决胜CMI，三甲医院“痛”并进步着

CMI看似是技术问题，但却无形中推动医疗质量管理和运营，明确了医院定位。

CMI反映收治病例的复杂程度与治疗技术难度。它的升高，意味着医院要减少常见病、多发病的诊治，这对三级医院是一种“割肉”行为；与此同时，须增加疑难重症占比，这对医疗技术和医院管理均带来不小的挑战。变革无疑是有伤痛的，但长远来看，CMI升高势必提升医院的整体发展水平。

随着医改迈向纵深，分级诊疗的势在必行，以及DRGs的渗透，全国各地医院管理者纷纷结合自身状况，寻找提升CMI与优化医院管理契合的路径。在第十一届中国医院院长年会上，以“决胜CMI：坚守疾病疑难系数”为主题展开了一场尖峰对话。来自全国各地的三甲医院院长和行业专家纷纷慷慨解囊，分享对坚守疾病疑难系数的探索和体会。本场论坛由南昌大学第一附属医院院长时军和苏州大学附属第一医院管理研究所所长葛建一主持。

导向对了，CMI指数自然会变

医疗管理者都清楚，医疗行为需要导向。导向变了，医疗行为自然跟着发生变化。华西医院恰当地运用导向，使医院的CMI呈喜人之势。

在四川大学华西医院院长李为民看来，若想CMI发生改变，需要找到决定它的上下游的关卡，然后利用价值导向行为。

李为民毫不讳言，分级诊疗模式、支付制度改革，无疑会给华西医院带来挑战。尤其是DRGs的推行，更侧重疑难重症。新时期，以“适度规模，加强内涵建设—关注疑难重症”作为华西医院新的战略思考。

那么怎么关注疑难重症呢？李为民分享道，首先是创新临床技术，提高医疗诊治。第二，激发每个人关注疑难重症。第三，以精细化管理促进每个人瞄准疑难重症。第四，构建医疗生态圈，形成区域协同发展，引导疑难重症诊断和治疗。

以导向入手，华西医院在考核指标、资源、绩效考核、薪酬分配等方面做了不少可圈可点的探索。

如华西医院制定了每个月和年终两个层面的考核指标，使熟知这些指标的医务人员在平时工作中就有意识地向疑难重症靠近。

同时，华西医院还通过资源导向疑难重症，提倡技术创新、做难度大的手术。

绩效分配更是华西医院导向CMI的重要抓手。该院专门成立了运管部，制定了多纬度的绩效分配方案，形成了质量、收入与成本、工作量、教学科研、学科风险以及劳动力成本与风险因素的绩效分配新坐标。

“在华西医院，每一个岗位都有明确的KPI。”李为民介绍说，外科医生采用的RBRVS，鼓励医生开展新技术、多开展大手术；内科医生采用CMI，同时关注医疗质量、药占比和材料占比；护理关注的是时间单价值、成本以及是否上夜班；医技人员既关注难度系数，也关注时间系数。

在急诊上，华西医院也做了导向创新，对多种严重疾病共存的情况，既关注手术系数，又关注CMI系数。“这一导向改变了原来都不愿意收多发性创伤患者的现象。”同时，由以考核RBRVS系数为主的外科手术绩效分配转换为结合DRGs系数的绩效分配，导向疑难重症高风险患者的多学科联合诊治手术和治疗。

在华西医院，同一手术，不同难度，系数不同；不同手术，难度大的是普通手术几十倍。“做一个肝移植手术的系数，相当于做80多个胆囊手术。”李为民举例道。

实践见真知，华西医院创造了显著的成效，CMI从2013年1.3143到2016年达到1.4117，同时三四级手术平均达到了89%。尤其是三四级手术在日间手术仍能达到80%。

CMI和精细化管理互助

在北京大学第三医院（以下简称“北医三院”），今年上半年平均住院日已降为5.71天，可贵的是，随着平均住院日下降，CMI并没有明显下降。

据该院党委书记、副院长金昌晓介绍，这得益于医院发展方式从规模扩张型转向质量效益型；管理模式从粗放管理转向精细化信息化管理；资源分配从投资医院发展建设，转向扩大分配、提高医务人员待遇水平。通过三个转变，做到了效率、质量和医务人员待遇的提升。

老龄化导致医疗需求增加、医疗控费的势在必行，基本医疗保险支付方式改革，再加上北京市医药分开综合改革，无疑考验着医院。

金昌晓认为，全院全员应提高成本意识，主动控制成本；提高效率和效益；精细化管理，进行存量改革，提高绩效；建设现代医院管理制度；进一步发挥药学服务的价值。

2011年8月1日，北京市在国内率先启动DRGs付费试点。在DRGs医疗服务绩效评价中，能力、效率、安全并重。自此，CMI走进医院管理者重视的范畴。

与其他医院相比，在医院层面，北医三院从广度、难度、专科建设发展学科；在科室层面，采用纵向比较为主，比较治疗的广度（DRGs组数）、难度（CMI）、安全性；在医生层面，以医师组衡量绩效，科室内部具体到医师小组和个人考核，促进内部竞争。

通过上述比较，各个科室CMI在北京的占位了然于胸。金昌晓建议，医院应根据自身发展阶段制定目标，建立与目标相匹配的绩效体系。

自2009年开始，北医三院把CMI作为医院检测和奖励的指标，不少科室通过提高效率、优化病种结构，提高了CMI。

在演讲最后，金昌晓提出了关于CMI的几点思考。

第一，随着评价体系越来越多，医院应怎么样用DRGs对医院整体工作进行规范。北医三院通过学科群建设，带动其他学科整合到里面来。

第二，作为大学的附属医院，是不是要一味追求高CMI，是值得好好思考的。他分析说，其一，尽管分级诊疗，首诊在社区，但是要真正解决问题，还是要到三级医院来。其二，对于教学医院来说，学生、研究生、规培生的培养，也是不能忽视的责任，如果一味追求高CMI，后果并不乐观。

第三，地区之间CMI缺乏可比性，因社会发展、经济水平、物价影响，如何在各地之间进行标化，是值得深思的问题。

第四，CMI对临床专科评价有积极意义，医院核心还是要围绕患者需求，积累内部与外部资源、整合有形与无形资产，通过组织运营，提高学科的影响力，打造疾病诊疗服务链，形成学科核心竞争力。

CMI和质控体系共生

医院有这样一个医疗“天平”：医疗质量与医疗安全。这一平衡看似简单却有很多路要走。新疆维吾尔自治区人民医院选择CMI和质控体系共生，促进医疗质量与安全。

目前，我国医疗质控方法不一、控制指标众多、控制标准各异，最终导致质控结果异质性强、复杂、标准化程度低；横向、纵向比较困难，参考和借鉴意义偏低，对医疗质量提升的贡献较低。

“医疗质控，就像高台跳水，动作越标准、动作越简单、动作越少，越容易质控。”该院副院长陆晨称。

该院构建以问题为导向，具有本土化特点的质量控制体系，应用DRGs持续优化医疗质量控制与考核体系，围绕建学科、强学科、开展质控和考核，逐步实现医疗质控的系统化、精准化、个性化和可操作性。

DRGs从广度、深度两个维度评价医疗机构、专业/科室、诊疗小组/医生的服务能力。在广度上，以DRGs组数量反映诊断和治疗疾病的范围；在深度上，以CMI反映收治病例的难易度。

在陆晨看来，同一种疾病，合并症的不同及多少直接影响一个疾病的CMI高低。同一种疾病，采用不同的治疗手段，对医院的考验大不相同。

他举例道，如同一个患者住院四次，给予一个系数，那么若采用门诊一次、住院3次，或者门诊2次、住院2次等依次增加门诊次数、减少住院次数，其疑难系数将会逐渐提升，这也考验一个医生的能力、团队的能力以及全院各部门通力合作的能力。

该院选择把化疗的常规住院和日间病房组合在一起，使日间病房和常规住院进行有机组合，从而提升CMI数。

同时，该院建立了基于低风险死亡率的医疗控制体系，把低风险死亡率作为医疗质量的抓手和监管重点，对低风险死亡病例全部质控，组织相关部门讨论、分析死亡原因，总结经验，吸取教训。

CMI助力医院转型

在辽宁省省属三甲医院CMI排行中，大连医科大学附属第一医院位列第一。据副院长刘晶介绍，该院以CMI为抓手，实现公立医院转型发展。

刘晶认为，与传统评价指标（平均住院日、病死率、治愈率、住院费用）相比，CMI综合考虑了医院收治患者的结构和疑难度，对病种、病情、年龄、性别等因素也进行了量化。由于对病例的科学分组，使得不同医院的CMI也有可比性，有利于准确而全面地评价医院服务绩效，促进医院医疗质量提升。

急、难、新、重是该院管理者眼中的CMI。该院不断凝练学科及亚专科方向，集中力量发展优势学科，引进和培育“专才”，打造专科、专项精品技术，以转化医学为理念，促进临床与基础融合发展；开展国际国内合作等，从而促进急症抢救时效提升、疑难病症诊治水平提高、危重疾病救治能力推进以及高新技术创新氛围的营造。

在绩效模式上，该院重点向操作类项目、急难新重、体现医疗技术含量的项目倾斜，充分发挥绩效杠杆功能。将医生、护理、医技、行政全面分离，形成了独立的绩效奖金体系，建立以医疗护理工作量和专科特色为基础的新型绩效分配方案。

引入哈佛大学“RBRVS”原理，对医院的服务项目做难度和强度系数界定，并确定绩效考核的关键指标，根据医师亲自操作的程度制定绩效费率。

在绩效上导向的同时，该院还严把成本管，提高成本意识，并按照物价标准进行手术分级。

同时，大连医科大学附属第一医院以文化为引领，以患者感受为出发点和落脚点，做了大量探索。如开放号源的80%不午休；设置专病门诊；建立了心脏疾病、脑血管疾病急诊、门诊、住院一站式就诊，并开设了专科门诊。该院拥有国内首台心血管快车，定期筛查，把疑难的病例带到医院。

“救治成功率高，就医感受好，CMI也随之有了提升。”

该院还联合多学科，打造神经胃肠动力中心、代谢中心，心律失常创新联盟，卒中中心联盟等，不同程度提高了CMI。

高水平解构临床绩效

在发展不平衡、不充分的医疗大环境下，规范诊疗行为、绩效改革、医疗保险支付方式改革是各省区市均在进行的举措。在苏州大学附属第一医院医院管理研究所所长葛建一看来，CMI可高水平解构临床绩效。

葛建一概括了CMI四点功能：第一，CMI标注技术能力。他认为，DRGs可介入到绩效考核，在价值层面：DRGs使得各医疗机构自主权落实，医疗行为、投入产出可比较、可兑现；技术层面，DRGs以单病种临床路径规范管理为抓手，规避总额预付所导致的推诿患者问题，引导不同等级医院发挥分工协作，从而助推分级诊疗格局的形成；管理层面，采用DRGs作为支付依据，有利于形成统一的临床路径管理，从而控制整个医疗成本，维持或改进医疗质量。

在此过程中，CMI可以标注技术能力。“一个医院只要攻克一种疾病，他就有看不完的患者。”葛建一称，在苏州大学附属第一医院，血液科患者量大、来源广，其中71%来自外省份。

第二，CMI深耕学科领域。首先，根据医院特色选择可深耕的学科，葛建一建议，审视某学科是否有严密的知识系统，独特的、不可替代的诊治对象以及学科诊治的疾病在当地的发病率。

“选择好后，便可深耕这个学科，做专做精做细。”葛建一介绍，从2008年开始，苏州大学附属第一医院便开始分亚专科。

接下来，要进行团队重构、技术能力重构，考察一个团队做过多少精准手术，行业是否认可，有无纠纷。苏州大学附属第一医院通过引进临床专家团队完成了团队重构。

第三，在深耕学科的过程中，往往还可以催生临床特色，让百姓知道患某些疾病该去哪个医院。目前，临床特色除技术特色外，还包括服务特色。

第四，CMI助推精细管理。目前，精细管理包括专业精细规范、风险的精细控制、监管精细到位。他总结说，医院应宏观注重CMI形成战略思考，摆布资源；中观依靠CMI催生学科特色，提高质量，规范行为；微观利用CMI进行精细管理，降低成本，提高效率。

2015年，在事先未通知的情况下，国家抽查了45家大医院的DRGs情况。从医院的综合实力、疑难疾病治疗的能力、外科能力、临床学科的均衡性和重点专科能力五方面进行了评比。南昌大学第一附属医院的CMI做得非常出色，排在全国45家医院的第七位。

在论坛上，上海柯林布瑞信息技术有限公司副总裁史志刚认为，在医院的管理中，合理利用信息化意义十分重大。他从医疗大数据、精细化管理、长效质量和科研创新等维度分享了医疗集成平台建设与实践。