医院绩效考核“二维论”

RBRVS与DRGs结合，既可以提升医院竞争力，又可以推进医院学科建设和精细化管理，为医院战略目标的实现提供管理支撑。

对于公立医院来讲，实施绩效考核无疑是一件十分复杂的事，由于每家医院规模和定位不同，至今从未有过“放之四海而皆准”的考核规则。如何让绩效考核更好地用于医院改革，突出医院公益性的同时，也能保证医院的良性运转，成为医院管理者关注的焦点。

11月5日上午，在珠海举行的第十一届中国医院院长年会的“RBRVS＆DRGs：医院绩效考核‘二维论’”论坛上，广东省中医院党委书记翟理祥、兰州大学第二医院院长王琛、中南大学湘雅二医院院长助理肖涛、商丘市第一人民医院院长韩传恩、江苏省兴化市人民医院院长张彤、上海市嘉定区中医医院院长徐建德为参会者分享了各自医院绩效考核方面的经验。

翟理祥：从文化和机制着手医院绩效考核改革

推进医疗体制改革，实现“三医”联动；调动医务人员积极性，改善群众就医感受，构建和谐医患关系；实现社会效益和经济效益的统一，保持医院可持续发展……这就需要公立医院主动适应形势变化和发展需要，做到完善运行机制和加强文化管理并行。

翟理祥认为，首先应构建体现公益性的文化管理机制。公立医院要遵循公益性质和社会效益原则。回归公益性强调的是社会效益而非经济效益，这就更需要探讨有利于回归公益性的医院文化建设和医院文化管理机制。广东省中医院建立起以患者为中心、以社会需求为导向的发展战略，提出“四大战略目标”：为患者提供最佳的诊疗方案；建设一支高素质的服务团队；成就一群名医；建立医院的公信力。医院文化管理建立导航系统，带来主动精神，形成内心的红绿灯，使员工自觉选择正确的行为方式，赢得良好的社会口碑。同时，坚持患者、医院、员工三者利益相统一，使员工明白医院所倡导的价值观是与大家的切身利益和医院的集体利益联系在一起的。

其次，应构建富有活力的内部运行机制。在维护公益性的同时，还要调动积极性、保障可持续性。广东省中医院通过建立科学合理的薪酬激励机制和规范高效的工作运行机制，来加强特定社会环境下医疗行为的管理。一方面构建既有动力又有压力的目标管理机制。实行目标管理。科室考核目标涵盖医疗、护理、教学、科研、人才培养、医德医风等各个方面的综合业绩要求。目标管理与分配制度改革相结合，让绩效与技术水平、科研能力、服务质量和患者满意度等要素挂钩，让分配向关键岗位和关键人才倾斜。另一方面构建公平公正的激励分配机制。广东省中医院从1997年开始，试行临床医技科室分A、B、C等级管理；2016年，结合研究型医院的建设目标，修订晋级条件，新增特级科室。晋级后特级、A级、B级科室的奖金提成比例在原有基础上有不同程度的上浮，形成收入差距。出现二级以上医疗事故、丙级病历、重度缺陷并造成严重后果以及学术不端、商业贿赂行为，实行降级处理。

再次，构建确有成效的绩效考核机制。正确处理公益目标与经营目标不一致的矛盾，根据医院战略和管理要求，宏观上调控薪酬总额，控制人力成本，注意关系平衡，建立以公益性为导向的考核评价机制。

王琛：以精细化管理推动医院内涵式发展

兰州大学第二医院的精细化管理主要包括以下八个方面。

一是以精细化制度管理，促进医院管理规范化。建立现代医院管理制度，加强医院内部规范管理，健全完善监督约束机制。

二是以精细化信息管理，提高医院运行效率。建立办公OA系统，创造精细管理、降低成本、高效运行的医院内部管理机制；充分发挥信息对医疗质量改善和监督作用，确保对患者健康状况实现全过程、全方位、智能化感知及可追溯；完善远程医疗服务平台建设。

三是以精细化财务管理，改革绩效分配体系。有效运用DRGs系统，开展医院医疗质量与绩效评价、医保付费方式改革；深化医院绩效改革，逐步建立符合行业特点和岗位特点的薪酬制度。

四是精细化物资管理，建设节约型医院。加大审计监督力度；严格把控医疗设备、医用耗材购置支出；依法依规做好采购招标工作。

五是以精细化学科管理，营造良好的学科发展环境。将人才、平台和学科有机统一起来，明确学科带头人的责权利；完善学科评价指标体系，制定科学的激励机制；切实保障学科建设经费的投入。

六是通过精细化人力资源管理，为医院发展储备人才。制定医院人才发展规划，结合医院需求引才、育才；深化人事制度改革，转变用人机制，优化人员结构。

七是通过精细化科室管理，提高医疗服务质量和水平。以推行全成本核算为切入点，对科室成本动态监控；从细节入手，将可控成本细化到岗位、量化到个人，做到岗岗有标准、事事有规范、全员有考核；建立和完善质控标准，形成良好的考评管理机制。

八是精细化后勤管理，为医院运行提供坚实保障。加快建立制度化、专业化后勤保障体系；全力保障医院及设施安全。

同时，医院始终坚持“以患者为中心”，致力于提升患者就医获得感。坚持“以职工为本”，致力于提升职工幸福感。从而实现患者、职工双满意！

肖涛：DRGs的应用

中南大学湘雅二医院通过诊断相关组（DRGs）医疗绩效评价与医保费用管理云平台。利用计算机技术，建立基于以DRGs分组器为核心，以病案数据与相关医疗数据为基础的数据库系统，为医院医疗、行政等管理人员积累原始数据，并对大量的信息和数据进行合理的规范，通过大量数据库资料的分析，节约有限的卫生资源；提高医疗质量：如对于平均住院日数、医疗安全指标等进行严格的标准控制；巩固和完善正趋于健全的医疗保险制度，提供合理的参考依据的管理平台。

在医院应用方面，以医院为主线，展现了医院综合信息、DRG指标、医院总体情况、医院综合指标、医院排行等情况。在科室、费用、疾病方面，以科室、费用、疾病三个维度为主线，主要展现科室情况、科室对比、科室费用构成、科室病历构成、疾病构成、疾病费用、疾病病历、疾病情况、费用的支付方式、费用构成、费用病历、费用情况等。在医生方面，以医生为主线，主要展现了医生总体情况、医生综合信息、医生DRG指标、综合指标、医生疾病情况、医生手术情况以及医生的分组情况等。在病例方面，展现了患者的病历信息，包括患者基本信息、诊断信息、手术与检查信息、费用信息。

以医院应用为例，医疗通过选择时间，可看到该医院的综合信息。通过雷达图的DRG指标可以看到科室的综合实力情况，并实现本月与上一个月的综合对比。通过选择时间和科室，可以看到该科室的DRG指标与医院的常规指标。通过DRGs指标的能力、效率、安全这三个维度，可以对全院的绩效作出相关评价。能力主要体现医院的工作能力和范围以及治疗的技术难度。效率主要体现医院的工作效率。安全则体现医院的工作质量。通过观察DRGs重点指标（DRGs组数、总权重、CMI、时间和费用消耗指数、中低风险死亡率等指标），医院可以了解到本院的指标值与区域内的最高值以及区域内的平均值，从而看出本院与其他医院的差距在哪里。

韩传恩：简版RBRVS的应用

2010年，商丘市第一人民医院对绩效薪酬进行了重新设计，结合历史数据，借鉴外地的做法，主要从五个方面做了一些工作。一是绩效工资总量的确定，医院的绩效总量占业务收入8%～15%。

二是“绩效蛋糕”的分配。一方面确定绩效工资核算方式，采取一、二级结合的核算方式。另一方面确定“绩效蛋糕”的分配系数。医生、护理、医技、行管后勤的分配比例分别是1.7:1.0:1.3:0.8，一类科室、二类科室、三类科室、四类科室的分别比例是1.5:1.3:1.0:0.8。

三是确定绩效考核要素。要素的确立需要多费精力（根据医院的战略导向，不同的时期可以有所变化，需要征求各方面的意见，达成共识）：例如，出院人数要素是病床周转的反映;住院床日数是病床使用率的反映；诊疗与诊治项目是收入与技术的反映。

四是确定各考核要素的权重。韩传恩以医生护理绩效考核要素权重与核算标准的确定方法进行举例：门诊诊治人次数占绩效的3%，门诊诊治项目数占12%，住院患者数占8%，住院床日数占18%，住院诊治项目数占46%，专项核算项目数占4%，其他占绩效的9%。

五是确定要素核算的指标值。在临床科室的指标值确定时，坚持医护是统一的整体，所有要素医护之间都有绩效工资体现，如门诊诊次人数绩效工资，也要分给护理一部分。

对于医院绩效考核，韩传恩有着自己独到的见解，他认为绩效考核方案，没有最好，只有更好，适合自己的才是最好的；与自己医院的文化一致，现阶段，要符合多数职工的意愿。搞绩效分配把握只做加法，不做减法，每年可以有一定比例的增长，但不能下降，这符合人性的需求。绩效增幅每次不能太大，人性的欲望是期望多，不愿减少，大了上去下不来。薪酬方案与考核方案可以体现院领导的宏观要求但一定要职代会讨论通过，使之合法化，绩效薪酬方案不可能使每个职工满意，个别不满意的职工可能带来很大的麻烦，院长要学会保护好自己。绩效薪酬与考核是动态的过程，不能一成不变，要根据政策的变化而变，根据医院发展的不同时期而变化。平均分配无法调动积极性，但是，职工患寡更患不均，如何掌握？——度也。

张彤：PDCA循环推进绩效管理

对于绩效考核，张彤认为绩效考核形式多样，方法的选择可谓“百花齐放”，关键要看是否能对医院目标的实现起导向作用，是否得到全院员工的接受与认可，是否能将医院、科室、个人的绩效紧密结合，并持续提高。

基于这些关键点，江苏省兴化市人民医院实行以绩效管理为主线、成本核算为基础、综合考核为手段、提高积极性为目的的薪酬分配原则。对于开展绩效考核的科室负责人实行奖励，设立科室绩效考核基金，充分发挥奖金的杠杆作用。对在规定时间内未开展绩效考核的科室下浮科室奖金，科室负责人问责。每年进行集体单项评选，对绩效考核开展富有成效的科室给予“最佳绩效考核”奖。将“工作量、工作强度、日常行为、工作质量、行风建设”作为主体框架实现了日常考核的信息化、常态化等措施。

张彤认为，绩效一定为推动医院的整体发展，提供了一个极大的帮助。他对绩效考核有着自己的感悟，他认为，抓住科主任是关键、是根本；以人为本是基础；奖惩结合是手段；信息化的运用是关键；方案不在于多么高深精准，而在乎一个“适”字，由下而上是为了更好地由上而下。“这个PDCA不断循环的过程，就像一场精彩的球赛。在这场‘球赛’中，院部扮演着领队的角色，场外观察全局、适时协调与指导。”张彤说道。

徐建德：构建绩效管理体系实践

在绩效管理方面，上海市嘉定区中医医院的绩效管理分为五个步骤:通过确立医院发展目标，梳理与目标相关指标，制订绩效方案与标准，实施绩效考核与沟通，应用绩效考核结果，进行奖惩、分配、聘任。

上海市嘉定区中医医院绩效管理成立了三个组织，第一个是策划组（绩效办），负责整体策划，收集政策文件、行业标准等，设计问卷、任务分工、回收整理以及考核表的设计。第二个是工作组（职能科室）负责完成条线工作对照分析，找出差距，梳理工作绩效管理重点，对确定的绩效指标按标准负责考核设计，形成指标词典。第三个是专家组（院领导、骨干）负责考核指标的筛选、指标权重的设定以及考核方案的审核。

通过以上这三个组织，汇聚全院智慧，来制定绩效管理方案。整个流程分为十个步骤，分别是评估分析，结合政策和行业标准确立医院战略，调查问卷梳理出管理薄弱点，指标筛选关键要素，绘制战略地图，关键要素与各科室做相关性分析，关键要素做时间维度分析，梳理出48个科室月、季、年考核指标，设置权重（层次分析、经验法），设定指标评分标准（A、B、C、D)。

另外，医院还运用DRGs来进行绩效管理，医院建立了疾病诊断分组，将医疗机构病例数，参照AR-DRGs进行疾病诊断分组，并根据本市疾病谱等调整优化，形成653个疾病诊断组(病种）。将每一病例对应归组，根据编码对应原则将医院所有病历数通过计算机自动实现将所有病历全部归入653个分组。

同时，徐建德认为医院的文化特征，是绩效管理的一个关键因素，在精神层面，以人为本、长期发展，团队精神、科室内部平等和谐、勤奋努力；在制度层面，规范化、标准化、执行力好；在外形层面，员工满意度、患者满意度、良好社会形象较好。有了以上的文化特点，有利于医院的绩效实施，也有利于绩效产生效果的一个有力的保障。