过度诊断：什么是，什么不是

翻译/柳芳超 刘珏 校对/刘民

在莎士比亚著作《皆大欢喜》中，罗莎琳德在要嫁给奥兰多时提出“那么，好的东西会嫌太多吗”？这个问题仅仅是一种反问——她认为不能对好东西过度享用。然而，尽管俗套，一个人有时候就是会过度享用。在医疗保健领域更是如此，目前已被称为“过度医疗”1。尽管它容易和“过度用药”相混淆，更好的说法应该是“过度医疗保健”。它的内容包括对无症状个体的过度筛查、对有症状患者的过度检查、对生物标志物过度依赖、过多的疑似病例、过度诊断，这些都常会导致过度治疗，有时会导致那些昂贵的但疗效欠佳的药物迅速被批准上市，还会导致过多的不良反应，以及过多的不恰当监测。而且过度医疗背后往往意味着微效的医疗。

“过度诊断”这个旧词一直用来指代一组有严格定义的术语。尽管这个词可以最早追溯到1955年2，但至今仍然很难有一个满意的定义。

大体而言，过度诊断是指通过识别永远不会造成伤害的问题或者通过扩大疾病的定义，对日常的生活体验进行医疗，从而把人不必要地视为患者。

过度诊断常由两个原因引起：过度检查与过度定义疾病。尽管过度诊断的形式千变万化，但其引起的后果是一样的，最终都会导致更多的危害而非收益。对于过度诊断定义的困惑会阻碍我们寻找解决办法，在此，我们旨在界定出究竟什么行为属于过度诊断，什么行为不属于过度诊断。

什么是过度诊断

过度检查（Overdetection）指的是检查出那些永远不会造成伤害的异常。这些异常有的不会进展，有的在人的生命周期内不会引起症状或危害，有的也可能自愈3。高分辨率诊断技术的过度使用会增加过度检查的风险，比如，高分辨率的CT血管造影可以用于鉴别小的亚段肺动脉栓子，但后者其实无需治疗4。

先进的自我检测技术的涌现、更容易获得的检测、有时有商业的驱动等，都会加剧过度检查的发生。你进行的检查越多，就越有可能被检查出“疾病”5-6。尤其是在几乎没有证据表明早期检查能够提高患者结局的情况下，过度检查就显得更加不合理。以韩国的甲状腺癌为例。从1999至2008年，韩国甲状腺癌的发病率提高了6.4倍7，但是其中95%的患者肿瘤都很小（小于20mm），而且这些病患主要都是通过筛查被检查出来的7。而在同一时期，甲状腺癌的病死率却依旧稳定7。运用高级的成像技术也会造成过度检查，常常发现偶发瘤——主要是指与常规检查目的无关的意外发现的异常，比如本是针对肺结节的胸部CT随访检查，却可能会发现小的肾上腺腺瘤。无论是由于什么原因引起的，过度检查都是一个问题，因为我们无法预知哪种异常可能会发生进展。流行病学证据表明，尽管早期的癌症或较小腹部主动脉瘤大量增加，而进展期患者或死亡患者却并未出现相应减少，这可以作为由于过度检查所造成的过度诊断的信号8-9。

过宽的疾病定义（Overdefnition）常通过两种方式表现：一种是尽管并没有证据表明改善该危险因素能够让患者生活质量提高，却降低了危险因素的诊断门槛；另一种是扩大了疾病的定义，把更多症状不清或只有轻微症状的人群判定为患者。降低门槛的例子包括改变高血压的诊断标准，从收缩压高于150 mmHg降低到高于130mmHg。把具有危险因素判定为患病，或将以危险因素作为诊断标准的疾病门槛降低，都会大幅增加很多疾病的患病率，如糖尿病前期患者的大量出现就是一个例子10。根据新定义进行判断，这些“新”患者与按照旧定义诊断的患者相比，风险更低。由于过度检查所致的过度诊断引起的不良后果，包括给患者标签化和提供低效治疗，这种治疗只能让患者获得微小收益，但却会造成严重的生理、心理、社会和经济上的不良后果。

夸大宣传（Overselling）是推广过宽的疾病定义的潜在手段。夸大宣传表现在把所谓的疾病描述成一种让大部分人难受却又时时发生的经历。比如，大部分人都经历过睡眠障碍、情绪低落、难以集中注意力。过分宣传就是要模糊异常与正常的界限，所以具有轻微症状的人会被诊断出疾病，轻微的症状也会被发现。对于少部分人来说，这些症状是严重的，或是让人难以忍受。但是对于大多数人，这些症状轻微且短暂。然而，前者可能通过诊断与治疗而获益（本例中是指失眠、抑郁、注意缺陷多动障碍），但后者显然不会。兜售疾病（Disease mongering），作为一个俗语，是指扩大不准确的疾病范围来多卖药品的行为（注意：诊断可能能够帮助那些有严重症状的人）。兜售疾病一直是在市场营销中占有主导地位的核心策略，他们常常宣传诸如老年性低睾酮、不宁腿综合征、暴饮暴食、成人注意缺陷多动障碍、慢性干眼病、睫毛过短等概念。

过度诊断与过度检查也非同一概念。过度检查（有时也称为过度检测、检查滥用）可能会提高过度诊断的风险，同时风险会与过度检查的程度成比例增加。例如，医疗活动中前列腺特异性抗原（PSA）的检测次数与前列腺癌的发病率相关11，全科医生负责的诊断为癌症的男性患者数与PSA的检测次数有关。不管PSA检测数量多少，不同诊所的前列腺癌病死率相似，这表明开具PSA检测的全科医生也常常会对男性患者的前列腺癌过度诊断12。

过度诊断不是误诊，但是有时候其与误诊的界限模糊。明确的误诊就是诊断错误。比如，一个男孩无法在课堂上集中精力并伴有捣乱行为，然而结果证明，这是一例阅读困难的病例，而非注意缺陷多动障碍。更加典型的例子常发生在癌症患者当中，那些过度诊断为癌症患者可能被误诊为进展期的癌症而接受治疗。因为肿瘤病理判断在诊断的时候只是一个简单判断，不足以完美地鉴别出过度诊断的癌症（比如，一个Gleason分级的前列腺癌会进展，另一个同样级别的肿瘤可能就不会）。如果新的生物标志物、基因或者抗体可以帮助肿瘤病理学作出完美的判断，那么对于不会进展的癌症诊断可能就是一种误诊，而非过度诊断。

什么不是过度诊断

过度诊断不是假阳性结果。假阳性是指经进一步检查不是疾病的异常。在过度诊断中，病理异常满足公认的病理学标准，但是被诊断的疾病不一定会引起症状或死亡。有少数报道，女性乳房X线显示有病变并行乳房切除，但最后在切除组织中并未发现癌组织的（例如，检测结果是假阳性）。这些妇女并不属于过度诊断，而是过度治疗。

无论是非必须的治疗还是过激的治疗，过度诊断与过度治疗都是不同的。过度诊断通常会引起过度治疗，但并非次次如此。过度治疗常发生在有科学证据表明对确诊的病例使用此疗法不能够使患者获益的时候。比如，儿童中耳和成人支气管的感染常常能够被正确地诊断，但是却用无效的抗生素治疗。由于造成过度治疗的原因与解决方案的不同，因此区分过度治疗是由于缺乏证据引起的还是由过度诊断引起的，是非常重要的。

结论

现代医疗保健中过度诊断是危害最大、耗费资源最多的问题之一。尽管过度诊断与过度治疗的概念不同，但过度诊断通常会引起一连串的过度治疗。为了预防和最大限度地减少过度诊断，我们需要更多有关疾病自然史方面的研究，需要对早期、微小或可疑的异常进行长期观察研究，需要诊断语言的研究，需要对过度诊断的已知驱动因素的干预性研究，也需要如何让患者参与诊断策略制定方面的研究。并且我们要确保新的疾病定义是基于证据制定的13，而非由经济利益所驱使14。

明确什么是过度诊断和什么不是过度诊断至关重要，所以应将更多的注意力与资源向预防过度诊断倾斜。