质变医疗之论道现代医院管理

在“质变医疗：2017中国医院管理者沙龙”上，《意见》起草者首次详解，现代医院管理如何区别于现代企业管理？

《“健康中国2030”规划纲要》既出，我国医疗卫生行业内涵变革势不可逆。质变在即，与中国医疗和卫生服务体系一系列深刻变化进程相辅相成，“建立现代医院管理制度”作为深化公立医院改革的“枢纽”工程正式迎来施工、落地阶段，业界寄予热切关注。

新医改实施多年，公立医院的运营由医院导向转向患者导向，由关注收入转为重视成本已为业界所感同身受；而随着2017年夏天最为热门的政策文件——《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《意见》）由国务院办公厅发布，医院运营进一步由人治管理转为制度管理将更有清晰路径可依。

2017年9月1日，“质变医疗：2017中国医院领导者沙龙”首场在北京正式拉开帷幕，来自国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、清华大学、北京市卫生计生委和中日医院的官员、学者和领导汇聚一堂，热议现代医院管理制度建设的过去与未来、重点与要点、疑难与原则。

卫生计生委官员：《意见》出台的背后

“‘现代医院管理制度’绝对是中国原创概念，政策设计中我们也深感难度之大。”论坛上，国家卫生计生委体改司公立医院改革处处长甘戈介绍，《意见》起草从两年多以前就开始了，“查阅了大量文献，做了大量的调研、专家座谈，文件初稿递交之前易稿近30次。”

比如在调研过程中，就有地方反映：公立医院要进一个医生，首先要参加政府部门举办的行政能力考核，然后才能参加医院的业务能力考试。“一名医生只有参加过申论以后才有资格进入这个医院。要解决这个问题，就是要做到‘政事分开，管办分开’。”甘戈表示，建立现代医院管理制度核心要解决的问题是政府、部门、医院职责不清的问题，尤其是存在举办和监管缺位。

“处理好政府与市场的关系，推动医院管理模式和运行方式的转变。” 这也是***总书记多次讲话中有关医院体制改革现代医院管理制度的表述。

甘戈具体解释“政事分开”：“政”是政府作为出资人的举办监督职责；“事”是公立医院作为事业单位法人的自主运营管理权限。作为政府的权力是举办、发展、收益、重大事项决策权限；而医院是人事考核，等等。“管办分开”的内涵：“管”指的是有关部门按照职能进行事中事后监管；“办”则强调政府举办公立医院的职能。

甘戈继而表示，当前政策中的现代医院管理制度，的确从现代企业管理制度中获取了一些灵感，但绝不能划等号，因为“企业与医院完全不同”：首先，企业运行以产权制度为核心，而公立医院产权主体单一；其次，企业以营利为目的，以实现资产保值增值为目标，而公立医院不以营利为目的，追求社会效益。

因此，在现代医院管理制度中，要侧重解决以往政府、部门、医院职责不清，举办和监督缺位的问题，在管办分开、政事分开的前提下，政府办好医、部门管好医、院长经营好医、患者有序就医，社会支持医疗卫生事业发展，即为现代医院管理制度落实的状态。

现代医院管理制度建设疑难

医改探索“管办分开”已多年，在此过程中，各地成立了“医管局”“医管中心”等不同名称的机构,职责定位于“代表出资人管理公立医院”。北京市卫生计生委、北京市医管局党委书记方来英也在论坛上分享了对现代医院管理制度的思考。

他认为该制度需要解决两个层面的问题，首先是政府作为公立医院资产所有者，如何行使权力的问题；其次是医院内部管理包括院长职属权的问题。

这两大层面的问题，落实为现实困难，其实是政府要建立面向公立医院的可操作、可控制的考核体系。下一步，在考核体系的基础上出台激励机制，否则激励机制一定不合理、不长效。

政府层面在思考，在行动；医院层面对文件的提法与方向指引有更切实的体会。中国工程院院士、中日医院院长王辰在论坛上详述了《意见》中13项现代医院管理主要内容以及对医院业务核心制度的界定。针对第一项“制定医院章程”，在广阔的视野内他介绍了一些医院的实践探索，并表示，当前“比照文件发现不足、找准方向是当前各家公立医院需要做的”。

“医院管理已被纳为社会管理的重要方面，但医院管理又是最复杂的系统。”王辰解释，医院管理之复杂体现为：功能系统繁复；技术与艺术，科学与人文交融；不容错，要求最高；高度取决、依赖于医护人员；医院难以复制、难以连锁。

复杂的系统也可以清晰化，医院管理可系统划分为业务技术管理体系（侧重care）、经济经营管理体系（侧重service）；与此同时，王辰高度强调医院文化建设与传承的重要性，“医院从最低处讲是技术上不容犯错的地方，从高处说是最讲文化的地方……进入真正能够传世的、能够洞穿的永远不是技术的东西，而是人文的东西，是精神和文化的东西。”他表示，管理者应着力营造医务人员作学问的严谨、求真态度，照护与关爱患者的无私态度。

此外，谈到医院的医疗主体业务，王辰表示该部分管理对象是医学专业人员，管理人员最好兼具医疗与管理能力。学科建设是该板块的重要主题，作为国家卫生计生委直属大型三甲综合医院，中日医院构建了因应重大社会需求和解决关键医疗问题的高水平现代学科群，包括1～3个国内领衔国际先进的学科、4～6个优势学科、10个左右特色学科，所有学科居于三甲医院上乘水平。

王辰继而介绍医院相关管理原则，首先明确领先学科和优势学科发挥着文化、学科、人才等方面示范效应，带动其他学科发展；是领衔业界、吸引患者的名院之本；是全院职工的资源与根本利益所系。其次，以医院综合学科与专科发展的相辅相成为原则。

“搭台”的部分，也就是医院的运营管理，王辰表示首先要端正“义利观”，医院之“本道经”是救人为本，经营为道。义利观是先义后利，利为义取；义利并举，行之长远。其次是探索科学机制：设立职责清、效率高、赏罚明的管理制度，包括主诊医师负责制、护理垂直管理、全院床位统一调配、基于医疗水平和成本的绩效薪酬“四位一体”。

王辰还表示，在现代医院管理体系中，内部管理除强调院长的职属权之外，当前更需要强化的是对应职能部门的管理能力，“这批人员的职业化是核心的问题，他们需要懂得财务、运营、路径设计、资源分配……职能部门管理者职业化了，医院管理职业化就不远了。”

医院内部评价科学常态化

医院评审是检测内部管理成效的试金石。外部评审、内部评价，各家医院无不重视与坚持。正如清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳教授所言，“医院内部评价是实现外部要求与内部管理对接的过程。”

刘庭芳系统阐述了构建医院内部评价体系的意义：一是外部评审固然不可或缺，但不足以构建医院管理长效机制；二是构建医院内部评价体系是对外部评审制度的重要的补充与完善；三是“围评价期”是医院评审理论转化并应用到医院内部评价的重要理论，这一概念及内涵的诞生，借助了“围产期”与“围手术期”的理论内涵，以PDCA质量管理为基础，融合了多重质量管理工具理论。

但当前，我国公立医院内部评价更多针对医院内部质量控制，侧重医院制度建设与财务审计、绩效评价，具有随意性、过频繁、碎片化的特点；与此同时，标准不统一、反馈不及时、持续改进差也是存在的问题。刘庭芳还表示，52.67%的管理人员很少使用先进的评价与质量改善工具，内部评价还存在理念滞后、方法陈旧、工具缺乏的短板。

因此，内部评价体系必须有体系，包括评价组织、团队、标准、流程，等等。刘庭芳特别谈到评价团队的设置问题，他表示，借鉴与参照发达国家与我国台湾地区的先进经验，需要建立独立的医疗品质管理中心，由院级领导担任中心主任，并设置一名执行主任，下设若干专门小组，全面负责医院内部评价和质量与安全管理的统一规划、统一组织、统一培训、统一行动、统一评价，总体持续改善。

“将职能部门下到一线的人数降到最少，次数降到最低；改变职能部门看文件、听汇报的方式，应用信息化手段、采用跟踪方法学，提前预警、消除隐患，才是内部评价科学化的常态。”刘庭芳还介绍，在四川大学华西医院，医院一次内部审查间隔时间长达半年。

向高水平医院看齐，提升我国医院相关整体水平，刘庭芳正致力于课题“基于组织目标设定的医院内部评价体系构建”的研究。而内部评价组织体系与构架、评价主体的素养、评价标准、评价工具、评价流程、评价结果分析与反馈均是课题研究的重点。

院长：安全责任第一人

医疗质量与安全是医疗业务开展、医院发展的基石。《意见》强调健全医疗质量安全管理制度，并明确院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人。

本次论坛特邀人力资源和社会保障部劳动科学研究所研究员哈晓斯从医院职业安全防护政策与文化的角度宏观介绍了“无保护不操作”。医务人员职业特点包括执业环境特殊、对象特殊、遭受职业伤害的机会和频率很高。因此，职业防护应该科学、适用、更新、齐全、足够。

哈晓斯曾到访河南省一家超大型的公立医院，医院院长向他表示，医院运营中有两大安全隐患自己最为担心：一是消防的问题，医院专门为此在院内配备了消防车；二是院感的问题。院长坦言，医院职工8000多人、同一时间患者数经常过万，因此，医院感染管理也是重点。

联系到自己多年对职业安全的研究，哈晓斯认为“无保护不操作”的理论其实就等同于管理上的以人为本，“如果连医院自己的医生和护士都不能保护，那患者对这家医院能够放心吗？”

无保护不操作，有规矩须践行。哈晓斯还强调建立医务人员软防护、硬防护双重体系，强化意识与规范，让“无保护不操作”深入人心，成为医务工作者职业素养与行业共识。

本次论坛由《中国医院院长》杂志社主办，中日医院联合主办，BD医疗中国大力支持。杂志社社长、卓信医学传媒集团董事长王雁鹏表示，论坛致力于让优秀的管理理念、管理方法有效传递，让更多的院长可以学以致用，增进百姓健康福祉；BD大中华区公共事务及传播部总监韦春艳介绍，BD近年将在给药管理、院内感控、手术支持等方面扩大现有组合，积极为国内医院质控管理贡献力量。论坛由《中国医院院长》杂志社常务副社长、主编张智慧主持，他系统阐述了本次论坛发起的缘起与背景，并介绍“质变医疗：2017中国医院领导者沙龙”将陆续落地四川大学华西医院、复旦大学附属中山医院。