共享预约就诊

由于人口老龄化和病例复杂程度的增加，人们对医疗保健的需求不断提高。全球的医疗保健系统正面临着前所未有并逐步增长的亏损，随之而来的可能是削减必要的医疗服务。因此，急需找到一种既能够为患者提供安全有效的医疗照护，又可以降低医疗费用的新模式。共享预约就诊（SMA）就是这样一种创新模式。

共享预约就诊

Noffsinger最先提出了共享预约就诊的概念1，其设想一种临床情境——患者们作为一个小组接受一位或多位医疗专家提供的医疗照护，包括患者教育、咨询、体格检查和临床支持。参与共享预约就诊的患者通常可以共享关键的特征，比如医疗情况。

关于共享的内容，与传统的患者教育小组相比，共享预约就诊的特殊之处在于加入了临床干预措施，比如病史采集、检查、临床管理。在90分钟的就医时间里，多达12个患者共同分享经验，以小组的形式与专家互动交流，接受一对一的医疗照护。这种模式的不同在于以小组的形式进行临床指导，患者能够听其他患者的咨询并可以提供帮助，在小组形式的同时也可以进行个人的一对一就诊。通过这种方式，共享预约就诊结合了两种有效模式，即小组同伴互助支持和一对一临床医疗照护，结果是大幅减少了就诊时间。

如何以及在哪里开展共享预约工作？

Kirsh等提出了共享预约产生有利影响的几种机制2。小组的形式可以通过学习他人经验促进自我管理；还可以促进患者和医生之间的平等关系，增加患者对医生的信任，同时让医生了解患者的需求和如何最好地支持他们。患者和医生在就诊过程中都获得了更多的时间。有趣的是，这些机制与集体心理学中的“疗效因素”理论接近，这也有利于共享预约就诊的发展3。

对于共享预约有效性的研究，在方法学上并不是没有困难，但是使用这种方法的研究机构在不断增加，最有利的临床证据就是糖尿病，应用共享预约使糖尿病患者在糖化血红蛋白和血压上得到了明显改善4。在一些初级和二级医疗保健中，很多研究已经将共享预约应用到许多其他条件及环境中3-8。一些技术包括视频会议等，也已经用于农村地区或者行动困难的共享预约患者9。

研究人员已经考虑到共享预约患者的一系列相关结局，他们认为共享预约可以促进有效信息的提供，改进患者关于病情和疾病管理的知识3-5，同时可以产生更有效的自我照护10。参与共享预约患者报告的疾病症状较少10，对获得的医疗保健更加满意3-11；参与共享预约患者对医疗照护质量和生活质量评价也更高10。

共享预约的实践

在Noffsinger的原始提案中，医疗保健系统改进的结局是核心，之后的研究已经证明，共享预约的能力可以改进医疗保健的获得性3，同时减少了常规和急诊医疗的使用3-4。但是，影响整体医疗保健费用的证据是矛盾的4。引入共享预约导致的医疗成本，在不同的研究中有升有降，普遍认为是因为成本较高5，至少在初始一段时间，有研发和设施的成本。

多数文献都关注共享预约的优点，但这种新的咨询模式显然存在一些问题。其中最主要的可能是保密性的问题：患者在同一个小组中分享医疗信息的舒适程度是不同的，医生担心保密性被破坏，因此需要开发信息共享管理的技术方法。

此外，已经建立的医生—患者就诊模式根深蒂固：医生和患者可能都不愿意参与共享预约就诊服务，正如共享预约不适用于所有条件和环境，也不是对每个人都适用。不过，很显然共享预约可以成功实现，在基本医疗保健中，已经做了很多努力以支持共享预约的培训和实行12。

尽管研究总量还很少，研究与实际环境的差异也降低了证据的强度，但是共享预约的研究证据越来越多，同伴互动和传统个性化管理的同时发展，有可能提高患者及医疗保健专家的价值。未来需要进一步的研究，确定最有效的共享预约模式。

见b m j.c o m或b m j.y i i g l e.c o m;B M J