破解家庭医生签约服务困局

文/陆园园

推行家庭医生仅靠签约服务是不够的，需要在制度建立后迅速完成质量提升，避免流于形式。

2016年6月，国务院医改办、国家卫生计生委、国家发改委、民政部等七部门联合发布的《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，提出从2016年到2020年的实施步骤和基本目标。当前，“鼓励家庭医生签约服务”已上升为国家战略，这是当下医改的一项主要任务，是解决医疗卫生领域各种矛盾、优化医改环境的一个主要举措，是需要下功夫啃的一块硬骨头。推行家庭医生契约服务初衷很好，解决了从无到有的问题，但仅仅靠签约服务是不够的，关键是在签约服务后怎样能够真正提供有价值的服务，需要在制度建立后迅速完成质量提升，避免流于形式。

家庭医生签约现实环境

当前，我国医药卫生事业面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。国际经验和国内实践表明，在基层推进家庭医生签约服务是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。家庭医生以人为中心，面向家庭和社区，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。

早在2009年，中国首次提出将家庭医生制度作为社区卫生服务发展的工作目标。同一年，深圳市率先试点启动“家庭医生责任制”。目前，家庭医生签约服务工作正在有序推进，取得了初步成效:一是家庭医生签约服务政策体系初步建立；二是家庭医生签约服务平台不断完善；三是家庭医生服务能力得到加强；四是群众获得感得到提升。截至2017年11月底，我国95%以上的城市开展家庭医生签约服务工作，超过5亿人有了自己的家庭医生，人群覆盖率超过35%，重点人群覆盖率超过65%。

2011年至今，根据中央确定的方向和原则，各地因地制宜开展了大量探索，积累了宝贵经验，概括起来，主要形成了以下五种经验和模式:一是上海市“1+1+1”签约服务模式；二是江苏盐城大丰区“基础包+个性包”签约服务模式；三是浙江省杭州市“医养护一体化”签约服务模式；四是福建省厦门市“三师共管”签约服务模式；五是安徽省定远县等“按人头总额预付”签约服务模式。

2017年末是一个关键的时间节点，国务院医改办、国家卫生计生委等为推进家庭医生签约服务定下的目标是，到2017年，签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。临近2017年年底，围绕家庭医生签约率的“捷报”频传，各地提前完成任务、超额完成指标的消息纷至沓来。然而，我们在走访调研中发现，家庭医生的硬性指标对一些基层医疗机构施加了巨大的工作压力，出现了“代签约”“只签约不服务”“空壳家庭医生”等造假或流于形式的现象。同时，调研中我们看到的服务协议其实还不是真正法律意义上的契约，因为它只单方面规定了社区卫生服务中心的责任和义务，只能算是社区卫生服务单方承诺书，此种签约服务与推进家庭医生签约服务的初衷完全不契合，自然也就无法实现了。

家庭医生签约问题分析

在新医改形势下，目前推进家庭医生签约服务还存在一定的困难，表现在六个不到位。

第一个不到位是配套机制“理不顺”。目前提供家庭医生签约服务的主体是家庭医生式服务团队（社区卫生服务团队），这已经非常明确。但在家庭医生签约服务工作的推进过程中，卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门的职责和分工缺乏整体的协调，政府对该项工作实施和开展试点中遇到的问题和困难缺乏足够的规划、指导、协调、监管和宣传。

第二个不到位是医师队伍“量不够”。截至2016年年底，我国经培训合格的全科医生已达20.9万人，每万人口全科医生1.51人。从质量上看，基层临床医生本科及以上学历不到40%，农村基层就更低一些,且多数没有接受过严格、规范的住院医师培训。2018年1月24日，国办印发《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》，提出到2030年，全科医生达到70万人，城乡每万居民拥有5名合格全科医生。这意味着未来十多年要增加近50万名全科医生，与社区居民的签约服务需求相比仍有较大差距。

第三个不到位是薪酬收入“留不住”人。在现行卫生事业单位体制下，家庭医生考核、收入仍然是传统的薪酬制，工作模式也仍然是行政命令导向的。与专科医生相比，全科医生的收入仅为一半左右，与二三级医院有很大差距，这是造成家庭医生数量缺口的重要原因之一。一些业务能力强、经验丰富的社区医生被大医院“吸走”，人才流失严重。社区卫生服务机构缺乏吸引力，导致人才“引不进、留不住”问题较为突出。

第四个不到位是考核激励“跟不上”。考核方面，医疗管理部门现有的考核指标更注重于签约的数量，而对签约居民健康管理的质量缺乏细化的考核指标，评估指标体系尚不完善。激励方面，由于未实施社区首诊，家庭医生经费也并未按照签约数量划拨，服务的数量、质量与家庭医生收入没有直接关系；在社区卫生服务实行收支两条线管理的政策下，签约居民的健康管理水平无法与家庭医生的绩效工资水平挂钩；家庭医生缺乏激励的同时，也缺乏开展健康管理、实现防治结合从而节省医疗费用的内在动力。

第五个不到位是社区居民“信不过”。现行家庭医生服务仍然停留在以门诊为主的疾病治疗模式中，在这样一种工作与服务模式下，居民对于家庭医生的认知十分模糊，信任程度也不高。有些患者甚至自己上网问诊也不愿意找基层家庭医生，他们也不了解什么样情况找家庭医生。研究结果显示，有19.4%的社区居民不知晓家庭医生签约服务；53.6%的社区居民没有签约家庭医生式服务；没有签约的主要原因是社区居民不了解家庭医生签约服务，占未签约居民总数的63.5%。

第六个不到位是诊疗信息“连不上”。虽然北京、上海等地建立了统一的社区卫生信息系统，但是由于缺乏各系统间统筹，存在信息孤岛现象，造成社区卫生服务机构与大部分三级医院之间目前无法实现卫生信息的互联互通、资源共享和有效利用。家庭医生无法在第一时间将转诊患者的基本情况告知三级医院，三级医院医生无法将患者的诊疗情况及时传递给家庭医生。

解决家庭医生签约问题之策

如果想大规模推行家庭医生签约服务模式，有几项工作我们必须首先或同步推进。

建议一：完善配套机制，理顺法律关系。借鉴国外的家庭医生服务模式，推行签约服务必须厘清政府、居民和社区卫生中心三者的法律关系。现有的社区卫生中心作为政府全额拨款的事业单位，很难实现真正意义上的签约服务，家庭医生虽然作为协议的签约方，但他们行使的实际上是纯粹的政府职能。表面上看似一个民事合同，而实际上又是一个行政合同，一旦出现医方违约，谁作为诉讼主体的矛盾立即就会显现出来。理想的签约模式应该是政府购买服务的形式，政府与社区卫生中心签订契约，社区卫生中心作为服务的提供方再与接受服务的居民签订契约。政府作为购买方，依据居民和第三方对社区卫生中心的服务质量定期进行评估，并依据评估结果支付费用。

建议二:加快队伍建设，充实医生数量。通过规范化培训、人才引进等途径，培养人才，充实家庭医生队伍，提升签约服务水平。一是转变培养模式，对现有的医生实施规范化培训，如:由专科向全科培训、进修学习等为社区卫生服务机构培养一批高水平、高素质的全科医生；二是加强医学院校本科阶段的全科医学教育，注重全科实践技能的培训；三是增加医疗系统人员流动，探索“请进来、走出去”等多种培养模式，充分利用双向转诊平台，依托三级医院优势资源，将高层次的专业人员纳入家庭医生式团队，建立团队内定期沟通机制，更好、更快捷地解决签约患者的健康问题，满足其就医需求。

建议三:提高薪酬收入，留住专业人才。根据家庭医生签约居民的数量及其管理效果，给予家庭医生签约服务费补贴，尝试家庭医生医保经费支付方式改革。一方面，家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等方式共同分担，具体标准和分担比例由各地卫生计生、人力资源社会保障、财政、价格等部门根据签约服务内容、签约居民结构以及基本医保基金和公共卫生经费承受能力等因素协商确定；另一方面，探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定的转诊费用，进一步发挥家庭医生在医保付费控制中的作用。

建议四:强化考核评价，完善激励约束。考核方面，绩效内容应与社区卫生改革的方向一致，指标设置要把家庭医生的工资收入与药品收入和检查收入分开，建立合理的绩效考核指标体系；探索每月对家庭医生从服务数量、服务质量和满意度三个方面进行签约服务的工作评估；考核既依据工作完成的数量，又依据完成工作的难易程度和个人在其中所发挥的作用，既要看当前工作的效果，又要看基础性、长效性、连续性的工作成果。激励方面，合理确定社区卫生中心绩效工资总量，使家庭医生通过提供签约服务合理提高收入水平；社区卫生中心内部绩效工资分配可采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务的家庭医生倾斜，收支结余部分可按规定提取奖励基金，通过相应评价考核对家庭医生团队予以资金支持；建立单独的专业技术职称评价体系，将签约服务评价考核结果作为家庭医生职称晋升的重要因素。

2017年家庭医生签约目标是，签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。

建议五:加大签约宣传，提升服务认同。继续加强宣传力度，通过多种途径让居民了解家庭医生签约服务。一方面，需要媒体和宣传部门大力支持、合理宣传与解释，引导社会各方正确认识、理解家庭医生；另一方面，家庭医生在为居民诊疗、服务中也要向居民宣传介绍家庭医生签约服务的内涵，从而提高居民对签约家庭医生式服务的认识水平。

建议六:加强系统建设，整合诊疗信息。一方面提高社区卫生服务机构内部信息化能力，以居民健康档案为核心，将居民健康管理和诊疗信息有机结合；另一方面加强区域卫生信息化建设，将三级医院信息系统、医保、新农合、社区卫生服务信息系统等进行有效整合，实现互联互通、资源共享，方便社区全科医生及时、快速、准确掌握患者的就诊资料，同时建立完善的与三级医院的双向转诊系统。