医保支付改革的“淮安模式”

文/本刊记者 郭潇雅

淮安医保改革以“总额控制、分值结算”的方法，实现了医、患、保三方共赢。

2000年1月1日，江苏省淮安市以“按项目付费”的结算办法，开始实行医保支付制度改革。然而，至2003年9月，该市参保人员次均住院医疗费用年均增幅达到了39.6%，医保基金当年赤字300多万元，收不抵支明显。与此同时，按项目付费的办法，容易出现不管患者是否需要，每个项目都要检查的情况，过度医疗的案例层出不穷，医患矛盾日益尖锐。

在此情况下，淮安市医保中心通过与各医院反复沟通协商后，经过精密测算、专家论证和政府决策，在国内首创了“总额控制下的病种分值结算”办法。促进了医、患、保三方共赢。改革以来，参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%，医保统筹基金从赤字300多万元到略有节余，报销限额从原来的15万元调整为不设封顶线。目前，这一结算办法已被全国10多个城市借鉴运用。

病种分值　精打细算

总额控制下的病种分值支付方式是根据各个病种费用的平均水平，确定其分值，大病重病“分值”高，小病轻病则“分值”低，例如，一例气管支气管炎得1分，治疗一例胆囊结石得3分。医院每月以累计总分值在医保基金当月可分配额度下进行结算。月结算公式为:某医院的医保偿付费用=医保当月可分配额度/期内总分值×该医院的当期分值-该院个人负担超比例的部分。

淮安市人社局医保中心医疗管理科科长张珂告诉《中国医院院长》杂志记者，约定个人负担水平，是为避免医院将医疗费用支付压力向个人转移。新的支付方式体现了对合理治疗的激励和对过度治疗的约束。例如，根据“高血压”病种的分值比例，计算得出当月的对应费用为7000元/人，同样级别的甲乙两医院，甲医院因为合理治疗、控制成本，人均治疗费用为6000元，乙医院因过度治疗而导致人均治疗费用达到9000元，甲乙两家均获得7000元/人的偿付，那么甲医院获得的分配就高，乙医院获得的分配就低，甚至导致了亏损。

病种的分值作为基金支付分配的权重参数，在病种分值结算中起着十分关键的作用。因此，每一病种对应分值的确定显得尤为重要。据介绍，医保中心当年是从以下5个方面来确定病种分值的。

一是广泛调查前三年病种及费用情况，按“国际疾病分类标准（ICD-9或ICD-10）”统计出淮安市区各定点医院汇总的前三年实际发生病种以及相关数据；二是选出常见病种，根据统计数据，将每年实际发生数在10例以上的病种挑出，得出了涵盖该市病例数90%以上的病种890多种；三是根据病种实际平均费用，初步确定病种分值，使分值综合反映出各病种在一定技术条件下的诊疗工作量（成本）关系；四是经专家纠偏后，确定修正分值，将得出的800多个单病种列表印发至各定点医院，请专家填写相应的病种经验费用，得出“拟确定新分值”；五是综合医院反馈意见，确定并公布病种分值。

淮安市人社局医保中心副主任王樱表示，目前公布确定的病种分值，基本上含盖了淮安市常见的病种。同时，与各月全部医保出院资料作对照，病种吻合率达92%以上。

然而，由于医学技术的发展、疾病谱的变化，以及某些疾病的治疗手段改进和药品改变等情况，致使病种及分值也会随着时间而发生改变。因此，为更好地服务结算，淮安市每3～5年对原病种分值进行调整。

张珂说，医保中心仅选取常见病、多发病进行分值调整，而对于零星散发的病种暂不调整。分值调整是在分值统计整理的基础上，经过各医院领导、专科专家、医保科三轮意见反馈，最终确定修改后的分值。

此外，淮安市对不同等级医院产生的分值执行差别系数管理，为各级医院规定了相应的系数，三级医院为1，二级医院为0.85，一级医院为0.6，用系数与病种分值相乘，来保证医保资金分配的公平。例如，淮安市第一人民医院系数为1，月分值总和为5000，则市第一人民医院此月参与结算分值为5000×1＝5000；妇幼保健院系数为0.85，月分值总和为2000，则该院此月参与结算分值为2000×0.85＝1700；城中医院系数为0.6，月分值总和为1000，则该院此月参与结算分值为1000×0.6＝600。

王樱表示，为实现“收支平衡、略有结余”的医保基金管理要求，就要找出病种分值结算的基金总量。要找出病种分值结算的基金总量，就要预算年度基金总量以及参与基金支付的各个方面的数量。通过年度统筹基金总量的确定，测算定点医疗机构年度统筹基金可分配总量，并分月控制使用。

同时，考虑到季节与病种之间的联系，可能导致均衡分配每月医保基金所造成的不合理问题，医保中心规定，每月可分配医保基金总量下的病种分值结算，只作为对定点医疗机构的月基金偿付的预结算，以解决定点医疗机构的资金周转问题。下一年初，将对上年度12个月的总体情况进行“再回头”结算，拉平月度间的差异。

增进理解认同是实施付费改革的基本前提；形成激励约束是完善付费机制的核心内容；健全监管服务是规范医疗行为的关键环节；运作公开透明是构建医保和谐的根本保证。

加强监管　违规必罚

在实施总额控制下的病种分值支付方式的同时，医保中心注意加强政策配套，加大监管力度，将病种分值支付的要求落实到日常管理中。

为了防止医院采取挂名住院和分解住院等方式，医保中心制订了《关于加强参保住院病人管理的通知》，要求医院严格出入院标准，进行合理医疗，对查实的不合理的检查、治疗、用药和收费等，不予结算费用，并在结算时处于3倍的扣款。同时出台《关于住院病人临时离院进行登记管理的通知》，规定住院患者因特殊情况确须临时离开医院的，应履行请假和批准手续，并在淮安医保网上及时登记上传，同时将批准手续材料集中在医院医保科备查。

张珂举例说，患者张某，6月12日因“慢性乙肝”在某医院住院，13日上午，医保中心工作人员走访，张某不在床，床头无生活用品。24日上午，再次走访，张某又不在床，邻床说该床位一直没有人来住过，查看医嘱，只有一瓶“门冬”。27日，工作人员电话随访至张某单位，单位同事说其在正常上班。鉴于患者住院期间还在正常上班，给予该院“挂床住院”的处理，发生的统筹基金8000余元不予支付，并予以分值的三倍扣款28183.32元。

医保中心还建立了诚信对照机制，根据出院诊断自动生成病种分值，将病种分值对照情况列入年度考核，并纳入《基本医疗保险服务协议》进行日常管理。医保中心抽调定点医疗机构的有关人员，共同参与疾病诊断和分值对照情况的交叉审核，并且不定期组织专家评审。对“诊断升级”和“高套分值”部分，第一次警告，第二次按实际分值执行，并从中扣除高套差额的50%。

所谓“诊断升级”，就是过度医疗。例如，某医院医生将一般的心律失常（55分）诊断升级为冠心病（92分）。从出院记录及病案中看，心电图或动态心电图报告没有心肌缺血的改变，只有提示偶发早搏，只能诊断为心律失常。纠正后得分为:55-（92-55）*50%=36.5分。

同时，医保中心通过与商业保险合作，建设了医保驻医院代表制度，形成以医疗管理科、稽核审计科、驻医院代表办共同组成的监管体系，对在市内住院的普通参保患者，每周至少进行一次以上的走访，目前年度走访住院人次已经达到1万人次以上。

为使医保患者更好地了解医保政策，防止医院转嫁个人支付，出现到门诊使用现金购药情况，医保中心通过发放《医保服务明白卡》，告诉患者住院期间的注意事项和应享受的医疗保险待遇，包括知情同意权等。建立《基本医疗保险违规行为举报奖励办法》，根据查实的违规费用的多少，按不超过10%的比例对举报人奖励，最高不超过2000元，以此鼓励参保人员和社会各界举报违规行为。

此外，医保中心还通过与定点医疗机构签订协议、建立四大指标考核体系、推进医院信用分级管理、实施医保定点医师制度等方法，来加强对医保基金的监管。

图1 2003-2014年，淮安市次均住院医疗费用及居民个人医疗负担比例趋势

三方共赢　经验共享

自2003年淮安实施总额控制下的病种分值结算办法以来，参保人员次均医疗费用年均增幅仅为2.54%，远低于全国和江苏省同期平均增幅。在住院人次增加、门诊特定项目费用占比提高，以及保障标准提升的情况下，淮安医保统筹基金当期结余率始终维持在2%至3%的合理水平(图1)。

王樱告诉记者，在医保基金略有结余的情况下，医保中心便将所增长的基金充分用于提高保障水平，减轻患者的负担。多年来，淮安多次提高医保统筹基金支付比例，从2012年起，该市大病保险实行上不封顶政策，取消最高支付限额。此举受到了广大群众的一致好评。

“十多年来，物价飞涨，但我看病的费用却基本上没有增加，我感觉不到明显负担。”一位大姐这样说道。

医保改革不仅惠及社保部门和当地群众，淮安的医疗机构也拍手称赞。淮安市第二人民医院医保处处长姜丽坦言:“改革提供了公平有序的医疗环境，医生、专家们将精力集中在治病救人以及新技术、新项目发展等业务水平提高上，带来了医疗行为的规范、服务水平的提高，医院自身实力得到不断增强。”

谈及淮安医保改革成功的经验时，张珂总结道:增进理解认同是实施付费改革的基本前提；形成激励约束是完善付费机制的核心内容；健全监管服务是规范医疗行为的关键环节；运作公开透明是构建医保和谐的根本保证。

张珂认为，任何一种支付方式都必然受到社会经济发展、人口结构、社会保险基金收支变化、社会保障政策调整、医疗水平发展等因素影响，而在近期影响此种支付方式的主要趋势有以下三点。

首先是支付人群和范围的扩大化。随着城市化进程加快，建立城乡一体的医疗保险体系已提上重要议事日程，实现城乡统筹、市级统筹、门诊统筹三个统筹也成为主要工作内容。当城镇和农村居民、市区和县区居民的医疗水平、医疗习惯和费用水平存在较为明确的差别时，能否在同一种结算方式下进行平衡，值得进一步商榷。

其次是病种和费用管理精细化。病种的设定以多少类别或层次为宜，如何控制在适当的幅度之内值得考虑。当然精细化的工作必须建立在更大更繁杂的工作量基础上，如何实现工作量的平衡也需要顾及。

再次是单一病种付费和复合病种付费的衔接化。目前，我国不少省区市已开展了单一病种付费方式的改革。但是，作为开展总额控制下的病种分值付费的城市，如何将上级部门单一病种付费的要求与总控付费相衔接，保证参保人员因重大疾病时，个人负担水平控制在合理水平，同时又与月度支付相适应使之纳入合理的轨道，值得进一步探讨。

张珂表示，由于医、保、患各方有着不同的利益诉求，我国各地在探索医保支付改革道路上，也许不会一帆风顺。但医保支付改革作为医改一项关键性的系统工程，必将随着理论和实践的不断推进，为我国医改提供新的动力。