时间:2024-05-13
潘伟娜 高明利
【摘 要】 干燥综合征是自身免疫性疾病,中医学将其称为“燥痹”,有学者经过临床对比研究发现其以气阴两虚型多见。现从病机和治则对气阴两虚型燥痹进行探讨,发现其病机以气虚为本,阴虚为标,治疗以益气养阴为主,为今后诊疗提供了新思路。
【关键词】 干燥综合征;气阴两虚;病机;治则
干燥综合征(Sj?gren's syndrome,SS)是一种以侵犯外分泌腺,尤其唾液腺、泪腺为主的慢性自身免疫性疾病,临床以口干眼干、猖獗性龋齿为主要表现,偶有关节疼痛,且随着疾病进展可有不同程度的脏器损害。流行病学调查发现,女性多见,且男女之比为1∶9~1∶10[1]。历代中医书籍无此病名,但根据其临床特点,将其归为“燥痹”“燥毒”“燥证”等范畴。姜泉等[2]参照《中药新药临床研究指导原则》对78例SS患者进行证候分析发现,气阴两虚(52.6%) > 阴虚血瘀(25.6%) > 肝肾阴虚(21.8%)。韦尼等[3]参照《中医内科常见病诊疗指南》《实用中医风湿病学》将81例患者分为5个证型进行研究发现,气阴两虚 > 阴虚血瘀 > 阴虚燥热 > 肝肾阴虚 > 阴虚湿热。可知气阴两虚型多见。现从病机和治则对气阴两虚型燥痹进行探讨,为今后诊疗提供新思路。
1 气阴两虚型燥痹的病因病机
1.1 脾气虚不运,阴虚失濡 位居中焦的脾脏,主运化。机体生命活动的维持和气血津液的生化依赖于胃对饮食之物的“游溢精气”和脾对水谷精微的运化,故脾胃为气血生化之源。根据《素问·痿论篇》所载“脾主身之肌肉”,说明肌肉的强壮与脾胃脏腑功能密切相关。若脾气虚,其功能失常,津液匮乏,不能滋润濡养肌肉、孔窍,则可见皮肤、口鼻干燥。脾为气机升降之枢纽,若脾气虚,健运失职,津失输布,不能上承于头面孔窍出现一系列干燥症状。《慎斋遗书·亢害承制》曰:“胃不得脾气之阴,则无以转运,而不能输精于五脏。”后天阴津的主要来源是脾阴,有滋润濡养脏腑的功效;脾阴亏损则各脏腑阴津化生不足,加重机体干燥症状[4]。脾为涎,开窍于口,其华在唇,涎液上行于口,不溢于口外,口腔得以滋润。若脾阴不足可见口舌干燥,这与西医研究发现SS患者因淋巴细胞介导的免疫反应不能正常应答,累及唾液腺使其功能减退相吻合[5]。
1.2 肺气虚失宣,阴虚失润 位于上焦的肺脏,其主要生理功能是宣发肃降。肺通过宣发肃降功能将脾所传输过来的水谷精微等布散全身;通过宣发卫气,将精微物质输于皮毛,使皮肤致密,毛发光泽。肺气虚,不能宣发卫气到达肌表,腠理疏松,卫表失于固摄,则易受燥邪侵袭出现肺阴亏虚。肺阴不足,失于滋润,肺中津液匮乏致肺热叶焦,失于清肃则干咳无痰,痰少而黏,舌红少津,脉细数等一派肺阴虚内热之象。因喉为肺的门户,鼻为肺窍,肺为涕,涕能润泽鼻窍,则肺阴虚咽喉失于滋润则口燥咽干、鼻干、声音嘶哑。西医学研究发现,SS常累及的呼吸系统病变是间质性肺病、肺不张、支气管扩张、支气管肺炎等[6]。
1.3 肾气虚不化,阴虚失养 肾位居下焦,具有藏精、主水液代谢的生理功能。津液需要肾中精气蒸腾气化,升清降浊,使“浊者”下降化为尿液,注入膀胱,防止全身津液的代谢失衡,即《素问·水热穴论篇》所说:“肾者,胃之关也。关门不利,故聚水而从其类也。”若肾中精气不足,其蒸腾气化作用减弱,调控作用失常,津液生成不足或输布障碍,导致孔窍及皮肤失濡润,出现一系列干燥症状[7]。肾中阴精在机体的生长、发育、生殖等方面起着至关重要的作用,阴精充足则机体各个脏器得以滋润濡养;若阴精不足,滋养功能减退,呈现干燥之症。肾在液为唾,唾为口津,若阴精不足,则唾液匮乏出现口舌干燥,饮水不能缓解等干燥之象。肾在体合骨,骨之余为齿,牙齿由肾中精气充养,肾精衰退,则牙齿脱落。口舌干燥、饮水不能缓解,牙齿脱落等症状与SS的临床表现相符合,则可以认为SS与肾中阴精不足相关。
1.4 肝气虚失濡,阴虚亦失濡 肝是刚脏,体阴而用阳,临床以肝郁气滞、肝郁化火证型多见,一般认为肝气有余;但通过观察燥痹患者的症状、体征,肝气虚所致患者也存在[8]。肝脏其华在爪,若肝气虚,无力推动血液运行则致瘀血,出现皮肤紫斑、肌肤甲错、口唇发绀等症状。肝在体合筋,肝气亏损,血液生化无源,不能滋润濡养筋脉、肌肉则出现关节、筋脉疼痛,活动不利。肝在窍为目,泪从目出,《灵枢·脉度》曰:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”如果肝阴不足,眼睛失去阴血之营养,则眼睛干涩、欲哭无泪、视力下降;阴液亏虚,津液不能到达口唇则口舌干燥。因此,口舌干燥、眼睛干涩等一系列津液缺乏症状,致使SS发生。且西医学研究认为,SS是多系统病变,多累及肝脏并易出现自身免疫性慢性活动性肝炎[9]。
2 气阴两虚型燥痹的治则
对于气阴两虚型燥痹,高明利[10]认为,其以气虚为本,阴虚为标,病证日久致阴亏液耗。现从此角度来论述气阴两虚型燥痹的治疗法则。
2.1 益气健脾,养阴生津 燥痹患者脾阴不足,则失去滋润濡养肌肤孔窍,气虚则津液化生无源或津液失于输布,致使临床常见口干舌燥、双目干涩、皮肤干燥、大便秘结、舌红少津、脉象细数等症状,治疗上应以益气健脾、养阴生津为主。中药选择具有益气健脾作用的黄芪、太子参、白术、炙甘草、山药为主,以促进阴津生成;佐以麦冬、北沙参、玉竹、石斛等养阴生津;同时可加用乌梅、五味子等酸性药物刺激唾液分泌,减少口舌干燥的症状。王北等[11]研究结果表明,采用益气生津散治疗气阴两虚证SS可减轻患者症状和部分免疫学指标。
2.2 益气补肺布津,滋补阴液润燥 肺气亏损,失宣发肃降,津失输布,肺阴不足,机体失去滋润濡养所出现的口舌干燥、皮肤干燥、干咳无痰、声音嘶哑与SS临床表现一致,治疗上以益气补肺布津、滋补阴液润燥为主。中药选用太子参、黄芪益气补肺,沙参、天冬、麦冬、石斛、紫菀、路路通等养阴润燥,宣发肺气,输布津液,维持身体正常的水液代谢过程。蔡晓玲等[12]研究滋阴布津汤颗粒剂治疗气阴两虚型原发性SS患者60例,发现其能够有效改善患者临床症状,调节免疫功能,且尚未发现明显的不良反應。
2.3 补益肾气,滋阴养肾 肾为先天之本,若肾气不足则蒸腾气化作用减弱,阴津代谢失调。若肾阴精亏虚,清窍失充,则可见口燥舌干、牙齿脱落、骨蒸发热、腰膝酸软、头晕耳鸣、小便短黄、舌红、少苔无苔少津、脉细数等症状,治疗上应以补益肾气、滋阴养肾为主。中药选择具有甘温而滋补肾精作用的熟地黄;佐以山茱萸补益肝肾,收敛肾精;配以山药补后天之本;同时加用补肾气的茯苓、泽泻增强肾气的蒸腾气化作用,促进津液正常输布。阮莹艺[13]采用益肾养阴合剂治疗气阴两虚型SS,结果表明本疗法能改善临床症状,降低中医证候评分、疾病活动指数评分;并能改善唾液流率、泪流量、白细胞以及C-反应蛋白等。
2.4 补肝疏肝,柔肝养阴 肝气不足,失于疏泄,使津液代谢失常,阴血虚头目失去濡养,阴液不能上承于口等,出现乏力、精神不振、眼睛干涩、视力下降、胁肋隐隐灼痛等症状,治疗以补肝疏肝、柔肝养阴为主。据张仲景《金匮要略》载:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之……此治肝补脾之要妙也,肝虚则用此法,实则不在用之。”故若肝脏气阴不足,当先健脾。张锡纯也主张“实脾即为理肝”,认为黄芪“补气兼升气,善治胸中大气下陷”,故中药选择性温味甘之品黄芪、白术、人参等可益气健脾,以实脾实现补肝柔肝,佐以味酸性温之品五味子、酸枣仁,补气又养阴。若患者肝气不足,阴血虚致瘀出现肌肤甲错、皮肤紫斑等症状,可加用当归、川芎等补血活血之品。贾尚美等[14]总结历代医家经验认为,肝气虚应用滑伯仁的补肝散,肝阴虚应用《柳州医话》的一贯煎。
3 小 结
目前,雖然大部分医家认识到SS患者以气阴两虚型常见,也对气阴两虚型进行了相应理论研究及临床治法方药总结,但尚缺乏统一的认识。因此,进一步深入研究气阴两虚型SS论治的中医理论,通过大样本随机对照试验对气阴两虚型SS患者进行临床研究成为一种必然趋势。通过整体观念进一步探讨SS的辨证论治规律及对病因病机的深入研究,中医药一定会在治疗SS中施展其独特优势。
参考文献
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收稿日期:2020-03-12;修回日期:2020-04-30
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