中国卫生政策制定应基于卫生研究

时间：2024-05-11

以《“健康中国2030”规划纲要》中个人卫生支出占比的目标设定为例，表明卫生研究在中国卫生政策制定中发挥着越来越重要的作用。

健康是人的基本权利，是国家发展和繁荣的重要基础。为更好满足人民群众的健康需要，党中央、国务院实施了多轮重大医疗卫生改革1。为保障人民群众人人享有基本医疗卫生服务，2009年中国启动了新一轮深化医药卫生体制改革，改革取得了重大成功，尤其是在全面医疗保险覆盖方面2。中国国民健康水平方面取得了不少的成绩，但也应认识到工业化、城镇化、老龄化，以及环境和人们生活方式的改变所带来的新挑战，重大和长期的健康相关问题仍有待解决3-6。在这样的背景下，《“健康中国2030”规划纲要》（以下简称《纲要》）应运而生。但是，在《纲要》制定过程中，面对上述多方面挑战以及宏观经济增速下行，为公共卫生政策制定提供科学依据十分必要。

《纲要》概述

2016年10月，中共中央和国务院发布《纲要》，这是卫生领域一项重要的国家中长期战略。《纲要》旨在推动健康的生活方式，改善医疗服务，优化健康产业，到2020年建设成可持续的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，到2030年，促进全民健康的制度体系更加完善，主要健康指标进入高收入国家行列7。《纲要》明确了“健康优先、改革创新、科学发展、公平公正”四项核心原则。为监督和评价相关战略目标，确定了到2020年、2030年需要实现的五大领域13项指标的目标。《纲要》框架见图1。

图1 《“健康中国2030”规划纲要》框架

《纲要》是一揽子国家健康行动计划，涉及医疗卫生领域的各重要方面，如婴儿和孕产妇健康、心理健康、健康老龄化、健康促进和教育、慢性病控制和管理、疾病预防、医疗卫生服务提供能力建设、健康环境的创建（水及空气质量改善），以及健康服务与保障。医疗卫生筹资保障机制对保障人群医疗服务利用至关重要，卫生总费用中个人卫生支出占比是衡量居民医疗经济负担和卫生筹资公平性的重要指标。《纲要》设定了卫生总费用中个人卫生支出占比的目标7。

卫生费用核算及卫生总费用中个人卫生支出占比

图2 2000—2016年卫生总费用筹资构成

政策制定者和各利益相关方越发认识到对卫生资源监测的重要性。卫生费用核算能够系统地描述卫生保健产品和服务消费有关的资金流8。在世界银行的支持下，20世纪80年代中国卫生费用核算工作开始启动，此后中国卫生费用核算方法和数据质量不断提升。

在中国，卫生总费用是指在医疗保健和服务方面的总花费9，这与国际标准一致。从筹资角度看，卫生总费用包括政府卫生支出、社会卫生支出（主要包括社会医疗保险缴费、商业医疗保险保费、非政府组织捐赠等）和个人卫生支出三部分。个人卫生支出是指由家庭承担的直接医疗花费8。个人卫生支出受个人或家庭的支付意愿和能力影响。当卫生筹资体系过度依赖个人卫生支出时，家庭容易发生灾难性卫生支出，甚至陷入贫困或者因负担不起医疗费用而放弃治疗。世界卫生组织的一项研究表明，卫生总费用中个人卫生支出占比每增加1%，家庭发生灾难性卫生支出风险提高2.2%。个人卫生支出占比降低到30%以下通常能比较有效地规避人群就医经济风险，同时也可以减少不同经济水平人群的医疗服务利用的差异10。

中国就医经济负担和个人卫生支出

20世纪80年代以来，中国卫生筹资政策的变化使得个人医疗费用负担快速上升，这主要有两个方面的原因11。首先是医疗保险覆盖水平的急剧下降，尤其是农村居民的保险覆盖水平。主要是由于随着农村集体经济的解体，动摇了合作医疗赖以生存的经济基础。其次是允许医疗机构通过服务收费补偿运行成本这一政策的实施，对机构产生了通过过度医疗和过度处方等获取收入的激励。按项目付费成为医疗保健筹资的主要模式12-13。这些卫生筹资政策的变化在卫生费用有关指标上有所反映。卫生总费用中个人卫生支出占比从1980年的21.2%飙升到2001年的60%9。在这期间，有关高额医疗费用所造成的医疗经济负担不断增长。2008年，家庭个人卫生支出占家庭消费性支出的平均水平为12.1%，约13%的家庭发生灾难性卫生支出14。世界卫生组织的研究显示，在筹资公平性方面，中国在191个成员国中位列188位15。对个人卫生支出的过度依赖加剧了中国卫生筹资的不公平。

为了缓解人民群众的就医经济负担，确保医疗服务的公平可及，中国政府实施了一系列的医疗卫生改革，并为实现医改目标付诸了巨大的努力和探索1。其中包括通过设定卫生总费用中个人卫生支出占比的目标，以减少人民群众的就医经济负担。例如，在《卫生事业发展“十二五”规划》中明确将个人卫生支出占比作为发展指标之一，并提出“到2015年个人卫生支出占卫生总费用的比重应降到30%以下”的目标16。在“十二五”期间，医疗保险覆盖水平不断扩大，政府卫生投入大幅增加，居民就医经济负担大幅下降。卫生总费用中个人卫生支出占比从2001年的60%下降到2016年的28.8%9(图2)。

但是，医疗费用负担仍然存在，因病致贫问题仍没有根除。虽然中国政府在扶贫上取得了令人满意的成就，例如，农村绝对贫困人口从2000年的4.62亿快速下降到2015年的5600万17。但是，2015年贫困人口中约44.1%是由于疾病造成的18。消除因病致贫成为政府实现全民健康覆盖和全面小康社会目标的优先领域之一。因此，健康中国的实现需要要求在《纲要》中明确今后时期卫生总费用中个人卫生支出占比的具体目标，以监督和评价对居民医疗经济风险的保护水平，并为未来的政策制定提供参考信息。

图3 2018—2030年卫生总费用筹资构成预测

卫生总费用中个人卫生支出占比预测和应用

设定合理的卫生费用中个人卫生支出占比目标需要精确预测卫生费用和筹资发展趋势，这是一项极具挑战性的工作，尤其是在社会经济转型的背景下，加之城镇化、老龄化以及从以传染性疾病为主到以慢性病为主的流行病学变化，都影响着未来卫生费用的变化。同时，制定个人卫生支出占比的目标值，也需要综合考虑国际卫生费用的发展趋势、未来中国公共财政和医疗保险的发展方向。

按照分析单位的聚合水平和卫生费用的范围，卫生费用预测模型可以分为3大类，即宏观模型、组分模型以及微观模拟模型19。组分模型按照卫生费用类别、人群类别等分类的结合预测卫生费用。组分模型通常用于预测长期费用趋势。

为了回答城镇化、老龄化、流行病学变化以及政策干预（例如分级诊疗）对未来卫生费用的影响，我们选择了基于组分预测模型。在模型中，所考虑的解释变量包括了未来的人口规模、年龄结构、城镇化、疾病患病情况、医疗服务利用水平、医疗服务利用的机构流向以及医疗服务价格等因素。在预测卫生费用的资金筹集时，综合考虑了中国以及国际卫生费用的增长趋势，以及未来可能实施的卫生筹资政策。在预测得到政府卫生支出和社会卫生支出后，用卫生总费用扣减政府卫生支出和社会卫生支出，计算得到个人卫生支出占比。研究结果见图320。

研究结果经过有关专家及原国家卫生和计划生育委员会、财政部等部门官员研讨论证后，呈交给原国家卫生和计划生育委员会，并最终写入《纲要》。具体看，《纲要》中指出到2020年卫生总费用中个人卫生支出占比应降到28%，到2030年降到25%7。应用现有监测指标（例如，卫生总费用中个人卫生支出占比），结合人群就医经济负担和卫生筹资公平数据以及健康结果数据，可用于评价、调整和改善政府卫生投入、医疗保障等相关政策。