变革中的药事服务转型之路

新医改为药学关上了一道门，同时打开了一扇窗。

2017年4月19日，国家卫生计生委等七部门联合印发了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，提出9月30日前全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成。至此，我国正式迈入全面药品零加成时代。

药品零加成影响深远，向来被视为利润的药学相关工作如今转身变成了医院成本。如何重新定位药学有关工作，发挥药学工作的价值，寻求经济合理增长点，成为医院管理者面临的严峻考验。

对此，在第十一届中国医院院长年会上，主办方特别策划了一场以“‘药事’第一：零差率时代药事服务转型”为主题的论坛分享。从南至北的医院管理者们将其管理理念与医院实战相结合，为参会者奉献了一场精神的饕餮盛宴。

赵作伟：利润端转型成本端之后

大连医科大学附属第二医院院长赵作伟表示，药品零加成时代，药事管理与药学服务转型势在必行。

成立于1958年的大连医科大学附属第二医院是一所集医疗、科研、教学为一体的大型综合性三甲医院。以“立足辽南、辐射东北、服务全国”为定位，管理、学科齐发展，医院朝着“学科特色鲜明、国内知名的学院型大学附属医院”不断迈进。

管理是医院安全、高效发展的利器。据悉，医院曾获得了2016年度辽宁省省直医疗机构综合目标绩效考核第一名的佳绩；同时，在辽宁省三甲医院运行与管理排行榜中连续两年位列全省前三、大连市第一。这其中，对药学管理工作的重视功不可没。

2017年8月26日，辽宁省启动公立医院综合改革，取消药品加成全面推开。得益于医院近年来较低水平的药占比、合理的收支结构和医疗学科资源的科学布局、高精尖技术的临床应用，医院得以从容应对“零加成时代”的到来。

会上，赵作伟与参会者分享了医院药事管理转型与药学服务转型的诸多做法。

他表示，药事管理转型须理念先行。对于药学部门的定位理解应从成本控制单元转型为效率提升单元；模式定位应从经验用药转型为精准用药；药师定位应从被动保障供应型转型为主动技术服务型；管理定位应从粗放式管理转型为精细化管理。

在详细分享上述内容的同时，赵作伟还详细分享了医院药学服务的转型之路。据悉，医院通过拓宽服务面延长服务链条、提供个体化用药咨询、加强移动端用药指导推送、医疗联盟药事管理标准化建设、医疗联盟基层药师培训等举措，推动合理用药的广泛开展、基层下沉。

医院主动出击干预起到了显著效果：医药药占比逐步下降，由零差率前的32.9%下降至主动干预后的22.75%；门诊患者次均药费下降了22.81%；出院患者人均药费下降了20.41%。赵作伟还谈到，合理用药和精准用药使医院退药率大幅下降，有效节省了资源和人力的消耗，带动了医院运行成本的下降和运行效率的提升。

与此同时，鉴于医院在药品不良反应监测方面作出的成绩，医院被评为辽宁省监测哨点单位，并在大连市药品不良反应监测中首次开展了重点药品安全性监测项目。

段京莉：与时俱进开展药事管理

北京大学国际医院被行业视为社会办医的“样板”。迎接药品零加成时代，这所以“建设国际一流医院，领跑医疗体制改革”为使命的大型医院，也给出了其管理实践。

药剂科主任段京莉结合医院发展实际谈道，新医院必定伴随除旧创新，引入现代化管理设备及工具，将会对医院管理包括药学管理起到事半功倍的作用。

会上，她与参会者介绍了医院信息化在药事工作中的应用:医院药品通过自动包药机、自动整盒发药机、病区智能药柜、手术室智能药车、麻醉药品管理柜等智能终端设备，可以直接送到患者的手中、床旁和术间；医院通过HIMSS7级信息系统，实现了院内每一位患者使用的每一个药品的所有操作环节可追溯化……“这些都标志着我院以患者为中心的信息流和药品流的闭环管理系统已在全国处于领先地位。”

段京莉还指出，正是智能化设备对药学服务的影响，通过智能化设备的引入应用，药师们正在向着更为专业的药学服务和提高服务品质而努力前行。这其中包括了门诊药师关注处方审核和提供悉心的用药指导；住院药师开展全医嘱审核，及时干预不合理用药；临床药师和医生一起为患者选用更合理、优化的药物治疗方案；静配中心以更专业的模式保障了全院静脉药物的使用安全。

图1 集成化供应链药事服务项目运营模式

段京莉表示，药师职能的核心内容应从关注医疗全流程层面考虑，包括全程化质量监管、全程化开展药学服务。她谈及了北大国际医院的做法，指出药师们不仅从源头把关药品质量；监督物流服务的准确性与及时性；加强工作流程管理，整合资源共同服务患者；同时，还从医院药事管理、临床药学服务、用药指导咨询、信息服务等方面开展全程化药学服务。

“药师在提高患者生命质量的目标下,应全方位整合医疗机构、供应商、患者、专业技术与信息传媒等多方面资源,实现多角度、多层次、多元化的药学服务运作模式。”段京莉强调。

顾民：药品零加成不等于药学服务无利润

江苏省人民医院副院长顾民给出的观点引起了参会者的重视：药品加成是公立医院的政策性经济补偿，不等于药学服务利润；取消药品加成并没有取消药学服务效益和利润；药学服务与医疗质量控制、医疗效率提升、经济效益增长密切相关。在药品回归到治病功能、药师回归到服务功能的时代，药学服务利润会受到更多重视、关注。

会上，顾民从药事管理、药学服务、延伸服务三方面谈及了他的思考，并强调药学服务也要“腾笼换鸟”，他与参会者分享了江苏省人民医院的创新项目——集成化供应链药事服务项目。

据悉，该项目围绕“标准化、信息化、自动化”开展了“三化”建设，建立了标准化的内部管理流程、医院药品质量标准，实施了药房管理决策支持的信息化、统一的药品编码、数据交换和信息共享的协同商务平台，实现了从药库－中心药库－终端药房实时三级药品流动的透明化和信息化、商务流程的信息化；同时还实现医院药品物流的条码化管理和RF分拣；运用先进技术和自动化系统实现药品高效率传输、转运和配发；并在部分病区药房探索使用国际先进的药房自动化集中配发管理系统。

顾民指出，该项目实现了医疗流程、物流、信息流、结算体系资金流的高度合一。在确保医疗回归本质的同时，加强了患者安全管理，推动了医院运营更加合理、高效的发展。

据悉，该项目赢得中国医院协会医院科技创新奖三等奖，被授予中国物流学会年度课题优秀成果一等奖，医院也成为商务部第一批医药物流服务延伸示范项目单位。

侯明晓：合理用药多管齐下

沈阳军区总医院院长侯明晓表示，药师是保证社会安全和公众生命安全不可替代的力量，药学服务是国家民生工程建设的组成部分。对此，沈阳军区总医院从顶层设计着手，以党委统领为合理用药工作把握方向，以文化引领促使合理用药成为全员自觉行为；以技术领先，引导医院管理运营从靠药品转向靠技术。

医院重视药事管理，把抓合理用药工作纳入党委议事定期例会，列入医院年度大项工作，并写入医院长远发展规划。在具体工作中，医院不仅将合理用药纳入质量管理重要环节，加强临床药师队伍建设、深入开展临床药学基础服务、加强药师对临床科室合理用药监管、开展基于精准医疗的个体化药学服务，同时，还延伸药学技术服务，采取诸多举措强化药学信息建设，净化临床用药环境……

这其中，医院对药学信息化建设、掌握药事关键数据尤为关注。侯明晓谈道，借助信息化，医院自主研发了“药事管理系列软件”9个程序模块，包括：药品采购计划生成、采购计划网上审核发布与数字化入库、药品库存动态维护与管理、静脉药物配伍合理性审方与干预、住院与门诊医师不合理处方事前干预、药品保障与管理前移、门诊伤病员门诊慢病管理、临床药师药学监护服务系统、住院患者合理用药监控系统。上述模块将药事管理工作串联起来，加强了用药各环节的监管。

侯明晓表示，对药学管理的重视与科学管理，使医院逐步弱化了医院发展对药品的依赖，逐渐回归依靠核心技术和医疗质量。

多举措并举，也让医院合理用药指标持续改进。其中，2017年上半年住院患者单床单日药费为616元。住院患者药占比稳步下降，在人均住院费用无明显增长的情况下，全院住院患者的“药费占总医疗费比”于2017年上半年下降至21.62%，该指标于“零加成”后降至15.77%；住院抗菌药物使用率同样呈下降趋势，2017年上半年为43.18%；通过严格控制抗菌药物使用，从2011到2016年，特殊使用级别抗菌药物使用比例大幅下降，限制使用级别及非限制使用级别药物使用比例明显增加。

成绩得到了行业认可。2013年国务院副总理刘延东对医院做法给予了批示，指出沈阳军区总医院通过制度设计和数字化动态监管，破除以药养医顽疾，提升合理用药水平，其经验应予以总结推广。2015年国家卫生计生委在医院召开了“全国合理用药工作现场会”，与参会者分享了医院的管理经验。

徐凤芹：创新管理民族瑰宝

“新医改为药学关上了一道门，同时打开了一扇窗”，中国中医科学院西苑医院副院长徐凤芹谈及了对药学发展的感受。在她看来，新医改过程中，中西成药加成取消，药剂科的传统经济优势减弱，药剂科变为成本科室；与此同时，面向患者，医院要更加重视合理用药，提供更多创新的药学技术服务。

她与参会者分享了医院推进药学信息化建设、提升用药安全管理水平、加强临床药学服务、严把中药饮片质量、加快人才队伍培养步伐等方面的管理经验。

徐凤芹表示，在智能化时代，信息化成为医院管理不可或缺的工具，西苑医院在“推进药学信息化建设，提升用药安全管理水平”方面开展了诸多特色创新。比如，建成信息化中西成药房，确保取药快捷安全；建立了信息化中草药房，用药更加精准；建成了信息化恒温恒湿阴凉库，保证药品质量安全；信息化优化了取药流程，促进了患者取药快捷便利。

中药饮片质量管理是中医院质量安全管理中重要的一环。徐凤芹强调，对于饮片的真伪优劣新陈来讲，药师是最后一道把关防线。对此，医院将传统经验鉴别与现代技术相结合，在实行三级质控的同时，开展了饮片质控链管理，通过各环节的饮片鉴别、评价、确认，严防质量不合格的饮片进入下一环节。与此同时，医院还加强了饮片的可溯源性、煎药方案审核、煎药全程监管等方面的工作。

为了加强中药饮片处方质量管理，医院自主研发饮片处方点评软件，通过中药饮片使用强度、处方剂量偏离指数、平均每剂金额、平均药味数、平均剂数、患者饮片使用指数等管理指标，动态监测饮片处方质量。