重心下的县级医院运行逻辑

盘活政府给予的政策、资金、人力资源支持，县级医院要有主人翁意识，敢想敢干，主动参与突破现有体制机制障碍。

不受市县级医院身份束缚，不怯拒市场力量递来的橄榄枝，不因自身处于的劣势而“自弃”，不因医管创新面临的体制壁垒而退缩：在国家强基层的洪流中，县级医院管理者不仅是执行者，还以主人翁精神参与到了医改之中。

在第十一届中国医院院长年会“县级医院学科建设与运营管理”论坛上，莅临的县级医院管理者表达出上述态度。

职业化医院管理创辉煌

在政策、人力、资金一齐向基层倾斜的环境下，公立医院管理向职业化方向每前进一步，会给医院带来多大的变化呢？浙江省长兴县人民医院的例子或能为业界带来启示。

作为县级医院，长兴县人民医院取得的成绩令人刮目相看。2016年8月，长兴县人民医院进入公立医院改革第二批国家级示范县。2017年4月，长兴县人民政府也因在公立医院综合改革中成效明显受到国务院办公厅表彰。根据该院提供的数据，2017年上半年，医院三四级手术同比增长35%以上，非长兴籍出院人次比例接近翻倍，达17.05%。2016年，县域内住院就诊比例同比上升9.49%；近四分之一省外住院患者回流，节约医保基金3800万元。

鲜有人知的是，这些辉煌成绩的背后是长兴县人民医院“劣势”之下的医院职业化管理改革。据了解，近年来，浙江省医改选取经济欠发达地区的多家县医院，投入亿级资金，要求上级医院进行帮扶。然而，据长兴县人民医院执行院长徐翔透露，长兴县人民医院服务能力也需要增强，但因不属于经济欠发达地区而不能获得扶持。在此背景下，“长兴县人民政府就自己找婆家，找到了浙大二院。”

徐翔在总结医院的发展经验时，将地方政府的“主动出面”放在了第一位。根据双方协议，浙大二院对长兴县人民医院实行完全托管，派驻执行院长进行深度介入，进行院长年薪制、全员聘用制、工资总额制等体制机制改革。作为浙大二院院长助理的徐翔，来到了长兴县人民医院。

谈及接手后医院的发展，徐翔指出，医院管理层要做好医院战略规划，充分争取各方资源，善加利用。

在分级诊疗的浪潮下，上级医院医生的帮扶能够促进县级医院能力提升。据了解，在一些地区，政府主导的专家下沉还存在资源浪费现象。对于一位下沉的副高级医生而言，县级医院一周的门诊量可能才相当于大医院一天的门诊量，实际上上级医院医生大量剩余时间没有利用起来。而与此同时，资源对上级医院医生的倾斜，常引起县级医务人员的不满，影响到对上级医生支持配合程度。

“好钢要用到刀刃上”，长兴县人民医院提纲挈领打出的一套组合拳在其中发挥重要作用。据徐翔介绍，他将县政府“建设省内一流县级医院”的规划分解，吸引大量县外专家落户长兴；90%长兴县域民众在当地就医；30%的病患来自县外（包括安徽、江苏和浙北区域）；高端医疗占医院收入10%；分析外出就医患者病种分布信息，医院有的放矢规划建设五大中心。以此为依据，长兴县人民医院有针对性地寻求上级医院医师资源支持，有效地避免了帮扶的盲目性。在帮扶模式方面，双方沟通后确认，打破常规的专家常驻做法，采用每周一天、固定专家加固定工作日的模式，这种合作既保证了专家宣传的覆盖面，也减轻了外派对专家业务的影响。

在薪资方面，有些地区在制度设计上，让基层医院支付专家的劳务费。这会产生整个科室创造价值让上级专家拿大头、基层医护奖金反而减少的现象，影响基层医院医护的积极性。为了避免此现象，医院争取到政府对帮扶专家的单独拨款，即医联体专家劳务费由政府出，医院不承担费用。同时，医院充分利用专家的医教研能力，最大限度发挥专家的价值，并将专家产生的劳动价值转化为科室奖金。“有一个小科室，专家来了以后，人均奖金多了3000元。医务人员对专家很是欢迎，不仅服务好，也有很强的学习欲望。”

徐翔还表示，为了增强外地专家在医院的归属感，2015年12月，该院还以打造服务型专家工作平台入手，开辟名医馆，成立名医服务中心，专职负责外院名医下沉长兴的工作安排、往返交通、患者随访等。

市场力量掀巨浪

一家县级医院的康复学科，原来每月平均收入为20多万元，接受市场提供的学科运营服务后，第一个月运营收入超过120万元，如今连续5个月保持在月收入130万元左右。论坛上，蓝海之略医疗股份有限公司董事长兼CEO罗志林在分享该公司参与医联体建设成果时，向在座的医院管理者举例。

罗志林分析认为，医院学科建设有着巨大的市场需求。这从该公司的成长足迹中便可见一斑。据罗志林介绍，2010年主攻医院学科建设以来，公司员工数量从原来的不足百人，扩展到2000余人。截至2017年9月30日，公司在全国合作医院达841家；已建与在建各类项目中心达1399个。

“用商业模式统领人才和专家，从事医院的学科建设和运营。”罗志林如此阐释其从市场角度看待医院学科的建设与运营之路。

在县级医院层面，技术水平不达标、进修培训学不会、优秀人才留不住、聘请专家费用高、设备利用率低、科室积极性弱等软实力是学科发展之路上的拦路虎。襄阳市中心医院原院长刘文卫也指出，技术品牌是医院核心竞争力。而在打造医院技术品牌过程中，常面临着人才培养的时间障碍、投入设备的资金障碍。

据罗志林介绍，该公司推出的“轻运营”服务模式中，依靠医院学科现有设备、场地与人员条件，为其提供技术、运管和人文精神建设服务。

在技术方面，蓝海之略提供基地进修培训、植入医师不定期批量手术与基本技术带教、多点执业专家阶段性指导或疑难手术服务。据罗志林介绍，该公司发起成立的“大医精诚医生集团”是其医疗技术保障。医生集团现有19个学科团队，覆盖临床、医技多个科室；400多名副主任以上全职医生全部来自三甲、部队医院。集团在为医生提供高水平阳光年薪的基础上，视工作量给予绩效薪酬。

刘文卫指出，集中优势资源，通过拳头科室的建设，以学科带动医院的整体技术品牌成长，是医院发展技术的一条有效的路径。在科室遴选方面，要坚持以下标准：现有技术优势明显，有创新能力；具备科室良好的技术团队梯队；本地发病率高；与竞争医院比较，有自己独立的优势；科室业务量大，增长率高，创收能力强；学科带头人具备良好的管理能力。他还表示，打造技术品牌，最佳路径是对专科分层，从2～3个开始，乃至形成医院的专科群，以点带面的方式，实现专科有序健康地发展。现有技术品牌的优势，有创新能力。

技术之外，在刘文卫看来，缺乏有效的经营管理是医院衰落的重要原因之一。针对这一问题，蓝海之略结合国家医改方向推出运维服务。据罗志林介绍，蓝海之略提供专科医联体建设与运维、患者组织就医与跟踪服务；其运行架构为县级医院牵头，向下的成员单位包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室，向上对接大医精诚医生集团专科联盟，由蓝海之略提供协作运维。

“运营维护把大家的利益串起来，这样的医联体才能充满活力，而不是签一个协议就完成任务了。”罗志林说。来自大医精诚医生集团的医师资源和蓝海之略的运营资源可常驻县医院进行深度服务，可达数年时间。收费标准以科室新增收入（科室当月总收入－科室基数收入－药品耗材成本）为依据，医院、大医精诚集团、蓝海之略分别享有50%、25%、25%的分配比例。蓝海之略还在人文方面提供全院医护礼仪培训、学科品牌宣传与推广、建立医疗慈善救助机制服务。

常态下的管理创新思路

除了借力发展，在强基层的背景下，市县级医院的人才、学科管理也找到一些经验。

首先是与政府沟通的意识。在人才引进方面，广东省卫生计生委原正厅级巡视员廖新波指出，一些地区用高薪吸引专家和团队，致使省市之间、市县之间、区域之间人才竞争越来越激烈。

江阴县人民医院院长张华也感慨，“现在有些医院都不是挖人，而是抢人”。在这种情况下，他期待，优化县级医院人才模式，除了医院出台引进政策，政府层面给予支持也必不可少。

苏州市卫生计生委医政医管处处长张洪介绍，为快速提升临床技术水平，苏州市推出了引进境内外高层次人才计划。不同类别临床医学专家团队引进，分别可给予总额不超过1500万元、不超过1000万元、不超过500万元的专项资助。

除资金之外，用人自主权也是要解决的一大障碍。“现在有一些地方把招人的自主权下放到了医院，而县级往往将编制卡得很死。如果我们不努力，政策一定不会宽松。”张华表示。

其次是创造公平竞争的人才氛围。温岭市第一人民医院院长陈军政认为，人才之间要相互竞争又相互学习、共享资源。他介绍，医院通过强化专科特色，细化亚专科，让年轻医生有了机会；针对基础人才、潜力人才、领军人才三个不同层次，医院设定不同的培养选拔机制。

为解决医院高学历人才招聘难的问题，温岭市第一人民医院还寻求自身培养。他们与浙江大学医学院举办在院研究生班，将浙大的师资请到医院授课，这样的做法既节省医务人员时间，又节省医院经费。通过考核后，医护人员可以获得同等学历，非常受医生欢迎。医院还会对考上博士的医生给予奖励。

江阴市人民医院，十分重视塑造尊重知识、尊重人才的文化。据张华介绍，该院每两年都有十佳青年医生、十佳青年护士、十佳科技创新人才的评选，将优秀人才从年轻医护中推举出来，并在医院很显眼的位置进行宣传。该院还为学科带头人建立了准入和考核标准，三年一个周期，如果年轻医生或者是某一个医生没有通过专科后备人才的培训、考核，就会失去申报科室副主任的资格。

再次，为服务百姓需求，敢想敢干。县市级医院开展什么技术、项目？“除了政府明令禁止不能开展的手术，其他手术都能开展。”张华表示，社会有需求，医院就要有能力。该院曾进行过肾移植、双肺移植手术，重症监护病床超过120张。2017年年初，江阴市人民医院成为首批县市级三甲医院。

在医改政策下，如何保障大病不出县，是县级医院管理者和主管部门必须回答的命题。张华指出，县级医院专科建设只有上水平，医疗保障才能有力，才能把90%的就诊率留在县域之内。在具体的抓手中，他认为，县级医院必须把提升危急重症救治能力摆在非常重要的位置。

台湾著名医管咨询专家赵钧也表示，县级医院自立自强，患者自然而然也就不会出县了。他举例，台湾花莲市有30多万人口，在门诺会医院和慈济医院两大医院的支撑保障下，花莲市民几乎不会出花莲就医。他认为，大陆地区的县市人口规模常多达百万，完全可以支撑起医学中心建设。

赵钧还指出，大陆地区医院发展可以借鉴台湾长庚的经验，长庚的企业化管理理念深深影响了台湾地区医院发展。他介绍，长庚医疗体系是台湾目前规模最大的医院集团，如今其财团法人总体资产回报率一直保持在15%～20%，远高于台湾其他医疗集团。赵钧指出，这与长庚企业管理中的双线联动运营机制有着直接关系。

据赵钧介绍，在双线联动管理制度中，医疗和幕僚（行政中心）两个直线管理运营体系的连接和互动，是长庚创新组织观的灵魂。医疗方面，院长对全院医疗业务负全面责任。幕僚方面，行政中心主任（医院的运营长），对医院经济运营负全面责任。在一线，各临床专科均设有科室经营助理人员，负责本科室的经济运营。陈军政则指出，运营管理人才的缺乏是阻碍大陆医院经济运营管理的一大障碍。