纠纷防范有“路”可寻

文/陈妍

近日，据安徽商报报道，2017年6月，在安徽巢湖一家医院，一名精神分裂症患者接受院方一级护理期间，于凌晨3时10分左右试图挣脱捆绑身体的约束带未果，后由同病房其他病员为其解开了约束带，凌晨4时10分左右，该患者被发现自缢身亡。家属诉至法院，巢湖市法院对此案作出一审判决：医院承担70%的责任，赔偿家属38万元。

医院规定动作有瑕疵

从患方立场讲，患者因罹患精神疾病被送往医院精神科接受非自愿住院治疗，医患双方之间形成医疗服务合同关系，医院应当按照相关诊疗规范，为患者提供安全的医疗设施和医疗服务。医方实施一级护理，按规定应每小时巡视患者，观察患者病情变化。本案中，院方收取一级护理费用，却未按护理制度的规定严格履行一级护理的职责，在临床护理工作中存在一定的过错。

站在医方角度看，患者自杀，是对自己生命健康权的放弃，与医院诊疗护理工作中有无过错没有必然联系，但因患者患有精神疾病，在封闭式病房内接受非自愿住院治疗，医院除给予恰当治疗外，还应负有特殊注意义务。本案中，医院在每小时巡视患者的“规定动作”中存在一定的瑕疵。病态思维支配下的自伤、自杀具有突然性，很难防范，所以精神障碍患者群体的安全管理一直是不少医院管理的一大“心病”。

在精神障碍患者的意外伤害事件中，患者自杀是最严重的院内意外伤害事件。在精神科医院，尤其是采用封闭式管理的病房内，有自杀倾向的精神障碍患者很常见，严重者可能付诸行动。认识患者的自杀规律是进行针对性防范的前提条件。

据分析，导致患者产生自杀倾向甚至付诸行动的主要因素有四大类（图1）。

在自杀方式方面，最常见的自杀方式是自缢，综合各地精神病医院的报道，患者用来自缢的物品有衣服、被单、背包带、约束带、内衣带等。其次是割腕，欲行自杀的患者，会搜寻各种可利用的物品，如玻璃片、破碗片、瓷砖片等。另外还有咬舌、撞墙等，在开放管理的病房，还有跳楼自杀者。

在自杀时间方面，精神障碍患者自杀多发生在节假日、晚上交接班后两小时内、午夜、凌晨护士巡视病房的间歇期。这些时段上班人员较少或值班人员较疲倦，容易疏于防范。

精神障碍患者自杀有规律

因为疾病的因素，精神障碍患者常产生匪夷所思的举动，本案中的自杀便是最严重的后果。由于对精神卫生知识缺乏了解，加上失去亲人的痛苦，患者家属常会向医院讨要说法，导致医疗纠纷。此外，由于精神障碍患者在

干预防范要建好六大体系

经过长期的探索、分析、实践，我院认为：正确、全面地实施病情评估、风险评估，及时发现病情波动的征兆，有针对性地予以干预；同时，加强各个环节的管理，可以有效控制患者院内意外伤害事件的发生。

第一，做好评估。接收新入院患者，首先要做好评估，而且须和医生共同进行评估。评估的内容包括患者一般情况、病情程度、自伤自杀风险、家庭支持状况、跌倒坠床风险等，以利于有的放矢地实施护理。须注意的是，进行评估时应有医生参与，在20世纪和本世纪前10年，医护评估是脱节的，一旦患者出现安全不良事件，往往只追究护理人员的责任，不能从根本上起到防范安全风险的目的，只有医护共同评估，才能及早发现安全隐患，并提前进行有效干预。

第二，认真落实人文关怀。精神障碍患者内心是孤独的，非常需要社会或他人的尊重和关心。住院患者因家属不在身边，能够为其提供关爱和帮助的只有医护人员，因此，尝试把每一个病员都视为自己的亲人给予关心关怀，让患者感受到人间的温暖，避免走向极端。此外，精神科医院的医护人员需要克服一些长期存在的医学文化障碍，对精神障碍患者的诊疗行为不能仅停留在疾病层面，应当采用精益思想为患者提供优质的医疗服务，避免院内意外伤害事件的发生。

第三，实施个体化护理。精神障碍患者的症状表现有其相似之处，其心理活动亦有迹可循。根据患者对家人及亲属接触、言语的亲疏，可以判断哪一位亲友对其更有影响力。同理，根据患者对护理人员接触、言语的态度，可以基本确定哪一位护士更容易与患者沟通，充分利用这种“首因效应”，更全面地掌握患者的病情变化、心理动态（包括有无自杀倾向），以及时采取相应的干预措施，避免发生意外事件。

图1 引发精神障碍患者自杀的因素

第四，强化危险时段管理。危险时段是指交接班时间、中午、夜间及节假日，这些时段上班人员较少，病房巡视容易出现空当，患者自杀常选择此时段实施行为，因此务必高度警惕。交接班时，要安排专人巡视病房，特别是对高风险患者的关注，交班者要把高风险患者的情况交待清楚，接班人员一定要到病床前与患者见面，让患者知道你在关注他。节假日医护人员须紧密配合，护理人员在做治疗时仍应有人巡视病房，让高风险患者始终在医护人员视野之内，严防患者自伤自杀。

第五，开展康复活动。封闭式管理的精神科病房，患者的生活很枯燥，容易加重抑郁情绪，有自杀倾向的患者更容易走向极端。因此，精神科医院需要开展各种适合患者的康复活动，如手工编织、养花、开心厨房、病员超市等，丰富患者的住院生活，激发患者正面情绪，不但有利于患者治疗，还能锻炼患者的日常生活能力，为其重返社会打下良好基础。

第六，加强抗精神病药物监测。抗精神病药物多数都会引发不同程度的不良反应，有的会引起躯体不适，有的会引起脏器功能损害，有的会引起内分泌改变，还有的会加重抑郁情绪。个别患者因不能忍受药物不良反应所带来的痛苦，可能会产生自伤自杀的念头，因此要加强服药时的监测，尤其是药物加量阶段，发现异常及时向医生报告，经医生检查后，确定是否减量或调整药物，确保医疗安全。