让医生变得更好

时间：2024-05-11

依靠个人“抗性”永远不够，医疗卫生系统必须有所改变。

如今苦恼的医生比以往任何时候都多1，无论年龄、专业、性别、种族、资历如何，抑或是隶属于公立还是私立的卫生系统，都是如此。应当由临床医生个人还是他们所在的卫生系统着手解决这个问题？这值得我们思考。

受精神疾病、情绪疲惫和焦虑影响的医疗卫生专业人员的比例正在增加2-3。世界各地的原因基本相同，包括：与患者接触时间短、丧失连续性、值班室等便利设施的撤销、传统的同辈帮助和上级支持因轮班制而弱化、公众对医学的期待过高而不切实际、医疗卫生服务的产业化将医疗转变为生产线、管理负担日益增加，以及对以更少资源消耗提供更多医疗卫生服务的期待。

责备文化

医生们在越来越多的诉讼和责备中工作，承担着全部责任却失去了权威和自主。如果无法提供患者应得的高质量医疗服务，他们就会苦恼4，可能认为必须始终保证自己无可指责。有评论者指出，医生常常为了维持良好职业人格而苦苦挣扎。为了维持良好的职业人格，他们需要做到很多，包括具备自我牺牲精神和否认自己存在弱点5。

为向患者提供最安全和最优质的照护，保持临床医生的身心健康至关重要。

许多医生觉得自己被医疗卫生专业人员的角色给“定义”了。这种“医疗自我”的诞生，被认为是来自医疗培训期间职业身份和个人身份的融合6。“医疗自我”可以用于掩盖痛苦并保护医生免受内疚、恐惧和绝望的困扰。然而，如果“医疗自我”的职业侧面占主导地位，医生可能会忽视其健康和福祉所必需的个人角色，包括他们生病时作为患者的角色。

因此，“医疗自我”必须得到平衡，手段包括健康的工作环境、为医生提供的支持和业余爱好。然而，旨在提高临床医生福祉的举措大多效果有限，因为它们侧重于对医生个体的支持而忽视了更广泛的环境。对医生个人的支持如正念训练、压力管理和小组讨论可以缓解医生的职业倦怠，但是对有精神健康问题的临床医生影响不明显7-8。过去大都采用抗性训练（resilience training）来帮助医生抵抗卫生系统带来的压力因素，而最近，这种方法遭到了临床医生的质疑甚至拒绝9-10。

要培养临床团队，使医生产生归属感，并同时做好“基于循证医学的临床实践”和“医生自主权”之间的平衡（有时二者相互冲突），重构工作模式、缩短值班时间十分重要，但医疗卫生机构可以改善之处远不止于此3，7，11。

只有涵盖整个卫生系统的方法能使临床医生、患者和公众之间就医学及从业者的局限性进行坦率的讨论。例如苏格兰有一个“现实医学”（Realistic Medicine）的概念，旨在配合宏大的国家改进计划，在全社会的层面满足公众期望12；“改变医学面目”（Changing Face of Medicine）项目，鼓励医生思考其传统角色的变化，并考虑如何重新设计自己的角色和任务以保证患者的最大利益13。但另一方面，诸多事实，特别是Bawa-Garba案例[1]使我们必须改变由来已久的责备文化，这种文化使医生恐惧，迫使其自卫14。

最后，我们需要在医务人员和患者之间达成一种新的共识，允许医生作为有缺陷的人而存在，并且能够说“我已经尽力了”。我们需要恢复基于团队的医疗培训，而不是继续相信轮班制度和毫无感情的电子档案中增添的个人反思可以替代共同学习的同志情谊。因此必须为Schwartz查房[2]和巴林特小组（Balint Group）[3]等基于团队的反思活动创造空间。我们应该恢复专门用于开会、思考和交流的场所，但最重要的是整理医生的职业生活，给他们时间和空间来享受工作。

The BMJ是医生福祉的捍卫者。适逢10月4日和5日召开的第十届医师健康计划——受伤的医者年会，我们组编了过去几年The BMJ发表的相关文章的电子版合集（www.bmj.com/wellbeing），包括最近发表的几篇关于员工参与的重要性15、如何应对霸凌同事16，以及改善夜班睡眠17的文章。我们还在考虑如何改革医疗系统18，将从业者把医疗工作看成“生产线”上的工作这种思维转变为“与患者合作产出服务”的态度19。