等级评审：从“一”到“三”不止差两步

从政府放权到第三方接管，看似简单的两步，但在我国，还有很长的路要走。

医院等级评审是促进医疗质量和安全不断改进、提升医疗机构管理水平的重要手段。近年来，随着我国医药卫生体制改革的不断深化，第三方评审逐渐被政府所接纳。2016年，在国务院发布的《“健康中国2030”规划纲要》和《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》中，明确提出要发展第三方医疗服务评价。

2017年9月29日，国务院印发《关于取消一批行政许可事项的决定》，提出取消三级医院评审结果复核与评价，并要求政府的角色从评审主体转变为规则制定者和监管者，将“裁判员”的角色让渡给第三方。

根据国务院文件精神，国家卫生计生委于2017年12月1日下发了《关于取消三级医院评审结果复核与评价行政许可事项有关工作的通知》，内容概括为：取消三级医院评审结果复核与评价，国家卫生计生委只负责医院评审办法和评审标准的制定，将以前的三级医院评审结论改为备案管理，今后评审工作由各地卫生计生委组织开展，在辖区公示后向国家卫生计生委备案即可。文件同时也提到：“有条件的地区可以探索发挥第三方组织作用，由具备条件的评审组织实施相关工作。”

一石激起千层浪。不少业内人士对国家卫生计生委的通知表示不满。有人说道：“权力是下放了，可还是给了自己的‘亲儿子’，此举违背了国务院倡导第三方评审的精神，含糊的言语并非真心想把权力移交第三方，从‘一’到‘三’就差两步，无非就是政府放权、第三方接管，怎么这么多年过去了，还是这么难？”

在原卫生部开展评审“回头看”中，2011年后新增的240多家三级医院评审无效，已发给证书和等级标识的，要立即收回。

等级评审经历坎坷

我国的医院等级评审经历了1989年到1998年的第一轮医院评审、1999年到2010年的暂停评审、2011年正式启动新一轮医院等级评审三个阶段。

第一阶段医院评审在促进我国医院规范建设和管理方面起到了积极的作用。1994年原卫生部发布了《医疗机构基本标准（试行）》，以行业规范的形式，明确了各级医疗机构必须达到的硬性条件，此规范一直使用到现在。然而，在评审过程中各地均出现了弄虚作假、过于重视硬件建设、劳民伤财、评审与持续质量改进脱节等问题，导致评审在1998年宣布暂停。

表1 第三方评审与传统第一方评审的差异

暂停评审之后，政府对公立医院主要开展以“医院管理年”“质量万里行”为主的运动式评价。但其实，各地的医院等级评审并未停止。数据显示，截至2009年，我国三级医院的数量从1998年的558所激增至1233所，增幅达121%。然而在这10多年中，原卫生部并未正式出台统一的医院评审标准和评审办法，这种情况下，中国医院评审实际步入了一个地方各自为政的时代。

为了加强对各地医院评审的监管，2009年，根据新医改要求，原卫生部印发了《医院评审暂行办法》《三级综合医院评审标准2011年版》等一系列评审工作文件，要求各地以医疗机构设置规划为基础对医院监督管理，开展评审工作。

2011年，原卫生部发布了《三级综合医院评审标准（2011年版）》以及二级医院等不同等级的医院评审标准，与此标准相配套的，还有《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》，规定了三级医院评审的具体方法、评分项等。

但是，一系列文件并未控制地方“争级上等”的态势，医疗机构盲目扩张和重复建设仍不可避免。无奈之下，原卫生部2012年印发了《关于规范医院评审工作的通知》，明确各省级卫生行政部门对三级甲等医院及规划新增三级医院的评审结果，必须报卫生部核准后方可公示。运用三级医院复核行政审批权，遏制了各地医院评审的乱象。

同时，原卫生部于2012年开展医院评审“回头看”审查活动，对2011年后各地新增的240多家三级医院取消三级资质。原卫生部医管司评价处处长刘勇说道，当时在全国晋升三级的240多家医院中，一半左右为县级医院，有些10万人口的县就配置一家“三甲”医院，甚至个别乡镇卫生院也挂上了“三甲”牌匾。

尽管自2012年以来，我国医院评审逐步回归理性，并在评审标准、评审理念、评审机制、评审方法上开始与国际接轨，但是评审工作的长效机制建立、医院持续质量改进的评价、政府主导的医院评审工作的公平性与公正性及评审队伍的专业水平等仍受到一定的质疑，业界对于第三方评审的呼声越来越高(表1)。

一位业内人士说道：“随着医改的持续推进，我国医疗界已经在多方面引入第三方力量，如第三方医疗纠纷调解机制、第三方评估医疗方案合理性等。但医院评审仍然沿续‘自我管理’的陈旧思路，特别是在等级评审这项工作中，依靠‘自觉革命’是搞不好的。新出台的‘取消评审结果复核’通知实则是各地固守自己传统势力范围、拒绝第三方监管机构介入的合法挡箭牌，阻碍了医改的发展。”

第三方评审大势所趋

提起第三方医院评审，就不得不把目光转到海外。香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强表示，国外第三方医院评审已开展了近百年，如今已有超过30个国家和地区设立了医疗机构评价体系，大多数国家和地区的医院评审都是由第三方进行的。例如澳大利亚以ACHS为核心的多元化认证，德国行业协会和保险公司共同组建的第三方评审机构KTQ，日本的医疗机构质量评审组织等，其中最被我国医疗界所熟知的，就是JCI。

JCI顾问刘继兰告诉记者，JCI是美国医院评审联合委员会TJC（TheJoint Commission）的海外分支机构。TJC的前身JCAH于1951年由美国外科医师学会（ACS）与美国内科医师学会、美国医院学会、美国医学、加拿大医学会共同创立。1965年，JCAH的医院评审被美国国会定为参与国家老年医保结算的基本条件。JCI最大的特点是以患者为中心，以保障患者利益为主线，因此，被称为是一个以人为本，关注医疗安全、质量和患者体验的规范性评审标准体系。

在美国，虽然医院评审是自愿的，但以前只有通过TJC或CMS（美国医疗保险和医疗补助服务中心）直接评审认证的医院，才有资格从联邦和州政府得到美国两大主要公共医疗保险的偿付。2008年，《社会保障法》废除了将TJC作为唯一评审机构的条款。所以，除TJC外，CMS陆续授予挪威船级社和德国劳氏船级社（DNV GL）、医疗质量改善中心（CIHQ）等5家机构评审权，这5家机构成为医疗机构取得公共医保资格的门槛。尽管到目前为止，绝大多数的美国医院仍然选择TJC作为他们的认证机构，但由此看出，美国的第三方评审也不能让一家独大。

DNV GL大中国区医疗负责人薄会杰表示，DNV GL作为一个有153年历史的非盈利基金会组织，总部在挪威，却在美国发展。美国之所以能成为目前最成熟运用第三方机构进行医疗评审的国家，正是其第三方评审竞争的模式。与国内三级医院评审相比，DNV GL特有的NIAHO认证标准，通过便于医疗行业从业人员理解的语言，为医疗机构提供了清晰的框架，以便不断改进患者安全和医疗服务质量。

纵观国外第三方评审，其优势显而易见。一位医疗界专家指出，我国医院评审由评审委员会进行，委员会成员是行政领导和医学专家，对于公立医院来说，政府既是主持者，又是监管者，还是评价者，管办评三者合一，有失评价的客观、公正和透明等根本原则，也难免有寻租之嫌。同时，缺少市场竞争的单一评价体系，导致自我更新、不断完善的内在动力不足。此外，评审指标存在不科学、不合理、不平衡等问题，评审一体化的机制也给社会办医树立了隐形门槛。相比之下，JCI、KTQ、ISO9000等第三方医院评价体系的社会参与度更广，更以患者为中心，更为国际商业保险所认可，能够持续自我更新和完善。

薄会杰认为，专业性与公正性是第三方评审的两大特点。专业性一方面是指评审员对医疗行业的专业知识和行业特性深入了解，另一方面是审核技巧和审核的同质化；公正性是指第三方机构在确保合作伙伴关系的同时，不会受任何被审核组织等利益相关方的影响，给予医院公正、公平、公开的评审。

“横看成岭侧成峰，远近高低各不同，不识庐山真面目，只缘身在此山中。”刘继兰用一首苏轼的诗形容目前我国的官方评审体系。她认为，上级官员评审下级医院，难以看到侧面与背面。而通过第三方评审，会更加全面和真实。

改革很难一蹴而就

国外第三方评审机构和评审模式众多，评审机构包括独立组织与半官方组织两种，无论采用哪种模式和哪种组织机构，都应该结合我国国情。在经济社会发展不均衡且人情味浓厚的我国，如果开展第三方医院等级评审，谁来做第三方，至关重要。

当记者问及是否想成为医院等级评审中的第三方时，被采访人均表示有意向。庄一强说道，香港艾力彼研究中心有星级医院认证和各类医院排名的经验，如果有机会，希望成为医院等级评审委员会中的一员；刘继兰表示，JCI现已认证了中国90余家医疗机构，具有丰富的认证经验和完善的评价标准，如果中国政府有兴趣，JCI将最大程度协助各地开展医院等级评审工作；薄会杰说，DNV GL国际医院管理标准于2013年得到了Isqua的认可，并于2015在国家的第三方认证监管部门成功备案，相信DNV GL评价体系会对三级医院评审起到极大的促进作用。

一位不愿意透露姓名的医院院长认为，我国国情比较复杂，即使是第三方评审医院等级，也难免会受到地方关系网的影响，无法做到全局把握和公平公正。建议国家层面审核指定一批第三方评审机构，同时制定“异地评审”的工作制度，让这些机构跨区域开展医院等级评审监督工作，从而保证各地三级医院评审在质量、技术、管理、服务等领域处在同一个水平线上。

清华大学医院管理研究院院长高级顾问刘庭芳是我国最早提出第三方医院评审的专家，他告诉记者，第三方医院评审不但要重视机构选择，更要重视体系建设。比如，美国的国际医疗健康质量管理协会（ISQua）是一个独立的非营利性组织，其主要工作是为世界各国医院评审机构提供针对医疗机构的评审标准，JCI就是通过了该协会的认证，才能开展医院评审工作。我国目前还没有这样的组织机构，因而不能随意确定谁是第三方评审机构，应该充分借鉴国际医疗健康质量协会的经验，设立针对第三方评审机构的准入标准和监管规则，从源头认可、规范和监管医院评审机构，从而建立医院第三方评审机构的评审与监督平台。

庄一强对刘庭芳的观点表示认同，他说，在大势所趋下，我国医院评审机制迟早要走向完全的独立第三方，但就目前来看，鉴于我国一些社会独立机构水平参差不齐，建议我国的第三方评审由政府指定半官方组织开展，建立三级监管评价体系，而不要直接过渡给第三方。

近在咫尺却路途迢迢

从国务院近年来下发的相关文件精神来看，许多人会觉得，仿佛引入第三方等级评审就在眼前，但在记者采访时，受访者均表示，我国第三方医院等级评审条件并未成熟，缺乏许多元素，还有相当长的一段路要走。

首先，应进行我国第三方医院评审机构认证平台的顶层制度设计，由国家认监委与国家卫生计生委合作成立中国医疗机构第三方评审组织认证与监督委员会，构建我国医疗机构第三方评审组织的认证和准入体系。

其次，统一医院等级评审标准。尽管国家卫生计生委已制定了医院评审标准，但各地区自己制定的标准也在同时运行，各自为政，不利于培育和建立开放的第三方医院评审机构市场。

再次，建立评审正向激励机制，增加医院评审的透明度。我国需要借鉴国外经验，将评审结果与医保支付、分级诊疗、政府资助等挂钩。同时，构建评审结果公示制度，使评审成为督促医院改进日常管理的工具，实现公平与公正。

最后，应起草制定《医疗法》。在国际上，有很多国家和地区颁布了《医疗法》，其中便涵盖了医院等级评审的相关内容。

考虑到我国医疗机构评审的历史传统和我国发展现状的限制，刘庭芳将我国医疗机构第三方等级评审的进程分为如下三个阶段。

第一阶段，实行以卫生主管部门为主导，卫生计生委医疗管理服务指导中心协同组织开展医院等级评审工作，并借鉴国际先进经验，对评审的标准、流程、工具和团队进行优化，不断提升医院评审的科学性、公平性和制度化、规范化水平。同时，也可以委托有条件的学（协）会承担第三方评审工作。

第二阶段，原则上仍由政府卫生主管部门主导，同时，充分发挥国家卫生计生委医疗管理服务指导中心的非官方组织职能。大力扩展委托面，让有条件的学(协)会相对独立承担医院评审工作，为全面建立独立第三方评审机制积累经验。

第三阶段，由政府主导医院等级评审转变为第三方机构进行评审。国家相关主管部门从法律、法规、政策层面对医院第三方评审进行监督与管理。

一位三级医院院长预计，从第一阶段过渡到第三阶段，真正实现第三方等级评审，可能还需至少10年时间。

看来，从“一”到“三”，还真不是只要“政府放权”“第三方接管”两步那么简单。