我国分级诊疗秩序难形成的体制机制原因

分级诊疗未达制度改革初衷，与当前我国医疗卫生领域诸多体制机制问题相关。

实现合理的分级诊疗秩序，是新医改以来中央着重要解决的医改难题，形如国家卫生健康委主任马晓伟所强调的，“分级诊疗制度实现之日，乃是我国医疗体制改革成功之时”。为把以大型医疗机构为中心的错位“倒三角”医疗服务体系纠正为“正三角”，中央近年来不断出台多项分级诊疗相关政策。但就目前分级诊疗的改革效果来看，“倒三角”的医疗服务体系依然呈现固化趋势。

2015年，我国医疗卫生机构总诊疗人次为77亿人次，其中三级医院、二级医院、一级医院和基层医疗机构的诊疗人次占比分别为19.48%、15.19%、2.72%和56.36%；而到2018年，总诊疗人次增长到83.1亿人次，三级、二级、一级及基层医疗机构诊疗人次占比为20.82%、15.28%、2.65%和53.31%。

数据反映，现行医疗服务供给现状与分级诊疗的制度改革导向相背离。分级诊疗“徒有其形，而未得其实”，三级医院仍人满为患、门庭若市，基层医院门可罗雀、难以维持；存在“上转容易、下转难”现象；优势医疗资源向大医院集中，大医院门诊和住院服务发展失控，呈大规模化，甚至集团化发展之势，产生“改革虹吸”现象明显；基层医疗卫生机构常见病、慢性病诊疗功能日渐弱化，医疗设备闲置和浪费严重。

而分级诊疗未达制度改革初衷，笔者认为，这与当前我国医疗卫生领域的诸多体制机制问题有关，总结起来主要包括以下四个方面。

公立医院改革存在“两大一公”的体制性缺陷

我国合理的医疗服务体系建设和分级诊疗制度推进，与公立医院改革是相互联系和密不可分的两部分，共同构成了医疗服务供给体制的核心要件。“新医改”以来，虽然国家着力推动了县级公立医院、城市公立医院改革，但公立医院改革困境难以取得实质性突破，究其根本原因在于我国公立医院改革存在“两大一公”的体制性缺陷。“两大一公”的体制性缺陷是计划经济行政管制和社会治理不足的结果，具体表征为：一是我国医疗服务的供给模式以大型公立医院为中心，地方盲目扩大医院规模和追求床位数量增长，而且绝大多数县级公立医院把控不住区域内的大病，导致近年异地转诊就医人数增加明显；二是医疗保险保大病理念与大型公立医院的住院服务结算相关联，导致80%以上医保资金进入大医院，挤压了基层医疗机构的生存空间；三是把医疗卫生事业的公益性和医疗服务提供者的公益性相混淆，造成对公立医院公益性问题的认识偏差，公立医院不等于公益性医院，不论是公立医院还是私立医院，都只是医疗服务提供的载体而非主体，姓“公”不等于提供了公益性医疗服务，也并非只有公立医院才能提供公益性基本医疗服务。

这种体制性缺陷导致我国医疗资源供给产生“倒三角”型错位结构，80%的医疗卫生资源集中在城市，其中80%又集中在大中型公立医院。但从需求来看，绝大部分的医疗卫生服务需求集中在农村和基层，是“正三角”需求结构。

医疗供给的倒三角和医疗需求的正三角在现实层面的表现是全科医生、专科医生和医学专家诊疗行为的倒置，一定程度上固化了居民前往大医院就诊的行为惯性，加剧了患者的看病可及性和医疗负担问题。而且这种以大型公立医院为中心的医疗服务供给模式，导致了改革的“虹吸效应”，不同等级医疗机构之间不是分工协作关系，而是利益竞争关系，强化了其“圈资源”和垄断能力，2013年以来，基层医疗机构诊疗量在逐年下降可看作是有力佐证。

“守门人”性质的基层首诊制度须强化

实现分级诊疗的基础在于如何坚固基层首诊，也即“守门人”制度。基层首诊能够规范就医秩序，促进不同医疗机构间的分工协作，引导医疗资源的合理配置与利用。国外实践表明，越是医疗服务体系发达的国家越不能随意就医，凡是严格执行“守门人”制度的国家，基本上都形成了分工明确的就诊网络，其基层诊所、社区医院等初级卫生保健场所的医疗服务利用效率高，医疗机构间的分级诊疗秩序良好。

国家一直在强调“强基层”、实施家庭医生签约制度及目前推进的紧密型医共体建设，但效果不佳的原因在于“守门人”制度缺乏足够优质的“守门员”。“新医改”至今，中央和地方财政投入几万亿元对基层医疗机构进行基础设施建设和医疗设备配置，但大量的全科医生或家庭医生缺口限制了首诊制度的落实。按国际上每名全科医生服务5000名居民的低限标准，截至目前，我国合格的全科医生缺口仍达40万名（《中国医院院长》，2019）。而且当前对基层医师“能上不能下”的人事管理体制、过低的薪酬分配制度，也不利于基层医师队伍的稳定和发展。此外，强化基层首诊制，还需要国家开展同质性医学教育改革，推进“收支两条线”的财务管理和基本药物目录等制度改革。

没有建立合理的异地就医机制

异地转诊就医是一项便民政策，满足患者的优质医疗资源需求，解决分级诊疗的“最后一公里”问题。但当前的异地就医缺乏合理的转诊机制引导，表现为无序就医的“乱象”，导致其流动方向呈现单一地向北京、上海、广州、成都、南京、武汉、杭州等城市聚集，其流动数量呈现数倍增长态势。

2018年全国跨省异地就医住院费用直接结算132万人次，是2017年的6.3倍（国家医保局，2019）。无序异地就医不仅造成了报销地医保基金的支付压力、弱化了当地医疗机构的诊疗能力，还增加了患者的看病负担。因此，从异地就医的人群界定、转诊备案、报销比例、付费方式、监督管理等方面进行合理的机制建设迫在眉睫。

分级诊疗需要建立科学的分级付费机制

在基层就诊方面，我国大多数地区，通过不同级别医疗机构医保差异化支付政策，逐步拉开了基层医疗卫生机构和大医院的起付线和支付比例差距，以助推分级诊疗。但是这种差异化的付费政策效果并不明显，没有分级付费就不能实现分级诊疗，如何激励大医院释放首诊和慢病、如何夯实基层医疗机构服务能力，需要建立科学的分级付费机制。

分级付费不仅要对当前的医疗服务类型分类，针对健康管理-慢病管理-门诊服务-住院医疗-康复治疗-长期护理-安宁疗护等不同属性的医护服务，建立多元复合式支付模式，还要对功能定位不同的医疗机构进行激励偿付，综合和专科医院建立基于总额预算管理下的DRG-PPS付费机制，把控住院的大病诊疗质量，而基层医疗机构建立基于健康促进、慢病管理等绩效付费机制，提升常见病治疗和健康管理效果。

另外，建立促进分级诊疗的分级付费机制，也需要落实财政对医疗机构的合理补偿责任；建立健康档案、慢病管理、门诊治疗和住院治疗一体化的个人健康信息和诊疗信息系统；针对家庭医生、门诊医师、住院医师和临床专家，建立基层医疗机构非临床绩效评估、医院临床疗效评估机制；逐步建立“同城同病同质同价”的医疗服务定价机制等配套机制。

综上而言，这些体制机制层面存在的现实问题阻碍了“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的合理分级诊疗秩序形成。因此，再构我国分级诊疗服务体系，着重推进公立医院改革、强化基层首诊制、规范异地就医、实施分级付费，势在必行。