时间:2024-05-13
张万标 尚鸿生 邱海彦 翟明玉
【摘 要】目的:观察脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症的临床疗效。方法:选取2015年8月至2017年8月钙化性腰5/骶1椎间盘突出症患者36例,均采用椎板间隙入路脊柱内镜下椎间盘切除手术(PEID),按时随访并比较患者手术前后Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分,并通过改良MacNab标准评定优良率。结果:36例患者术后3 d、1个月ODI、VAS评分较术前明显改善,差异有统计学意义(P < 0.05)。临床疗效优28例,良6例,一般1例,差1例,优良率为94.44%。结论:PEID治疗钙化性腰5/骶1椎间盘突出症疗效确切,值得临床进一步推广。
【关键词】 腰椎间盘突出症;椎板间隙;脊柱内镜;钙化
腰5/骶1椎间盘突出症是临床上发病率仅次于腰4/5节段的一种常见病。对于保守治疗无效的患者,尤其是继发椎管内钙化者,既往多采用后路开放性手术行髓核、钙化摘除术,有伤口出血多、患者痛苦大、术后恢复慢等弊端[1]。随着脊柱内镜技术的发展,脊柱内镜下椎间盘切除手术(PEID)可以很好地解决这个问题。笔者近年行PEID治疗钙化性腰5/骶1椎间盘突出症患者36例,现总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2015年8月至2017年8月在深圳市罗湖区人民医院疼痛科治疗的钙化型腰5/骶1椎间盘突出症患者36例,无合并其他导致症状的退变性脊柱疾病,其中男21例,女15例;年龄22~56岁,平均(37.78±3.57)岁;病程5~20个月,平均(5.01±1.19)个月。所有患者入院后均行腰椎正側位、CT及MRI检查,手术操作均由本科室有丰富内镜经验的同一名主任医师完成。
1.2 纳入标准 ①一侧下肢疼痛,伴或不伴腰痛;②椎板间隙发育无异常;③经系统保守治疗无效,或虽有效,但仍然不能正常生活者;④腰椎CT显示患侧有钙化灶。
1.3 排除标准 ①同侧小关节增生内聚造成的椎管狭窄者;②合并腰椎滑脱、不稳者;③中央型突出钙化并有马尾神经症状者;④不能有效沟通者。
2 方 法
2.1 手术方法 患者俯卧于手术台,腹部加拱桥垫使椎板间隙尽量张开,定位患侧椎板间隙中心位置,标记为穿刺点,常规消毒铺巾;用质量分数为1%的利多卡因行穿刺点皮肤及皮下浸润麻醉,22 G穿刺针刺入皮肤,C型臂下由穿刺点逐层向患者椎板间孔的外上穿刺;使穿刺针斜面刚好滑过患者小关节内侧缘,侧位透视使穿刺针刚好穿过黄韧带;回抽无脑脊液后,椎管内注入质量分数为0.5%的利多卡因3 mL;拔出穿刺针针芯,软导丝置入;以穿刺针为中心切一约0.7 cm的刀口,三级导杆逐级扩张软组织;每一级导杆过黄韧带即可,置入工作套管;内镜直视下将工作套管旋入神经根外侧的侧隐窝内,套管舌状面遮挡神经根,镜下可见突出髓核及钙化灶;双极射频刀头充分止血后髓核钳取出软性髓核组织,暴露钙化灶;使用燕尾骨刀(德国wolf)将钙化灶铲成小块骨块,髓核钳逐一取出;再用顶钻(德国wolf)将钙化灶基底部挫平,探查神经根肩上腋下是否残留髓核及碎骨块,双极射频刀头行纤维环成形;充分止血后拔出工作套管,丝线缝合皮肤切口。术后常规脱水及激素运用3 d,术后绝对卧床24 h佩戴腰围下床活动。术后2周指导患者行腰背部功能锻炼。
2.2 观察指标 记录患者术前及术后3 d、1个月Oswestry功能障碍指数(ODI)、疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分。ODI包括[2]:疼痛强度、个人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、对睡眠干扰、性生活、社会生活及旅行,每项0~5分。将各项实际得分相加后,按公式(实际得分/5×回答问题数)×100%计算。数值越高,相应功能障碍越严重。VAS评分[3]:0分,无痛;1~3分,有轻微疼痛,能忍受;4~6分,疼痛,影响睡眠,尚能忍受;7~10分,强烈疼痛,难以忍受。
2.3 疗效评定标准 采用MacNab标准[4],分为优、良、一般、差4个等级。优:疼痛完全消失,无活动受限,可以正常工作生活。良:偶尔会有疼痛,能做一些工作。一般:症状较术前有改善,但仍有明显疼痛,影响工作生活。差:症状没有任何改善,需要再次手术治疗。
2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料以表示,手术前后比较采用配对t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
术中未出现神经根损伤。有1例出现硬膜撕裂,术后绝对卧床1周,术后1个月无头晕、残余腰臀部疼痛。其余患者均得到有效缓解。
3.1 手术前后患者VAS评分、ODI比较 术后1 d、1个月,患者VAS评分、ODI较手术前有较大改善,手术前后比较,差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
3.2 术后1个月患者临床疗效 按照Macnab改良标准对患者术后临床疗效进行评定,优28例,良6例,一般1例,差1例,优良率94.44%。
4 讨 论
随着人们生活及工作方式的改变,腰椎间盘突出症患者也越来越多。虽然经过系统保守治疗大部分患者的症状可得到缓解,但临床上常见腰腿疼痛症状反复发作的患者,后期出现髓核突出伴随部分钙化,使继续保守治疗收效甚微[5-6]。行开放性手术治疗可以将髓核及钙化灶一并切除,使神经根充分减压而达到消除症状的目的。但开放性手术存在术中出血多,术后恢复慢等缺点[7]。
经皮全脊柱内镜技术因具有微创精准的特点而备受推崇。自YEUNG发明YESS脊柱内镜系统及开展YESS技术用于治疗腰椎间盘突出症后,RUETTEN在YESS脊柱内镜系统基础上进行改进,并提出完全内镜技术及TESSYS技术等概念[8]。TESSYS的出现使脊柱内镜技术临床适应证更广。腰5/骶1节段因其解剖的特异性,使得后路椎板间入路行椎间盘髓核摘除及钙化灶切除更加简便。
本研究通过后路行PEID,逐级扩张将黄韧带纵向劈开,利用工作套管斜面保护神经根,充分显露突出髓核及钙化灶,先将软性髓核摘除,然后用燕尾骨刀将钙化灶铲成小块,逐一取出,术中未出现神经根损伤,术后绝对卧床1周,术后1个月无头晕、残余腰臀部疼痛,其余患者均得到有效缓解。笔者体会:①术中不切除黄韧带,三级扩张管纵向劈开,拔出工作套管后,黄韧带大部分闭合,可以保护神经根和硬膜囊,防止粘连;②穿刺针过黄韧带后椎管内给予质量分数为0.5%的利多卡因注射液3 mL,给药时穿刺针斜面朝向尾端,可以减少患者主观疼痛感觉,又可以使患者保持术中患肢运动功能,避免镜下操作造成神经损伤;③扩张管和工作套管尖端过黄韧带即可,镜下可视下将工作套管旋入,可以避免神经根及硬膜囊机械损伤;④术前预判突出髓核及钙化灶大小,避免以管窥豹只见一斑,导致术后复查发现仍有残余钙化灶;⑤虽然目前已有镜下动力磨钻,但费用较高,笔者运用常规镜下燕尾骨刀和顶钻,也可以完美地解决钙化灶,但只限于腰5/骶1节段椎板间孔大小
合适者。
综上所述,脊柱内镜下椎板间隙入路治疗钙化型腰5/骶1椎间盘突出症取得良好的临床疗效;但由于本次研究观察病例较少,也缺乏和传统开放手术的临床对比研究,其远期疗效尚待进一步观察总结。
5 参考文献
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收稿日期:2018-09-11;修回日期:2018-10-14
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