医院骗保，医保有责

文/本刊记者 徐洁

只有骗保者加被骗保者，巴掌才能拍响。

2018年1月19日，安徽中医药大学第三附属医院长期肆意骗取国家医保基金的事件曝光。

事件中，市民吴先生年均就诊114次与我国2017年人均年就诊不足7次的数据形成15倍的巨大反差，让人不禁质疑医保系统的基本预警功能。同时，当地公立三甲医院公开化的“点菜式”就医，地方医保部门却需在七年后由中央媒体曝光才后知后觉，是否“非常规”滞后？

显然，如此长期、持续、系统化的骗保行为，单靠医院与病患合谋，是难以达成的，医保部门本身的不作为，甚至是“合谋”，在其中要承担起难以逃避的责任。

孱弱医保

某地级市医保部门，三县两区住院点70余个，外加门诊、药店、村卫生室共1200家医保审核单位，但其社保局编制目前为80人，其中医疗结算审核部门共10人，稽查人员3名。

“最多每区县再支援一人，还都‘身兼数职’，医保队伍总共也不超20人。”该局医保处相关负责人向《中国医院院长》介绍。

根据公开数据，该市居民基本医疗保险参保人数在2016年底已达126.21万人，因此，就算不考虑职工医保和新农合参保人数，仅以居民医保计算，该市医保经办管理人员与参保人员之比至少在1∶63105以上。

这显然是我国医保管理的一种普遍状态。有研究显示，2015年底，我国的医保经办管理人员与参保人员之比平均值便已达1∶10000以上，许多统筹地区甚至达到1∶20000，远高于大多数社会医疗保险国家1∶4000的平均比例。

虽然1∶63105的比值，多少还是有些令人意外，但很快该负责人就表示“也尽在情理之中”。

医保经办机构脱胎于旧有职工或公费医疗的管理机构，一直以来，因其并未随医保制度的发展和覆盖人群的增加，获得对等的人、财、物等资源的增加，而广受诟病。

我国医保经办人员和参保人员的配备比例、经办资金的配备水平，远低于国外同类机构，早已是业内不争之事实。

“编制不够，每年能多申请一个编制份额就不错了。”该负责人向记者证实。

再从专业领域看，一名专业的医保监管人员不仅需要通晓经济、管理、医学、药学、财务、信息等各类知识，还需要多年的岗位历练才能具备“火眼金睛”。

“然而这样的人才目前全国各地医保部门都屈指可数。”

除却机构本身资源（人、财、物）的投入不足，新医改下对医保工作的增量新要求，对医保机构似乎更是“不可承受之重”。

自“十二五”规划方案首次明确提出“充分发挥全民基本医保的基础性作用”，该论述便在政策文件中多次出现，对应的，医保职责也逐渐从之前简单的费用征缴和支付出纳，过渡到须进行如药品价格谈判、医保医师管理、门诊慢性病管理等内容。

此外，新医改政策不断，诸如支付方式改革、家庭医生签约服务、医联体建设、健康扶贫等改革，同样都须医保经办机构发挥和落实其医改基础角色。

医保个人账户虽有其特定诞生历史背景，但目前已偏离医保制度应遵循的互助共济客观规律。表现于当下，即医保个人账户的存在实则在助推“为节约个人账户资金，小病大治、通过住院获得社会统筹基金补偿”的机会。

该负责人所表述的境况并非个例。其他地市医保经办机构负责人也向记者反映，自己的经办机构甚至已十余年未增加编制，但工作却在成倍扩容。

“尽管通过部分管理优化和技术创新节省了一些人员，但总体上经办机构运行仍处于勉强维持状态，既难以有效提高能力，又难以安排员工进行进修。”人社部一位不愿透露姓名的官员向《中国医院院长》表示。

但这仅为医保体系面临压力的客观部分，在他看来，医保体系主观部分同样“瑕疵”不少。

首先，从医保监管专业人员身份属性上看，不仅应包括医保经办机构的专业人员，还应有医院内部的医保从业人员。

但后者身份多属医院内部人员，代表医院利益，不归医保部门管理；地位上，又往往是医院内部照顾性岗位，主要用于医护人员转岗，多不具备医保专业知识储备。

因此客观上，医院医保从业人员虽肩负了医保控费监管的一线职责，实际却是医院的内部机器。这样的医保监管机制设计，试问如何能够做到监守不自盗？

不仅如此，医保体系还存在其他设计隐患。

1998年，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了社会统筹与个人账户相结合的职工医保制度。

作为当年改革的一项激进方案，中国社会保障学会会长郑功成此前曾公开表示，医保个人账户虽有其特定诞生历史背景，但目前已偏离医保制度应遵循的互助共济客观规律。

换言之，表现于当下，即医保个人账户的存在实则在助推“为节约个人账户资金，小病大治、通过住院获得社会统筹基金补偿”的机会。

《2016年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，2016年年末，城镇基本医疗保险统筹基金累计结存9765亿元（含城镇居民基本医疗保险基金累计结存1993亿元），个人账户积累5200亿元，较4年前翻了一倍。

“个人账户资金大量沉淀，反映出资金运用效率不高，同时，社会统筹账户情况并不乐观，部分地区已出现当期赤字收不抵支。”全国政协委员、农工党宁夏回族自治区委会主委戴秀英委员两会前在接受媒体采访时公开表示。

同时，个人账户资金的长期“沉睡”，还衍生出一系列使用个人账户购买非药品甚至套现乱象。

根据审计署对2015年至2016年上半年医保基金的专项审计结果显示，1.4亿元医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等支出，涉及539家药店。

因此，医保个人账户亟待改革已成各方共识。由门诊统筹逐步替代不完美的个人账户，在业界普遍被推崇为医保改革的下一步方向。

但在目前门诊统筹制度下，“保大不保小”的门诊、住院报销比例却同样在“撩拨”医患双方共同的道德底线——

作为我国基本医疗保险推行的重点，“保大”本意是为集中社会缴费资金为患者分担大病医疗的负担，故现阶段各地普遍实行住院报销比例高于门诊费用报销。然而现实中，两者的报销差异比例却同样成为医患合谋“感冒挂床”等小病大治的骗保动力。

此外，医保经办机构管办不分的体制现状也在阻碍其职能的发挥。

理论上，我国医保行政管理权归属于各级人社厅（局）下设医保处（科），主要承担决策职能；而经办机构则主要为各级人社厅（局）下设的医保中心（局）或社保中心（局），负责政策的后续实施，权责分明。

但在具体执行中，却面临越到基层、分工越不明确的现状。而这种模糊状态使得医保经办机构无法成为真正的保险人——既无法作为医保基金的产权人或者占有人，也不需要对医保基金运营的盈亏承担责任。

“这种管办不分的结构，抑制了医保经办机构在服务市场中的自由竞争，整体降低了制度的运行效率”，有专家指出。

如此内外夹击，中国医保体系呈现制度失调和运转不良的状态，发生诸如骗保事件，已是必然。

某地社保办的工作运转常态。

现行纰漏

多年来，“社会保障改革再出发”的呼声不断，全国各地探索亦成就斐然。

国家医改试点城市广西省柳州市，2012年7月，上线使用医保智能监管平台，系统建立了一套可对医保单据实行全面审核监控的规则，用“电子眼”对医生诊疗过程进行全程监督，自动“抓拍”违规行为，医保基金由穿底实现结余，监管从粗放走向精准。

国家“深化医改重大典型经验”——深圳罗湖模式，公立医保机构采用总额预算制或按人头服务付费的新支付体系，与公立医疗机构通过谈判协商建立起全新公共契约关系，最终实现“医保从始至终只付一笔钱”，成功捋顺三医关系。

同时，以疾病为单位付费的DRG收付费改革，也因可督促医生在有限费用约束下选择合理治疗组合方案，从而减少和控制医疗费用不合理上涨，缓解医保支付压力，而逐步上升至国家战略层面。

此外，各地在改革中还初步建立起医保医师制度，不少地方均已出台比较完善的管理办法。

还有地区探索出医保外包商保的经验，如安徽省铜陵市义安区，仅试行一年，在2016年便实现了次均住院费用与上一年持平，首次实现了零增长，同时医保基金当年结余1760万元。

但令人遗憾的是，所有方式相加仍无法有效止漏。

国家卫生计生委卫生发展研究中心副研究员顾雪非告诉《中国医院院长》，比如按病种付费方式改革，与传统的按项目付费机制相比，的确会降低不合理诊疗比率。“但即便这种方式，同样无法完全杜绝医患双方通过增加整体诊次，或完全虚构就诊患者，以及重复用药等最坏情况的发生。”

而作为医保工作人员新工具的智能审核系统同样也只能如人工智能发展一样，需要一个不断发现问题、整改问题，再根据问题作出完善的进化过程，“而这还需要漫长的实践运行和研发升级才能慢慢推进”，一线医保智审工作人员李妍向记者表示。

饱受艳羡的罗湖“医保结余奖励医院”模式，因具有极大区域特殊性——即“院办院管”和早年医改经验铺垫，更是难以在全国范围内快速广泛复制实行。

引入商保经办的方式，除目前仅在大病保险领域有所探索外，其在基本居民医保领域的探索实则寥寥无几。且根据已有外包案例，商保经办还普遍存在专业能力待提升，收入不高、动力不足，多家分散、与医保衔接困难，以及监管混乱等现状。

而且虽然目前专家普遍认为商保是多层次医疗保障制度的重要组成部分，但在经办层面，未来二者关系如何，如何实现效率与公益的协调，无论从时间还是空间上看，都尚需不短的探索期。

因此，多方网漏下，骗保之洞究竟从何堵起？

对比医务工作者价值正在新医改中逐渐得到价格体现的向好态势，医保工作者的动力正在悄然泯灭。

忘却的管理之责

2018年1月26日，在安徽中医药大学第三附属医院骗保事件曝光的第7天，人社部即举行了2017年第四季度新闻发布会。会议末尾，其新闻发言人卢爱红就该事件进行回应，“未来将对欺诈骗保行为保持零容忍态度，坚决做到发现一起、查处一起。”

但眼下已3月中旬，由人社部事发当即责成安徽省人社厅成立的专门调查组却连事件的调查结果都还未向社会公布。

与此形成鲜明对比的是，在此期间，人社部多场公开会议及多位高级官员一直在传递，“我国基本医疗保险已覆盖13.5亿人，织就了世界上最大的社会保障网。”

随后，3月5日政府工作报告宣布，全国居民基本医保人均财政补助标准再增加40元。

诚然，建设一个覆盖全民、运转良好的医疗保障网络，对于中国经济发展模式的转型和社会保障事业发展至关重要，全民医保的实现也固然是一项伟大的成就。

但一些老大难问题，迟迟难以解决，究竟会不会成为全民保障功绩丰碑上一颗硌眼的沙？

当今中国，以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为支柱的基本医疗保障体系自2011年就实现了全民覆盖。

但在此数年后，对比医改进程中公立医院改革的系列举措，医保方面进步泛善可陈。

采访中，有医保经办部门工作人员向记者透露，自己现在每月薪资仅为当地医院一名普通护士收入的一半。

对比医务工作者价值正在新医改中逐渐得到价格体现的向好态势，医保工作者的动力正在悄然泯灭。

同样作为医疗体系的重要组成部分，为何他们却遭遗忘？

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，任何一项公益性质的改革能够推行，都必须厘清其中的利益关系。只有相关各方人员的利益一致，改革才能前行。

但假如，连利益都看不到呢？

全民保险制度是一项饱含深厚价值观基础和稳定利益格局内涵的社会制度。

“从历史发展的眼光看，除非有足够分量的事件，引爆问题，撼动既有格局，才能发生重大变革，否则都是改良。”北京大学经济学院风险管理与保险学系副教授锁凌燕指出。

此外，作为政府行政管理机构，对比公立医院直接面对公众和政府的窗口部门性质，医保部门的改革压力其实相当细弱。

被问及希望医保体系下一步迎来哪些改革时，薪资不抵护士一半的医保工作者想了许久，向记者试探，“是否可以建议给我们也像商保一样引入竞争激励机制？”

这样的问题眼下显然得不到答案，但记者放在这里，希望未来中国医改交出答卷的那天能够被解答。