隔物温和灸治疗风湿病的临床研究现状与思考

王文炎　马志毅

【摘 要】 隔物温和灸是将隔物灸和温和灸相结合，集艾灸、穴位、药物三者功效于一体，充分发挥艾灸、穴位和药物的三重治疗作用的独特艾灸疗法，安全无不良反应，操作简单方便，临床应用于治疗风湿病，疗效确切。文章在分析近年隔物温和灸治疗风湿病临床研究现状的基础上，对下一步深入研究进行思考与探讨：开展隔物温和灸治疗不同风湿病及其证型的对比研究，筛选出隔物温和灸的优势病种与优势证型;深入腧穴特异性及腧穴配伍方面的研究，优化隔物温和灸的穴位配方;筛选并优化隔物温和灸治疗风湿病药物餅的药物配方;开展隔物温和灸治疗风湿病刺激量的研究，确定规范客观化的刺激量，提高隔物温和灸治疗风湿病的疗效，以期为下一步研究提供参考。

【关键词】 风湿病;隔物灸;温和灸;研究思路

中医风湿病也称痹证、痹病等，是人体正气不足或脏腑功能失调，风寒湿热等外邪侵袭，痰浊、瘀血阻滞，导致经脉气血不通或不荣，临床表现以肢体关节疼痛、重着、麻木、肿胀、屈伸不利等，甚则关节变形、肢体痿废或累及脏腑为特征的一类疾病的总称。从临床表现来看，类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）、骨关节炎（osteoarthritis，OA）、强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）等风湿病属中医学痹病范畴[1]。隔物温和灸是在长期的临床实践过程中，将隔物灸和温和灸相结合，改良出的一种独特艾灸疗法。这种疗法将艾灸、穴位、药物三者功效集于一体，充分发挥艾灸、穴位和药物的三重治疗作用。初步临床研究显示，隔物温和灸治疗RA、膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）、AS等风湿病安全有效，且操作简单方便，适应范围广，得到患者的青睐[2-5]。笔者通过分析隔物温和灸治疗风湿病的临床研究现状，结合隔物温和灸与风湿病的特点，对隔物温和灸治疗风湿病进行思考与展望，以期为下一步研究提供参考。

1 隔物温和灸治疗风湿病的临床研究现状

1.1 隔物温和灸治疗风湿病的疗效与安全性

1.1.1 RA 临床研究表明，隔物温和灸联合抗风湿西药治疗RA可提高临床疗效，降低西药不良反应发生率，减少非甾体抗炎药（NSAIDs）的使用，增加患者依从性[2，5];可有效降低RA肾虚证患者肾虚证积分，降低红细胞沉降率、C-反应蛋白、血小板及28个关节疾病活动评分（DAS28）等疾病活动性指标[6]。隔物温和灸联合西药治疗RA疗效明显，可较快控制疾病的发展，并且在防止骨关节破坏、延缓疾病进展方面有潜在的优势，且安全性较好[7]。隔物温和灸不仅能降低不良反应发生率，而且可以治疗其不良反应。如联合甲氨蝶呤能明显改善RA贫血患者的红细胞计数及血红蛋白量[8]，可有降低患者异常升高的血小板的作用[6];能有效控制患者在服用来氟米特过程中出现的白细胞减少及中性粒细胞减少[9]，联合甲氨蝶呤能显著改善RA继发骨质疏松患者的骨密度[10]。因此，隔物温和灸作为一种安全有效、成本低廉的治疗方法，治疗RA增效减毒作用明显，且医疗成本低，具有良好的社会效益[8]。

1.1.2 KOA 临床研究表明，相对于口服仙灵骨葆胶囊，隔物温和灸疗效更佳，能更好地缓解疼痛，且起效时间更快[4]。相对于温针灸，针刺加隔物温和灸治疗肾阳虚寒型KOA疗效更优。隔物温和灸还能有效降低KOA患者血清白细胞介素-1（IL-1）及肿瘤坏死因子-α（TNF-α）含量，通过清除自由基，减少炎症刺激，改善血液流变学指标[11-12]。因此，隔物温和灸治疗KOA，不仅疗效确切，安全性好，还可以降低医疗成本，具有良好的社会效益[12-13]。

1.1.3 AS 临床研究表明，针刺膀胱经穴配合隔物温和灸治疗AS有独特的优势，可以减轻疼痛、缩短疗程、控制疾病的发展，减少西药不良反应发生率，提高患者的依从性和生活质量，且此方法经济低廉，能减轻患者负担，尤其对早期患者疗效显著[3]。

1.2 隔物温和灸治疗风湿病的穴位选择 隔物温和灸通过作用于穴位而发挥治疗作用，腧穴的选择与配伍是决定疗效的关键因素。因此，根据发病机制的不同，穴位的功用及特异性，隔物温和灸的穴位选择亦不同。RA常选择足三里、关元穴[2，5-6]，RA继发白细胞减少者选择关元、气海、足三里[9]，RA继发骨质疏松症选择命门、肾俞[10];KOA患者选择足三里、关元、阳陵泉[14]，或足三里、关元、犊鼻[12]，大多选择足三里、内膝眼、犊鼻[13];AS选择大杼、膈俞、肾俞、大肠俞、关元俞[3]，或选择大杼、膈俞、大肠俞、关元俞[15]。

1.3 隔物温和灸治疗风湿病的药物饼药物选择 药物饼药物的选择对隔物温和灸的临床疗效起着重要作用，针对不同的疾病或不同的证型，选择不同的药物。附子性热，味辛，具有温经散寒、通络止痛、活血化瘀、消肿散结的功效。西医学研究表明，附子具有止痛、增强免疫力、疏通血管、抗衰老、抗肿瘤等多种药理作用[16]。因此，RA及其并发症、AS、KOA等疾病常选用附子制作成药物饼[3-6]，其中RA及其并发症、AS、KOA采用黄酒、饴糖调制而成[3-6]。

2 隔物温和灸治疗风湿病的思考与展望

隔物温和灸作为一种结合多种功效于一体的疗法，作用机制较复杂。目前，较多的临床研究表明其疗效确切，安全无不良反应，对RA及其并发症、AS具有减毒增效的作用，对KOA有较好的临床疗效，且优于其他治疗方法。但这些临床研究的样本量不大，尚需大样本、多中心的随机对照研究，为隔物温和灸治疗风湿病的临床应用提供证据支持。根据隔物温和灸的特点，其临床研究可从以下几个方面深入探讨。

2.1 开展隔物温和灸治疗不同风湿病及其证型的疗效对比研究，筛选出隔物温和灸的优势病种与优势证型 根据古代典籍记载、现代文献报道，风湿病的基本病因病机为正虚、邪侵、痰浊瘀血等3个方面，其中正虚包括气血、阴阳之不足;邪侵包括风、寒、湿、热、毒等外邪;痰浊瘀血既是病理产物，又是致病因素[17-18]。从目前的初步临床研究现状来看，隔物温和灸治疗风湿病的证型中，取得较好疗效的病因病机具有以下特点：①正虚以气血亏虚、阳虚、肾虚等为主;②邪实以寒、湿等外邪，及痰浊瘀血为主;③对于证型属于阴虚，或有热邪者研究甚少。隔物温和灸治疗其他证型是否有效？不同风湿病或其证型之间的疗效是否存在差异？这些问题均需进一步深入研究。因此，有必要开展隔物温和灸治疗不同风湿病及其证型的疗效对比研究，筛选出隔物温和灸治疗风湿病的优势病种与优势证型，为隔物温和灸在风湿病中的临床应用提供循证依据，同时为隔物温和灸的穴位选择和药物饼配方的筛选提供指导，有助于优化临床研究方案。

2.2 开展隔物温和灸治疗风湿病腧穴特异性和配伍的研究 腧穴的刺激效应存在特异性。研究发现，不同腧穴对肠道神经系统（ENS）中不同类型的神经元产生效应差异。如上巨虚穴对ENS有调节作用，而天枢穴无明显作用。艾灸不同募穴可选择性调整肠道优势益生菌群，如艾灸关元穴可增加双歧杆菌、乳酸杆菌数量，而艾灸天枢穴则能增加肠杆菌、肠球菌数量[19]。隔物温和灸适用于多种风湿病，根据不同疾病的特点与腧穴的特异性，选择不同的穴位，以提高疗效。因此，根据风湿病的病理与临床特点，借助现代高科技手段，深入挖掘腧穴的特异性，为隔物温和灸治疗风湿病的临床选穴提供依据，以提高临床疗效。

腧穴配伍是决定临床疗效的关键因素[20]，选穴不同直接导致隔物温和灸效应的差异。在优化穴位配伍以提高临床疗效的研究方面，有学者依据中医理论提出了针灸“标本配穴”法[20]。风湿病具有病情复杂、反复发作、病程长、缠绵难愈的特点，易损耗人体正气，导致正气不足;正虚是风湿病发病的根本内因。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，强调人体正气在疾病发生、发展中的重要作用;顾护正气在防治疾病，尤其在风湿病过程中十分关键。隔物温和灸治疗风湿病应注重鼓舞人体正气，以扶正祛邪。根据标本配穴法配伍原则，选用“本穴”，即选取固护先天之气（元气）和后天之气（胃气）的穴位，如肾俞、足三里、关元、气海;根据辨证，针对病邪选取“配穴”，如瘀血者，选用太冲、膈俞、血海、合谷穴等;痰浊者，选用丰隆、阴陵泉、水道、三阴交等;寒者，选取腰阳关、命门、大椎等，或选取病变局部的经穴或阿是穴。因此，隔物温和灸在治疗不同风湿病的穴位配伍方面，应充分发挥腧穴配伍的协同作用，标本兼顾，治病求本，这些需要进一步深入的探讨与研究。

2.3 筛选并优化隔物温和灸治疗风湿病药物饼的药物配方 目前，根据附子的药性、功效，以及现代药理作用的研究，隔物温和灸药物饼的药物大多选择附子，也有选择其他多种药物共研成粉末调制而成。现代研究表明，青风藤、穿山龙、蜂房有很好的抗炎止痛、调节免疫作用，且无不良反应[21-25]。雷公藤具有良好的调节免疫、抗炎止痛作用，其毒性限制了临床应用，但有医者将雷公藤制成散剂外敷治疗RA，取得了较好的疗效，同时降低其毒性[26-27]。临床研究过程中，选择这些药物作为材料制作成药物饼治疗风湿病，既可以提高疗效，又可以降低药物的不良反应;根据不同证型，辨证选择药物配方做成药物饼，如风寒证者，选用桂枝、防风、羌活、全蝎、红花等制成散寒通络饼;风热证者，选用黄连、栀子、黄芩、红花、全蝎等制成清热通络饼;瘀血阻络者，选用桃仁、红花、活血藤、全蝎、水蛭等制成活血通絡饼;痰浊者，选用法半夏、天南星、茯苓等制成化痰通络饼。因此，根据辨证论治，结合现代药物的研究，采用辨证与辨病相结合的方法筛选并优化药物饼的药物配方，以提高疗效，降低毒性药物的不良反应，扩大毒性药物的应用范围，值得进一步深入探讨与研究。

2.4 开展隔物温和灸治疗风湿病的量效关系研究 隔物温和灸作为一种艾灸疗法，灸量是形成疗效的重要因素之一。不同灸量产生不同的灸效，灸效的产生需要一定量的积累，但并不是越大越好，适

当的灸量产生的效果最佳[28-30]。研究发现，温针灸治疗KOA，艾灸2壮为最佳灸量[29]。不同时长艾灸“内膝眼”“外膝眼”穴，通过降低实验KOA兔关节液中IL-1β、TNF-α含量，发现40 min组最为显著[31]。目前，隔物温和灸治疗风湿病的灸量为每穴艾灸时间约30 min，以治疗结束时皮肤泛红而不灼伤为度[5]，但缺乏精确客观化刺激量的研究，且不同疾病的量效关系是否存在差异。因此，隔物温和灸治疗风湿病的量效关系需进一步研究。

3 小 结

基于目前隔物温和灸治疗风湿病的临床研究现状，结合其特点，今后有待在隔物温和灸治疗风湿病及证型的疗效比较、腧穴的特异性与配伍、药物饼的药物配方、灸量的量效关系等方面开展大样本、多中心的随机对照试验，进一步深入研究隔物温和灸治疗风湿病的作用机制，为其在风湿病中的临床应用提供证据支持。

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收稿日期：2020-01-25;修回日期：2020-03-27