改善患者医疗安全的七条经验

提高医疗服务水平的领导者们告诉Jacqui Wise, 他们的国家在提供更安全的医疗服务上获得的宝贵经验。

2018年4月，来自5个国家患者安全领域的领导者齐聚沙特阿拉伯，分享了他们当前在卫生系统层面改善患者安全所取得的成就和挑战。此次，利雅得会议由The BMJ举办，与会者一致认为当前缺乏患者安全管理方法和指导的充足证据，需要向全球具有先进安全管理经验的范例学习。

The BMJ主编兼利雅得会议主席Fiona Godlee表示，“尽管各国的医疗健康体系存在差异，但在改善患者安全工作中，经常面临类似的困境，我们可以从一些行之有效的措施以及完全无效的手段中吸取经验和教训”。

会后，一些与会者前往东京，与来自44个国家的代表共同签署了“患者安全对全民健康至关重要”的声明，并呼吁“高层政治领导人”在全球范围内推动更安全的医疗服务。

一、患者参与

患者的参与对于改善安全性至关重要，这是利雅得会议所传达的重要信息。这一观点得到伦敦帝国学院（Imperial College London）全球卫生创新研究所（Institute for Global Health Innovation）的领导兼患者安全政策高级顾问Mike Durkin的赞同，他以英国静脉血栓栓塞症

减少为例，指出“患者比专业人士更能推动变革”。

曾任英国国家健康体系（NHS）国家患者安全主任的Durkin在接受The BMJ采访时表示，医生们很清楚对患者进行风险评估并让其使用抗凝血药物会降低死亡风险，但直到上世纪90年代末和本世纪初，患者和议会组成的联盟才真正采取行动以减少死亡率。

荷兰医疗健康监察局的观察员Ian Leistikow以复杂的儿科手术为例指出，荷兰患者在推动变革方面发挥了巨大作用。他提到“正因为患者期待医疗卫生改革，因此，在荷兰已经建立了一个专门的医疗中心”“医生过去常说患者不想改变——但如果可以使医疗服务质量有所改善，那么，他们就会愿意去做”。

瑞典Qulturum负责学习的首席执行官Goran Henriks补充称，让患者直接参与治疗过程可以降低风险。他在接受The BMJ采访时表示，“目前我们正在开展一个透析治疗项目，参与该项目的患者可以自己控制并完成所有治疗过程。患者可以自行操作设备、启动机器及清洗机器等，这可以避免与护理相关的感染”。

美国马萨诸塞州波士顿卫生保健改善研究所（Institute for Healthcare Improvement）名誉主席、高级研究员Don Berwick提出警告：文化障碍可能是限制患者参与治疗的重要因素。他接受The BMJ采访时提到“出于礼貌以及对权威的尊重，导致患者更加不便表达自己的真实诉求。一个公正安全的文化氛围是人人可以畅所欲言，并在指出问题的同时不受到指责”。

二、协作是关键

全球安全专家的另一个共识是临床医生、患者、医疗安全专员以及监管机构之间的合作至关重要。Leistikow援引荷兰胰十二指肠切除术的例子指出，荷兰在医疗专业人员和监管机构之间的“合作治理”方面表现出色。这一计划经术后增强康复协会启动，并由荷兰医疗检查机构执行，在从低容量中心向高容量中心转移的同时使这项手术的死亡率在4年内降低了一半。

瑞典还依靠与地方当局和区域协会的深入合作，协调覆盖了290个社区的20个卫生保健系统。Henriks说：“这提高了人们对质量和安全问题的认识”，该协会每年都会对各系统的患者安全性开展评估，并公布结果。

三、开放文化

专家们一致认为，开放的文化不可忽视。Berwick说：“科学研究结果明确指出，谁都不可能在同一场博弈中同时兼顾安全和保密性”。

Durkin则称，英国拥有世界上最大的报告系统，即国家报告和学习系统。该系统每年从NHS收集超过200万份事故报告。目前，正在进行的一项改进是在系统中增加患者对伤害的看法。他表示“工作人员可以公开报告并得到支持，这对于建立良好文化至关重要。”

国民警卫队卫生事务部（Ministry of National Guard Health Affair）首席执行官Bandar Al Knawy就沙特阿拉伯的情况谈到：“我们有一种开放的文化：不羞愧，不指责”。他引用了一个可匿名报告安全漏洞的电子系统，声称“我们有一个几乎可以在第一时间发现这些问题并马上制定应对措施的管理 团队。”

来自瑞典的Henriks提到，“我们制定的基准指标和结构都非常强大”，但他表示仍然需要更快的反应。“很多患者的安全问题都与日常工作息息相关。如果人们在6个月后才能进行评估，就很难及时改变日常工作流程。”

2016年，一项新的法律在荷兰生效，规定所有医疗保健组织都要有一个向监察机构报告不良事件的系统。Leistikow支持这一举措，但他同时表示，医疗机构撰写的报告经常是为了应付检查人员，而不是为了雇主和患者。他还提出，建立这个系统的过程漫长而又艰难，然而，得到的建议质量却往往不佳。

巴尔的摩约翰霍普金斯大学公共卫生学院（Johns Hopkins School of Public Health）卫生政策与管理学Albert Wu教授指出了美国医疗体系中存在的问题：“我们的问责制，特别是医疗事故责任制，在遭到持续破坏的同时，产生了与必要的开放文化截然相反的效应。医患之间害怕交流任何事情，因为可能导致官司缠身”。

2000年，Wu在The BMJ上撰文指出，认识到在医疗事故中医疗工作者是“第二受害者”非常重要，其对医务人员产生的心理影响不可小视。这促成了同行支持，诸如约翰霍普金斯大学的压力事件弹性计划（Resilience In Stressing Events）等项目的制定和实施。上述项目已被美国各地以及其他几个国家借鉴和实施。

四、规范的检查清单

很多患者安全的基本要素最初源于美国，如根本原因分析、事件报告、检查表和手术超时程序，随后，在全球医疗保健系统中得到巩固和加强。

Leistikow提到，“在荷兰患者安全运动一开始时，我们制定了许多规章制度，这些措施行之有效，降低了死亡率和发病率”；但他同时警告，“我们不能只是不断的对医疗流程进行双重检查，如果工作流程太过繁琐，人们就不会遵守这些检查流程。”

“医疗健康领域有太多的规章制度从而导致人们不知道哪些才是重要的”。

Wu对此表示同意，并提出“理想的情况是在这里你可以让特定的要素作为常规——也许是最无聊、最容易忘记的事情——这样人们就不再需要考虑它们。当人们需要时，可以随机应变、即兴发挥，这在某些情况下是找到解决办法所必需的。这份清单可将你从单调乏味的工作和日常护理工作中解放出来。”

五、新技术应用

圆桌会议与会者指出，从数据收集和审查到监测和通报，技术在改善患者安全方面发挥着至关重要的作用。Al Knawy说：“数字化和自动化是改善患者安全的关键驱动力。”他举了一个快速传递重要影像资料的例子，如气胸，“在我们的系统下，一旦患者完成影像检查，就会立即向医生发送电子邮件，索要诊断结果。这形成了医疗的紧迫性，并体现了技术如何实现患者安全。”

电子处方是通过消除抄录错误并自动核查来提高安全性的另一个例子。例如一旦发现患者对某种药物过敏，系统就会自动阻止医生开这个处方。

Wu提到，电子健康记录本的初衷是好的，但他警告：“在急于把它们引进的同时，我们在很大程度上错过了进一步改进工作流程、提高效率以及增进交流的机会。结果使它成为了增加工作时间、降低工作效率以及加大医生的挫败感，甚至可能导致医生崩溃的设计”。

六、财政激励

Durkin指出，提供小额的激励性报酬可带来明显的医疗安全性改善效果，并且“它可以改变人们的固有行为”。他举例说，英国有30%～40%的患者接受了静脉血栓栓塞的风险评估，在引入财政鼓励后的6到9个月内，该比例可达到90%～95%。

然而，Wu说，这些“绩效付费”的干预措施是否能真

正提高患者的安全性还有待商榷。他举了一个美国激励计划的例子，如果患者在住院期间出现导管血流感染，美国联邦医疗保险（Medicare）则不会为其支付手术费用。他警告说，“它最初的目的是帮助保证患者安全，但最终仅仅改变了人们记录事物的方式”。

七、领导力、领导力、领导力

所有国家都有一定的举措应对患者安全方面的挑战。此次圆桌会议和首脑峰会恰逢经济合作与发展组织（Organisation for Economic Cooperation and Development）发表一份题为“Flying Blind”的报告，该报告给安全而优质医疗提供了经济论据。

报告指出，发达国家15%的医院支出用于纠正可预防的伤害。在富裕国家的初级和门诊医疗中，有高达25%的患者经历过由于误诊、延误或药物不良反应所导致的伤害。在中等和低等收入国家，这一比例已升至40%。

Wu强调，“目前严峻的挑战是从更全面和更长远的角度来建立患者的安全系统，而不是将其看成一个季度或一年的一次性项目。”

Berwick总结道，重要的事情说三遍：领导力、领导力和领导力。增加文化支持、数字化投入、员工支持和开放文化全都依赖于领导人——包括医疗机构高管、临床医生、董事会、政府官员和可信任的领导者。

“除非领导人都能认真和科学地对待患者安全问题，否则我们不会看到全面的系统进步。”