价值医疗落地的最大障碍。金春林认为，建立多层次支付体系是突破点之一，包括社会医疗保险、商业保险及第三方重疾救助等多种模式结合的体系。同时，辅以调整激励机制，转变以按项目付费为主转向按人头、病种、绩效等付费方式。

目前，国际上不少国家已探索了价值医疗的实施措施。其中，美国主要通过立法和行政两个层面助推价值医疗。其中，平价医疗法案（ACA）和医疗保险和儿童医疗保险项目重新授权法案(MACRA)的出台，促进医保方式向按质量支付转变，使美国走上了价值医疗发展的快车道。行政层面，美国政府自2015年在联邦医疗保险项目中开始采用价值导向的支付方式，同时，医疗保险和医疗救助创新中心共计建立了七大类84种创新的医疗服务及支付模型。

英国根据临床疗效和其他因素对新药进行评估和确定最高价格的制度，是一种基于价值的定价策略。这一策略旨在确保患者获得有效药物、刺激新药创新，以及更广泛的标准来评估新药，被视为是一种加强激励机制的尝试。

而加拿大在价值采购方面做得十分出色。与传统采购关注成本、以量为基础，零散的、回顾性的交易不同，加拿大的采购关注价值、以结果为导向，是整合的、前瞻性的策略。

涌现各地探索实践

在国内，价值医疗虽面临着困境，但不少地方卫生管理层面和医院纷纷尝试不同的探索。

其中，浙江省自2017年底开始实施单病种付费。目前，107种单病种定额付费。“实际发生费用60%～100%之间和超过100%的按定额额度支付，59%以下的按实际发生费用支付。”黄东胜称，此举遏制了不必要的浪费。

与此同时，为了让患者更便捷，浙江卫生健康委推出了医疗服务领域“最多跑一次”、慢性病患者可开3个月的连续处方等举措，有效压缩了患者的时间成本、体力成本和货币成本。

据谭伟良介绍，苏州建立了区域性整合医疗服务体系，还率先建立了胸痛中心、创伤中心、卒中中心等五大中心。值得称赞的是，苏州还进行了慢阻肺、骨质疏松等慢病防治工作以及为65岁老人免费打疫苗等预防工作，落地“急病救治、慢病防治、无病要防”的服务体系。

同样，镇江也毫不逊色，构建了急慢分治体系。“在一个系统中，统一调配资源为服务对象提供全程、连续、协调的服务。这种服务既包括预防、治疗，又包括康复、医养结合，还包括临终关怀服务等。”邵教分享道。

不得不提的是，镇江还在全市二级及以上医院的肿瘤病房推广医护患一体化模式。所谓医护患一体化，就是以人为本，引导医护患相互尊重，鼓励并支持患者参与治疗决策，尊重临终患者对治疗的选择权。“与传统的以医生为主导的诊疗模式不同，它注重护理人员参与诊疗计划的制定，强调患者在整个治疗过程中的参与权、知情权和选择权。”

在医院层面，上海长海医院以病种管理为载体，落地价值医疗。医院已逐步实现由看了多少病转变为看了什么病，由开了多少刀到开了什么刀，由看得多开得多到看得好开得好，由患者家属说你好到国际国内同行说你好。

据院长钟海忠介绍，医院首先基于病例组合理念的病种质量分析法，选定助攻病种方向，然后，将重点病种全部纳入临床路径管理，实现了学科-病种-路径一体化。与此同时，医院还为特色病种搭台，建立脑血管病中心、建成“胰腺疾病综合诊治中心”、打造“战创伤急救中心”，推广重点病种MDT诊疗模式。此外，医院还搭建国际平台，与国际化接轨，促优势病种登峰。

同时在激励政策的助推下，医院不仅病种综合绩效连续三年位居上海市同类医院前列，病种难度提升和均次费用的控制也是当地佼佼者。

浙江省人民医院探索了基于同理心的价值医疗。黄东胜认为，应根据患者病情和经济水平，综合费用成本、时间成本、医疗供给等，在特定的时机，给予最合适的诊疗。“合适的医疗才是最好的医疗。”

该院打造了常规疾病的规范诊疗中心，完成从粗犷到标准到细致到极致的诊疗转变。同时，试点特定病种同质化、标准化治疗。黄东胜认为，规范诊治水平让患者得到满意的诊疗效果，这是价值医疗的核心。因此，医院不断引进新技术、新项目，加强各级医生的培训学习教育、提高和完善疾病诊治能力。

同时，医院通过精细化管理，降低运行成本，提高提升工作效率。“可用可不用的，不用；可用高档的可用中档的，用中档的，量入而出，提供最合适的药品、耗材等。”

中日医院则以国际部为试点，突破体制瓶颈、优化管理、转变观念、利润反哺、提升服务。

据中日医院国际部CEO张知新介绍，国际部与医院建立了人才流动机制；打造了以国际部定位为导向的综合性绩效评价体系；完成ISO质量体系认证，构建医疗质量、运营、客户服务管理体系，确保平台医疗质量；做强专科学科发展，组建SICU、CCU，重点强化危急重症急救能力，改善国际部危急重症救治能力；搭建市场拓展部门，明确市场推广策略，制定年度市场推广预算，重心为医疗特色和患者体验，专注线下活动和网络投放，拓展大客户网络、拥抱线上平台、举办线下活动、构建转诊网络，强化品牌效应。

多措并举下，中日医院国际部降本增效效果显著，服务量快速增长，资源利用效率提高，病患服务能力改善，尤其是随着引入专科，国际部CMI也随之提高。国际部成为一个“患者体验佳、医生愿意来、质量有保证、学科专又强”的高端医疗平台，从而实现了特需人群中的价值医疗。

天津中医药大学第二附属医院则构建了以政府、医疗机构、医务人员、患者和全媒体为主要因素的“五位一体”新型医患沟通模型。据院长 雒明池介绍，其中，政府为主导因素；医疗机构为医患关系发生的主要平台，具有至关重要的作用；医务人员和患者则是医患沟通的直接主体因素；全媒体是融入医患沟通的新兴主要因素。

正如黄东胜总结，价值医疗时代已经到来，且价值医疗一定是以患者需求为中心，实现患者、医生、支付方和医院多方共赢。医疗机构只有顺势而为、主动求变，才能适者生存。