TCC构建质控新体系

培训、控制、审核构成了质控管理闭环，也构建了湖南省人民医院的质控新体系——TCC。

近年来，随着公立医院改革不断深入，药品零差价、耗材零加成、医保总额预付等政策使医院各项管理发生了较大改变。湖南省人民医院作为目前湖南省内规模最大的医院，自2016年与原湖南省马王堆医院合并至今，已经逐步形成一院四区的宏大规模，摊子大了自然管理难度更大，如何管好这样一家省政府直属的三甲综合医院呢？

湖南省人民医院院长祝益民认为，一个患者投诉就会导致他（她）周边24个人对医院不满；一个患者告状，至少会让医院的发展减慢三个月。所以，高品质的医院质量管理是医院品牌和影响力的主要因素，建立医院科学的质量管理体系势在必行。

然而，受客观条件限制，湖南省人民医院既不适合做ISO评价，也不适合做JCI认证。在此情况下，祝益民结合医院实际情况，打造了TCC全面质量管理体系。该体系运行两年多来，通过内部培训、内部控制、内部审核的体系建设，达到了让患者、社会、政府、合作伙伴、员工五方满意的效果，并通过多院区同质化管理，使医院综合实力快速增强。

三方形成质控闭环

TCC质控体系的前身，是湖南省人民医院在2013年开始推行精细化管理后，探索性实施的质控强化体系。经过两年多的运行，祝益民发现培训、控制与审核不仅是整个质量管理的关键，同时也可以形成管理闭环。在此基础上，祝益民提出了内部培训、内部控制、内部审核的全面质量管理体系建设。

为此，医院专门成立了精细化管理办公室，职能只有一个，即“管理管理者”。随后，医院又成立了全面质量管理委员会，挂靠于精细化管理办公室，院务会为最高决策机构，任务是将各种评审评价指标综合考虑，开发设计整个TCC体系。

祝益民告诉记者，TCC体系借鉴了ISO、JCI、TQM及国内医院等级评审方法。其中“T”是指培训（internal training），第一个“C”是指控制（internal controls），第二个“C”是指审核（internal check）。TCC体系以内部培训为基础，内部控制为核心，内部审核为目标，强化内部内涵建设。TCC着重四个落实：组织落实、活动和资源的落实、支持程序的落实、目标的落实。通过建立、实施和运用TCC体系，来实现医院的发展目标，满足患者的需求和期望。

其中，内部培训是基础，湖南省人民医院在申请国家胸痛中心的过程中，首先是相关院领导接受了由急诊科主任和心内科主任的培训，再由院领导带头对全院员工进行培训，直到知识、技能、态度等各个方面都能达到目标。随后，医院建立了员工分层、分级、分类的内部培训体系，制定《湖南省人民医院内部培训制度》，并贯彻执行，在全院形成了“培训是给员工最好的福利”的培训文化。

内部控制是核心。即目标实现、体系运行过程中的方法、措施和手段，具体呈现为内部规章制度和文件。在内部控制中要把握四大原则：全面性原则、重要性原则、协作性原则、适用性原则，在适应性原则中包含成本效益原则。例如，为达到建立全省最好人文医院的目标，提出了《湖南省人民医院人文医院建设实施方案》，并通过职代会在全院贯彻执行，在人文环境、人文服务、人文素养、人文医疗、人文护理、人文管理六大方面都有具体的流程和实施办法。

图1 湖南省人民医院近三年来患者满意度调查 （单位：%）

内部审核是目标。根据上级行政机关提出的年度工作重点，每年定期对正在实施的管理体系重新进行修订，并制定《湖南省人民医院全面质量管理内部审核制度》下发。审核管理体系在实施过程当中，制定的文件和制度是否能够满足组织持续发展的要求。

2018年上半年，根据“提素养、讲人文、树品牌”的年度发展目标，以《湖南省人民医院人文医院建设实施方案》《湖南省人民医院人文素养十大准则》等文件为依据，运用系统追踪法，对全院各个部门进行了一次内部审核，发现体系性问题7项，实施性问题18项，效果性问题10项。院领导对此分别提出整改意见，并以强力推行5S管理为手段实行持续性改进。

四步完善质控体系

TCC体系运行至今，湖南省人民医院员工执行力大幅提高，患者满意度持续提升，社会影响力快速扩大（图1）。祝益民表示，质量控制是一个不断完善的过程，质控体系建设也是如此。TCC体系建设分为以下四个阶段。

第一阶段是质控体系的策划设计。体系的建立既要有理论做支撑，也要方便落到实践中。TCC虽然以国内外诸多医院评审体系为理论支撑，但更多地结合了湖南省人民医院的实际情况，在实践过程中不断总结经验并逐步完善。

第二阶段是质控体系的文件制定。医院本着“成熟一个、发展一个”的原则，从医疗、护理、行政、后勤四个方面逐步健全体系文件，包括院级文件、部门制度等。每一个文件均涵盖目的和意义、方法和措施、评价标准、奖惩措施四个方面。

第三阶段是质控体系的实施运行。根据文件和制度，开展医疗业务查房和服务行政查房。医疗业务查房以医疗核心制度落实为重点；服务行政查房以5S管理等人文医院建设要求为重点。在查房的过程中发现问题、解决问题，确保质控体系的正常运行。

湖南省人民医院院长祝益民阐述“TCC医院全面质量管理”理论。

第四阶段是质控体系的审核评价。体系建设必须在效果评价上下功夫，关注结果和过程，即使是内部审核，也需要对各个步骤层层把关。医院从内审员的遴选和培训、内部查检表的制订、审核结果的评价分析等方面进行把控，发现问题后，利用QCC管理工具进行持续改进。

今年5月24日至26日，第五届精细化管理高峰论坛暨首届湖南省医院品管圈大赛在湖南省人民医院马王堆院区举行。来自省内外及台湾地区的医院管理专家围绕TCC体系进行了深入探讨，一致认为TCC体系目前已相对成熟，其成功经验值得向基层医院推广。

祝益民告诉记者，其实，该体系早已在湖南省人民医院医疗集团内部开始推广。到目前为止，共举办医院管理短期轮训班25期，38家市县级医院参与，培训院领导54人次，中层管理干部531人次，取得了良好的效果。2017年，集团内桃江县人民医院被湖南省卫生计生委批准为三级综合医院，并在当年“中国医院竞争力·全国县级医院排名”中位列第108位，“桃江模式”作为湖南医改的新名片，两次登上国务院网站首页；集团内澧县人民医院和祁东县人民医院合作半年多来，诊疗量分别提高15%以上，基本实现了“大病不出县”的国家分级诊疗目标。

祝益民表示，今后，湖南省人民医院将继续以TCC体系为指导，不断深化该体系的内涵，助力医院管理更加精细化，在提升医院运行效率的同时，成就医疗质量的品牌，增强医院在区域内的影响力，早日实现“三湘医疗航母”的愿景。