第三方评审的海南实践

以科学专业、公平公开著称的海南第三方医院评审实践，在提高海南医疗整体水平的同时，也为我国医院评审探索出了一条新路子。

海南、上海、吉林、浙江、云南等地早在几年前就开始了第三方医院评审的探索与实践。这其中，海南作为“第一个吃螃蟹”的省份，取得的成绩与经验在当时得到了国内医学界的肯定。

令人遗憾的是，由于第三方评审在一定程度上削弱了政府原有的权力，加之卫生行政主管部门领导的更替，海南于2011年开始的新一轮医院评审中，尽管坚持了第三方理念，但却增加了政府行政复核流程，也就是在经过政府指定的第三方机构评审后，政府仍要组织官员对医疗机构进行行政复核，这标志着海南第三方评审已名存实亡，“海南模式”风光不再。

时隔多年后，国家卫生计生委办公厅下发《关于取消三级医院评审结果复核与评价行政许可事项有关工作的通知》，特别提出“有条件的地区可以探索发挥第三方组织作用”。在新的历史节点，回首海南第三方评价的实践经验，有着重要的现实意义。

政府主导政事分开

作为设立较晚的省级行政区，海南省有迫切的变革愿望。2008年，海南省政府领导轮替，省卫生厅新一届领导面临着如何将海南卫生工作开拓一个新局面的问题。在时任海南省医院协会会长刘庭芳教授的建议下，海南省卫生厅决定将开展医院第三方评审作为海南公立医院管办分开、政事分开的一个切入点。

2008年4月29日，海南省卫生厅下发《关于委托省医院协会实施医院评鉴与医疗质量管理工作的决定》，明确委托海南省医院协会实施医院评鉴与医疗质量管理工作。同年8月18日，国内首家第三方医院评审机构——海南医院评鉴暨医疗质量监管中心（以下简称“海南医院评鉴中心”）成立，开启了中国医院第三方评审的探索之路。

2008年，在时任海南省医院协会会长刘庭芳教授的建议下，海南省卫生厅决定将开展医院第三方评审。

从机构设置上，海南医院评鉴中心是海南省医院协会下属的机构，不设行政级别，不设编制，实现了去行政化。该中心与卫生行政主管部门是委托关系，没有隶属关系；中心与医疗机构是互动的伙伴关系。这形成了体制内的政事分开运行机制。该中心的启动费用，如办公设备、办公场所由卫生厅资助，其他费用都是来自政府按项目购买服务，比如评鉴项目、培训、科研等。

2009年2月13日，海南省卫生厅再次发文，明确了海南省医院协会与海南医院评鉴中心在海南省卫生厅指导下开展以下工作：制定全省医疗机构评鉴暨医疗质量评价标准与实施细则；负责实施全省医疗机构的评鉴、质量评价与监管；负责收集与发布全省医疗机构医疗服务信息；开展全省医疗机构管理与发展战略研究及政策咨询；医疗机构准入前的可行性论证；全省医疗机构管理干部的培训；海内外相关专业机构的交流与合作。

随后，海南省卫生厅将海南省院内感染监控中心、临床检验中心、护理中心合并到海南医院评鉴中心。三个中心承担的工作任务由海南医院评鉴中心统一计划并组织实施。2009年6月2日，海南省卫生厅下文委托海南医院评鉴中心制定海南省医疗机构基本标准。可以看出，海南省卫生厅较大程度地下放了医政工作权力。

海南政事分开的做法在国内得到了广泛关注，新华社、健康报等中央媒体先后报道了海南经验。世界卫生组织与原卫生部《医疗质量监管模式国际比较研究》课题组也派专家团队到海南调研，并对海南开展医院第三方评价给予了高度评价。原卫生部将海南列为国内医疗质量监管的制度创新模式，认为“海南第三方医疗质量监督体系是医疗质量外部监管的有效模式之一，在我国建立和实施该模式不仅具有必要性和重要性，还有可行性，其经验值得推广和借鉴，并具有良好的发展前景”。

在一片叫好声中，海南省将这一模式加入到海南省医改方案，第三方医院评审稳步推行。

评审确保专业公正

海南第三方评审覆盖了各级各类医院，包括综合、专科、中医、妇幼及民营医院，这在全国是首创。评审突出“以患者为中心”，对医院质量管理与服务有全方位要求，如何保证评审过程的专业性与公正性，成为至关重要的问题。

在专业性方面，海南医院评鉴中心建立了面向中心高级资深顾问、高级顾问和名誉主任的汇报与咨询、论证制度，建立了与有关协（学）会及管理专业委员会的信息互通制度。该中心16名员工中博士占37.5%，硕士占25%，同时建立了由180名正高职称专家组成的医院评鉴评价专家库，其中包含来自美国、新加坡等世界各地的外籍专家，并对这些专家进行了系统的培训，确保不同专家对标准解读的同质性。

海南省二三级医院评审流程图

1

主持人和专家组组长宣布评价活动开始

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介绍海南省医院评鉴暨医疗质量监管中心评价专家

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介绍受评医院领导

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专家组组长讲话

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医院领导讲话

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省卫生主管部门领导讲话

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宣布受评医院对接名单

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进行第三方评价

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评价专家组四个分组（管理与服务组、临床组、医技组、护理/感染组）分别填写项目评价表和追踪评价表

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由各评价组组长召集评价专家讨论，整合各分组评价结果，计算总分并在A-E量式表中填写评价，把结果当天发送到海南省医院评鉴中心

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评价复核专家组以“必评”项目为基准，随机抽取若干医院进行评价复核，发出复核报告。

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第三方评价结束后，由医院评鉴中心根据专家组评价结果，据实填写A-E量式表，并为二级和三级医院排列名次。

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医院评鉴中心以“海南省二、三级综合医院‘质量与服务300分标准’第三方‘围评价期’前中期评价动线导向册”的形式，将各医院评价结果上报卫生主管部门。

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省卫生主管部门以通告会或书面及电子邮件的形式公布评价结果，对未达成的单位，由医院评鉴中心与其签订追踪与持续改进合作责任状。

在标准制定及评审实施管理上，借鉴原卫生部医院评审标准、美国JCI追踪方法学、台湾医策会评鉴委员遴选等，制定了《海南二三级医院综合专科医院全面质量管理与人性化服务流程评价标准与细则》，包含30个单病种质量控制指标和12项内部管理公示指标，发展并应用“围评价期”医院评审理论，在全国率先应用了追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、平衡记分卡(BSC)等管理工具，实现了观念、理论、模式、标准与流程与方法上的创新。

在公正性方面，评审过程及评审结论最大限度避免政府的干预。为避免利益冲突，海南医院评鉴中心虽然是医院协会下属单位，但担任医院院长现职的副会长一律不参与中心的研究与决策、调度与指挥。同时，实行专家回避制度，要求专家在审核前签署承诺书。

海南第三方评审十分重视信息公开，包括评审程序、专家、审核过程的公开以及审核结果的公开。公众可以在海南医院评鉴中心网站上看到评审结果。除了评审的相关内容，还包括对三级医院门诊人均费用、住院患者日均费用、药占比、患者对医院的投诉等10项关键指标进行社会公示。另外，30个单病种的质量信息也在网站向社会公示。2008年，海南是国内第一个医疗信息透明化的省份，即使到目前，该做法在全国也是领先的。

据了解，在第一轮评审中，一家名气不大的市级医院折桂，而海南省最大的医院只取得第二名，当时这位医院院长反映到卫生厅长那里，厅长表示自己也无法改变这个结果。

海南第三方评审模式不涉及公立医院的体制与运行、补偿机制，因而阻力较小。其着重建立与强化对医院的长效监管机制，体现了黑箱原理和风筝原理。该模式最大的特点在于“分开不等于分家、独立不等于无政府、第三方不等于把持一方”。海南医院评鉴中心以科学的管理模式，实现了专业化与标准化，实现了评审的公平与公正，因而获得了公信力，没有出现其他地区开展第三方医院评审中过程的各种问题。

以评促进效果显著

海南第三方医院评审并不是一评了事，在评审中，首先强调要有对所评机构的正面评价，同时指出存在的问题及主要原因，而不是一味地挑毛病。这既有利于被审核机构全面了解自己的工作，也有利于其接受并主动分析改进发现的问题，可有效避免对评审的抵触情绪，使其把评审当成是促进持续改进的一个工具。对于在评审中没有达到标准要求的医院，海南医院评鉴中心要与其签订《改进与达成目标协议书》，辅导帮助其在半年时间内完成达标任务。

通过第三方评审，海南各家医院医疗质量水平得到了广泛提高。从两轮评审总体得分看，参评的46家医院在2010年的平均得分比2009年增加了22.9%，在医院效率指标上，6家三级医院中5家医院的床位使用率明显上升。可以说，海南第三方评审在医院医疗质量改进与效率提升上取得了预期的理想效果（表1）。

表1 三级医院主要效率指标

2016年，海南省卫生计生委医管服务中心成立，海南医院评审随即被移交给该中心。尽管海南第三方医院评审已被行政权力干预所异化，但海南医院评鉴中心建立的第三方评审机制却值得各地借鉴。