强直性脊柱炎伴发葡萄膜炎1例治疗过程及浅析

陈美玲

【关键词】 脊柱炎，强直性；葡萄膜炎；伴发；激素；病案

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种主要累及脊柱、中轴骨和四肢大关节为病变特点的慢性炎症性疾病。病损以躯干关节为主，也可累及关节外各器官及组织，其中眼部的葡萄膜炎最常累及[1]，有研究显示，曾有关节外表现的AS患者中，51%患有葡萄膜炎[2]，如得到及时有效的治疗，可以痊愈，不产生任何并发症及后遗症，否则会导致严重的后果，如虹膜后粘连、并发性白内障、继发性青光眼，甚至失明等。本文通过回顾分析我院2016年1例AS伴发眼葡萄膜炎的临床表现及诊治经过，为广大风湿科同仁提供一种诊疗思路，提高对本病的认识。

1 病例资料

患者，男，30岁，因腰背部疼痛八年余，加重伴视物模糊1周入院。患者8年前无明显诱因出现双髋部疼痛，晨僵，夜间翻身困难，行骶髂关节CT检查提示双侧Ⅲ级改变，AS诊断明确，长期服用柳氮磺吡啶每次0.75 g，每日2次治疗，1周前无明显诱因出现视物模糊，于我院眼科检查示：右眼黄斑中心凹形态大致正常，IS/OS反射连续中断，视网膜层间少量点状高反射区，神经纤维层反射欠光滑，诊断为“葡萄膜炎”，予以妥布霉素地塞米松点眼及托吡卡胺活动瞳孔，稍好转，但效果欠佳，患者双髋部疼痛加重，夜间翻身困难，活动不利，遂拟“强直性脊柱炎，葡萄膜炎”收治入院。查体：腰背部压痛（-），骶髂关节压痛（+），双侧“4”字试验（-），枕墙距0 cm，指地距20 cm。实验室检查示红细胞 4.28×1012·L-1，中性粒细胞百分比 86.9%，淋巴细胞百分比11.1%，肝肾功能基本正常，C-反应蛋白（CRP） 4.8 mg·L-1，红细胞沉降率（ESR） 32 mm·h-1；免疫五项示IgA

4.24 g·L-1，乙肝两对半未见异常。尿、粪常规正常。胸部平片未见明显异常。考虑患者此次AS病情活动累及眼部已有1周，常规予以扩瞳及妥布霉素地塞米松点眼未能较好控制，为抢救视力，经讨论拟积极治疗，予以地塞米松30 mg静脉点滴，每日1次，冲击治疗2 d；减为20 mg，每日1次，3 d；再减为10 mg，每日1次，2 d；直至5 mg，每日1次，2 d。改为甲泼尼龙20 mg，每日1次，口服维持，柳氮磺吡啶加量至1.0 g，每日2次，口服改善病情，全程予以补钙及抑酸护胃等治疗防治激素的不良反应。同时嘱患者继续局部妥布霉素地塞米松点眼，托吡卡胺活动瞳孔，以免发生后粘连，安排患者单人房间，房间每日予以消毒，嘱患者勿受凉，避开人群，避免感染。经治疗患者视物较前明显好转，视力较前好转，双髋部疼痛、晨僵缓解显著。但仍觉时有模糊，加用益赛普50 mg，每周1次，皮下注射加强控制病情，患者视物清晰，双髋部疼痛不显，未见发热、皮疹、腹泻及恶心等药物不良反应，予以出院。嘱患者出院后风湿科门诊、眼科定期复诊。出院后15 d电话随访患者，双髋部疼痛未加重，视物较前清晰，复查ESR正常，甲泼尼龙已减量至16 mg，每日1次，益赛普减量至25 mg，每周1次维持。

2 讨 论

AS是一种慢性自身免疫性全身性疾病，临床表现按病变部位可分为关节表现和关节外表现，其中最常见的关节外表现是葡萄膜炎，男性患者多于女性，并且发病急[3]，主要表现为不同程度的畏光、流泪、眼痛、视力下降，红眼症[4]。如诊治未能及时，严重者会导致失明[5]，影响正常工作和生活。

葡萄膜炎是指虹膜、睫状体、脉络膜的炎症，多发于青壮年[6]，种类繁多，病因相当复杂，其发病及复发机制尚不完全清楚，治疗不当可导致失明。AS伴发的葡萄膜炎是我国常见的葡萄膜炎，具体发病原因尚不明确，葡萄膜炎发生率与AS患者疾病活动度呈相关性，一般都在AS活动期发

病[7]。本案例中，该患者AS病情活动，累及眼部，出现眼葡萄膜炎，常规予以激素点眼减轻局部炎症反应，扩瞳，未能较好控制，经疑难病例讨论，对于难治性葡萄膜炎拟予以大剂量激素全身治疗[8]，激素的选用上，因长效类激素（地塞米松）抗炎效力强，作用时间长，虽长效类激素对下丘脑-垂体-肾上腺轴不良反应较大，但作为短期临时应用，不良反应可逆，结合柳氮磺吡啶改善原发病，患者视力较前好转，晨僵及关节疼痛明显缓解，患者仍诉视物时有模糊，TNF-α在免疫反应中具有介导炎症和免疫调节作用，在AS骶髂关节活检组织中发现大量TNF-α mRNA表达，提示TNF-α在AS的炎症过程中起重要作用，TNF-α抑制劑对于控制AS原发病及眼葡萄膜炎效果显著[9-13]，遂加用TNF-α抑制剂进一步改善病情，结合患者经济情况，最终选用益赛普50 mg，每周1次皮下注射加强改善病情。

综上，对于AS伴发的葡萄膜炎，眼部治疗的同时积极控制AS，可有效提高治愈率[14]，且绝大多数患者愈后良好，对常规治疗效果欠佳者使用TNF-α抑制剂，可以降低AS患者葡萄膜炎的发病率，并能有效缓解症状[15]。对于已治愈的患者，积极进行宣教，一旦复发，尽早治疗。

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收稿日期：2017-02-25；修回日期：2017-06-20