特需医疗热中的冷思考

在现有框架下，特需医疗暂时还离不开公立医疗机构土壤，但在公立医疗的规模将会持续受限制，最终更多的市场将留给社会资本。

特需医疗不止一次走上舆论的风口浪尖，其主要争议是，公立医疗机构到底应不应该开展特需医疗服务。一边是资源优沃，但肩负公益性的公立医疗机构，一边是符合市场定位，却囿于缺乏人才资源、无法掌握核心竞争力的民营医疗机构。如此旗鼓不相当的两方，使得特需医疗从一开始就注定是一块纷争不断的领域。

医改政策选择了折中的办法——控制公立医院特需医疗服务规模，要求比例不超过全部医疗服务的10%。但10%究竟指床位数占比还是收入占比，则存在不同的理解，也衍生出了更宽广的操作空间。此外，各地发展不均衡，管理规范的空白也是不可避开的现状。

基于此，第十一届中国医院院长年会专门设置了“创想空间：拓荒特需医疗”分论坛，探讨特需医疗可拓荒的空间。论坛现场精彩纷呈，新观点频频被抛出。

该论坛由国家卫生计生委医疗管理服务指导中心处长张涛主持。

暂离不开公立土壤

“在现有框架下，特需医疗暂时还离不开公立医疗机构土壤，但公立医疗的规模将会持续受限制，最终更多的市场将留给社会资本。”论坛上，北京市卫生计生委党委书记方来英抛出了他的观点。

在方来英看来，特需医疗是把医疗服务中的一部分隐性医疗显性化。他认为，排队也是有价格的，特需医疗的消费还应考虑社会生产率。他举例道，为何北京地区使用新药、新耗材、新技术的积极性高于其他地区，正是因为早出院两天，创造的社会价值会更高。对有些人来说，时间成本耗不起，愿意花钱买效率。

同时，特需医疗是一种资源分配方式，是把原来给三个人的房间分配给一个人。他指出，特需医疗是市场作用的结果，有其规律和道理，作为一种资源分配方式，它满足了人们多元化的选择权。

中国医学科学院肿瘤医院原院长赵平对特需医疗十分有发言权，他曾在北京协和医院管理过特需医疗，曾在中国医学科学院肿瘤医院创造特需医疗。赵平把时针拨回到上世纪80年末、90年代初，回顾特需医疗的发展趋势。

“特需医疗前身多为外宾高干病房等，后期逐步取消了身份限制。”赵平细数着特需医疗的变化，“当时，高干病房的费用与普通病房差别不大，不像现在特需医疗门诊单次费用数百元人民币。”

方来英和赵平两位大咖一致认为，文化环境对特需医疗也十分重要。

“波兰是天主教国家，遵循《圣经》上写的‘生命在上帝面前，人人平等’。因此，波兰文化里不允许有特需医疗，而中国文化环境在呼唤特需医疗。”方来英以波兰为例，表明文化环境对特需医疗的重要性。

赵平列举了中国滋养特需医疗发展的文化底蕴：其一，在我国，患者看病存在趋高性，生病均希望找好的医院、好的医生，往往被认为是孝道，是爱的体现；其二，多数中国人的习惯不同于欧美，更看重养老、孩子教育等问题；其三，我国自古就有太医院；其四，如高铁、飞机有头等舱，不少人希望享受“医疗头等舱”。

除了文化环境有着天然的土壤外，中日医院国际部主任张知新认为，高净值人群增多、国际化医疗水准的新增需求，以及医院发展需要弥补药械取消加成而政府补偿不足的缺口等，均驱动着特需医疗的发展。

但有钱能够盖现代化的医院，有能力购买最先进的设备，可以提供亲人般的服务，但专家这一核心竞争力不是轻而易举能争到的。这也是特需医疗暂离不开公立土壤的缘由，也是民营医院的最大难点。

“民营医疗机构接盘还需要多点执业等配套政策，但最终民营医疗将成为特需医疗的主力。”方来英称。

有明朗的缩影

20世纪80年代，特需医疗兴起，逐步开展；90年代广泛开展，国内不少医院发挥自身优势，拓展特需医疗，一时间特殊医疗服务有一窝蜂而上的趋势。

作为直属医院，经国家批准，中日医院成立了特需医疗部门，以满足各国驻华使馆官员与家属，在华商会、外企、合资企业的企业家与家属，来华学习工作的专家、教授与家属，观光旅游的宾朋、留学生与国内各界人士的医疗保健需要。

当下，公立医院受药占比控制，收支结余愈加紧张，不少公立医院运营捉襟见肘。据张知新介绍，中日医院将特需医疗定位为“一两拨千斤，借10%的资源杠杆撬动数倍收支结余；反哺大医疗，激发公立医院自我输血的良性循环体系”。

山东省千佛山医院启动特需医疗更多地代表着众多医院开展特需医疗的初衷和考量。

“拓展‘人无我有’的差异化服务项目是我院开展特需医疗服务的初衷。”山东省千佛山医院党委副书记徐民在演讲中介绍说。

山东省千佛山医院以干部保健院的身份诞生于1960年；经过57年的发展，该院初步形成自己的特色品牌。在提供基本医疗服务的基础上，结合医院自身特点，在特需医疗服务上，做了大量探索。

“而差异化服务不仅是在服务水平和质量上有所体现，更重要的是在服务内容上要有延伸、有内涵。”据徐民介绍，山东省千佛山医院沿袭保健传统；设立了特需医疗病房；2009年成立了山东省内首家省级医疗机构国际医疗部；拓展健康管理中心；服务劳务输出；积极推进军民融合；建立了以输出管理、技术、文化为特色的医联体合作医院模式；提供远程会诊教学，点名专家诊疗、预约专家诊疗、知名专家门诊等特色诊疗服务。

在赵平看来，目前的特需医疗有极大共同特点。特殊人群：高级官员，外籍高层、富裕阶层；医护特殊：优先诊治、高水平诊治、优先治疗、优质护理；费用昂贵：特需医疗不属于医保报销范围，单次费用较高；特权：喜欢享受医疗的“头等舱”。

毋庸置疑，特需医疗门诊患者需要的是优雅舒适的就诊环境、不需要漫长的等待、自己选择理想的医生、得到满意的诊疗结果；而住院患者需要的是医院环境，单间、套房或总统间的病房，特殊的饮食和照护，及时诊断、及时手术、及时治疗以及高级专家和特殊的会诊。

“虽然现在的特需医疗仍体现在服务方式上，但质量依然是就医的第一选择。” 赵平感慨，特需医疗的核心需求是最佳的诊疗质量。因此，专家才是核心竞争力。

工作在临床一线的张知新也发现，高净值人群就医首选公立医疗机构的特需医疗，而非私立医院。

在方来英看来，特需医疗是相对的，不同医院的特需医疗不是一回事儿。然而，虽然各地特需医疗仍参差不齐，但其共同点是服务更好。“特需医疗反映的是医疗服务质量的未来。这符合市场规律，是明天的标杆，是社会进步的表现。”

至于政策要求的不超过10%的原则，与会嘉宾纷纷认为，尽管提出有条件的医院在下午四点后或晚间开设知名专家门诊或者特需医疗门诊，除了像北京协和医院、301医院外，大部分医院都没有超过10%的限制。

终究是民营的天下

特需医疗与公立医院公益性是否存在冲突，一直广受非议。由于医生自由执业、职称薪酬体制改革尚未实质性落地，优质医疗资源仍由公立医院主导，特需医疗的存在使得民营医疗机构无法发挥价格优势。政策上，对特需医疗也是以限制为主。

但站在公立医院角度，在政府差额拨款及其他相关体制机制尚未配套改革的情况下，特需医疗是实现其自身收支平衡、弥补资金不足的重要来源。

“如何充分利用好10%，在保证公益性的前提下，开展特需医疗及特色医疗服务项目，并使之发挥最大的社会经济效益？”这是不少医院经常探讨的课题。

“当下，公立医院需要有特需医疗，但将长久地被限制，最终民营医疗机构将是特需医疗发展的主力。”方来英概括说。

赵平以欧美一些国家的示例佐证了上述观点。赵平称，欧美国家多数由社会资本办的医院做特需医疗，尤其是全民免费医疗的英国，95%的医院是公立医院，但是它留出5%的空间办民营医院。5%的民营医院满足特需医疗服务，满足患者对效率、体验的需求。加拿大也是如此。

谁能来提供特需医疗服务呢？赵平认为，对于商人、房地产开发商、金融界、保险业来说，办特需医疗服务医院一点都不难，更何况有不小的群体愿意自掏腰包享受特需医疗服务。

目前，费用昂贵是特需医疗的一大标志，谁来买单呢？

“在澳大利亚，特需医疗是不报销的，你要进入到特需医疗，就不应该再去医保报销。”赵平说，我国基本是参照澳大利亚的模式，即如果想享受特殊医疗，就不能再享受医疗保障了。

关于特需医疗的报销政策，有着不同方式，在全民健保的中国台湾，享受特需医疗的患者可报销一部分费用，其余自付。如一个三人间的病房，一般医疗只给报销30元，如果他一个人占一间房子，假定要花100元的话，他自己另付多余的70元费用。

如今，我国不少公立医院的医疗服务分为基本医疗与特需医疗两部分，除了上述两个问题，还有几个需要妥善处理的问题。

徐民根据医院开展特需医疗的情况总结道：一是基本医疗服务与特需医疗服务资源配置问题；二是医院公益性与特需医疗服务经济性平衡问题；三是服务价格与医疗质量问题。

他认为，应找准两者的平衡点以达到双赢，不仅可以树立医疗机构良好的社会形象，获得社会的广泛认可，同时为医院发展创造广阔的空间。

当下呼吁行业标准

所处地区的不同，医院情况迥异，提供的特需医疗服务存在悬殊。少数医院搞几家花园式病房，就以开展特需医疗为名提高收费，实际上其服务的内在水平与普通医疗服务并无多大区别。由此引发的问题较多，比如收费没有统一标准，通常是各家医院自己说了算，最多再到有关部门备案。

同时，特需医疗服务定价与服务项目管理问题也困扰着山东省千佛山医院。“特需医疗服务属于市场发展的产物，它的供求关系受服务价格与项目多少影响较大。如何合理界定价格并开展服务，也是做好特需医疗服务的前提。”

张知新反映，特需医疗服务部门是医政、医保部门涉足最少的，在整个医院里是规矩最少、存在监管空白最多的地方。她呼吁，规范和加快特需医疗服务的发展，建立一套规范，让诊疗及服务定价有据可循，从而引导其良性发展。

“医疗应适度控制，以成本定价；服务放开鼓励，应考虑需求溢价并与市场接轨。”张知新介绍着中日友谊国际部遵循的原则，“国际部应与保险公司对接，导入商保高端人群，与基本医保互相衔接，增加客户流量、便于统一管理。”

同时，在中日医院有一个良好的内部合作及反哺机制，即财务独立，内部购买服务完成反哺机制闭环。“开放平台、独立运营、国际医疗、国内领衔是中日医院国际部发展的16字方针。”张知新介绍说。

目前，中日医院国际部以较少的资源撬动较大收益，“业务量不到大医疗的5%，创收1.5至2倍以上。”

但是，张知新也看到了不足，感受到了改革的困境。如门诊及住院的病种以常见病为主，有待优化；大医疗的工作负荷、营利性医院的感召使得医生不愿意来，同时10%的限制，导致医生不能来；由于收益分成、国有资产流失、灵活的价格导致外部合作难；收费方式改革、外汇给付困难等也给支付改革带来了瓶颈。

同样在特需医疗服务中探索的徐民也留意了特需医疗服务存在的难点，如特需医疗服务人群的不稳定性问题。他认为，对就诊人群的精细化管理，是提供特需医疗服务的前提。只有有针对性地选择目标群体，充分利用医院资源，增加服务项目，才能提高服务满意度。

此外，特需医疗服务多限于门诊服务，经验丰富、学术地位高的老专家备受青睐。但对年轻医生不能在科研、教学等诸多方面提供有效的上升平台，优秀中青年人才从事特需医疗的主动性相对欠缺。这样给医院带来了服务人员管理的烦恼。

徐民还指出，特需医疗不同于基本医疗服务，需要通过适当的营销和对外宣传，获得更多潜在患者的认可，创造需求，开拓市场。

限制医疗机构资源从普通医疗向特需医疗转移，张知新认为，有“哥德巴赫”猜想：困兽之斗的感觉，在反复思考着“10%”限制的对与错，她呼吁，管好“90%”，放开“10%”。