病案首页质量提升法则：理源头、造闭环

从连云港市第一人民医院实践发现，提高病案首页数据质量，需要临床、信息、护理、财务、门诊等病案首页信息生成及使用过程中所有相关科室工作人员共同参与。

当下，国家版的全国三级公立医院绩效考核落地，且在逐步完善中；DRGs（疾病诊断分组）在多地已陆续“登场”，或者蓄势已久、即将登场。而病案首页数据，既是DRGs的重要数据来源，也是全国三级公立医院绩效考核的重要参考依据。

大势之下，各地医院不约而同地把“提高病案首页数据质量”，作为医院管理中势在必行的关键点。

早在2016年底，原江苏省卫生计生委便启动了医疗服务监管信息网络直报工作，自动对接病案首页数据，并将病案首页数据作为各级临床重点专科评审、医院等级评审等的重要依据。

而连云港市第一人民医院，作为徐淮东部地区规模最大的三级甲等综合医院，近年来完善了病案首页书写、数据质量监管、上报、应用、问题反馈整改的闭环管理。

据医院统计，该院病案首页填报完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上，其他诊断填写完整正确率也由89%稳步提高到99%以上。

基线调查理清问题源头

找到导致问题的原因所在，是解决问题的首要环节。连云港市第一人民医院为此所做的第一件事，便是梳理导致病案首页质量存在问题的诱发因素。

自2016年8月起，医院就开始对照原国家卫生计生委下发的《住院病案首页数据质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）的要求，进行前期基线调查。

调查发现，十个指标中的病案首页填报完整率与其他诊断填写完整正确率偏低，病案首页填报完整率仅为33.33%，其他诊断填写完整正确率为89%。分析发现，影响病案首页填报质量的因素，主要体现在以下几方面。

其一，医务人员认识不足。如，医务人员对基本信息填写的重视程度不够，对病案首页必填项目不够了解，在患者住院过程中没有详细询问患者相关信息，且填写时不认真等，导致基本信息不准确。再如，临床医师对病案首页填写规范不熟悉，没有按照主要诊断、手术选择原则填写相应诊断和手术信息；对病案首页填写完整性的要求认识不到位，诊疗信息中麻醉方式和切口愈合等级等存在漏缺项。

其二，信息化不完善。主要表现在，首页数据通过多系统采集录入，相同的信息内容无法接口一致；相关部门对信息化的需求，信息处未能及时实现；首页数据的录入未做完善的空项和逻辑拦截，智能监控有缺陷。

其三，监管不到位。编码员对首页质控不够精细；编码员专业水平参差不齐导致首页疾病、手术或操作编码错误；质控病案首页发现的问题没有很好地反馈到临床医师、落实其责任，无法引起重视，等等。

连云港市第一人民医院

五大举措形成管理闭环

基线调查、分析后，连云港市第一人民医院意识到，建立科学、健全的病案首页质量管理体系，提高病案首页数据质量已成为医院必须面临的重要课题。

针对上述问题，近年来，医院全方位、多角度、不断地探索改进提高病案首页质量的有效措施。

第一，完善病案首页管理制度，加强院科两级监管。医院病案管理委员会制定了《病案首页管理制度》《病案首页数据填写质量督查与考核方案》，明确病案统计室、临床科室、门诊部、信息处、财务处等与病案首页数据相关部门的工作职责，并将首页数据质量纳入科主任综合目标月考核；科级层面将病案首页质量与科室绩效二次分配挂钩，做到奖优罚劣，凸显出病案首页数据质控在绩效考核工作中的重要作用。

第二，加强医院信息化建设。医院增加首页部分项目自动提取功能，如首页中的费用等信息能通过系统自动提取；对病案首页必填项目进行非空校验，如质控护士等项目不能为空，否则不能保存提交；加强病案首页项目关联度质控，设置校验规则，不符合规则的进行标注并提示错误，如年龄≤28天的新生儿要求输入新生儿出生体重等；复核住院病案首页费用归类，确保病案首页每笔费用类别清晰准确，费用分类明确后设置与费用相关关联规则，如有手术费用但首页无“手术操作名称”；按国家标准和规范更新字典库，如疾病分类与代码、行政区划编码库等，有效防止医生录入的随意性。

第三，开展线上线下多样化培训。对全体医护人员定期进行首页规范、准确填写培训，采取多种途径的线上线下继续教育；对新入职、规培医生、进修实习学员进行病案知识岗前培训，从源头上提高病案首页书写质量；通过不定期抽查考核，发现问题并及时进行专题专项培训以督促学习，不断提高医护人员对首页重要性的认识，保证病案首页质量；加强编码员专业知识培训，定期进行业务学习，疑难问题讨论，让编码员掌握相关的专科疾病手术术式，保持对不规范疾病诊断手术的警惕性；提升编码员从数据分析利用角度审核病案首页数据质量问题的能力。

第四，落实首页质量督查考核。医院病案室从2016年8月起每月进行病案首页质量专项质控，按照《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》，从缺项、误填、填写规范逻辑错误和质量评分等方面进行检查、分类统计描述；医院病案管理小组定期召开首页质量问题抽查反馈会，提出此阶段问题，讨论解决方案，督查落实，持续改进；不定期对全院住院首页质量抽查考核，将首页质量情况纳入科主任月度、年度考核。

图1 病案首页填报完整率及主要诊断填写完整正确率趋势

第五，建立快速有效的沟通反馈机制。医院建立了医务—信息—第三方公司协调工作机制，加快相关问题整改，提升工作效率。病案统计室在日常病案审核的过程中统计存在的问题并提出修改意见及时反馈到各科室；强化部门与部门、岗位与岗位之间的沟通协调；运用品管圈、PDCA等管理工具进行多部门参与首页质量持续改进。

从五大举措的实施，不难看出，病案首页质量控制是一项长期性工作，需要临床、信息、护理、财务、门诊等病案首页信息生成及使用过程中所有相关科室工作人员共同参与。

可喜的是，根据《住院病案首页数据质量管理与控制指标》（2016年版）进行的自评结果显示，连云港市第一人民医院病案首页质量有了持续提高，其中重点关注的病案首页填报完整率由2016年的33.33%逐步上升到94.5%以上，其他诊断填写完整正确率也由89%稳步提高到99%以上（图1）。

实践出真知。根据连云港市第一人民医院探索，不难发现，坚持病案首页数据质量控制的闭环管理，在良好制度的基础上，不断强化培训与专项督查考核以提高医护人员业务素质，通过信息化建设、管理工具的应用，最大限度地杜绝病历首页存在的问题，保障首页信息完整性、真实性、准确性，才能真正形成临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”的有利局面。