滑膜切除对初次全膝关节置换术治疗膝骨关节炎临床疗效的Meta分析

赵传喜++卢岩岩++陈能++许光明++邱博凡

【摘 要】目的：系統评价滑膜切除对初次全膝关节置换术治疗膝骨关节炎临床疗效的影响。方法：计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、web of science等数据库收录的关于全膝关节置换术中是否同时行滑膜切除的临床随机对照研究，检索时间为建库至2016年12月12日。采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入6篇文献，1016例患者，518例予以滑膜切除，498例不予切除。Meta分析结果显示，与不切除组相比，滑膜切除组显著增加了手术时间（WMD = 8.40，95%CI = [0.90，15.90]，P < 0.05）、隐性失血量（WMD = 0.19，95%CI = [0.11，0.28]，P < 0.000 01）、引流量（WMD = 0.19，95%CI = [0.08，0.31]，P = 0.001）；2组间术后VAS评分（WMD = -1.23，95%CI = [-2.51，-0.05]，P = 0.06）、KSS评分（临床评分WMD = -0.48，95%CI = [-1.34，0.37]，P = 0.27）、功能评分（WMD = 0.14，95%CI = [-0.39，0.68]，P = 0.60）、术后关节活动度（WMD = -0.97，95%CI = [-4.92，2.97]，P = 0.63）、输血率（RR = 1.00，95%CI = [0.84，1.20]，P = 0.99）、术后浮髌试验阳性率（RR = 0.92，95%CI = [0.66，1.29]，P = 0.64），差异均无统计学意义。结论：基于有限的临床研究文献，本系统评价初步认为，全膝关节置换术中滑膜切除与不切除相比，无明显优势。

【关键词】 骨关节炎，膝；滑膜切除；全膝关节置换术；疗效；Meta分析

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the effect of synovectomy on the treatment of knee osteoarthritis with primary total knee arthroplasty.Methods：Databases such as CNKI，Wan Fang，VIP，CBMdisc，PubMed，Embase，Cochrane Library，Web of Science were retrieved for randomized control trials on whether total knee arthroplasty and synovectomy could be made at the same time（for the establishment of datebases to December 12th，2016）.Software RevMan 5.3 was used for Meta-analysis.Results：A total of 6 papers were collected，including 1016 patients，among which 518 cases had undergone synovectomy and 498 cases had not.Meta-analysis showed that synovectomy obviously increased operation time（WMD = 8.40，95%CI = [0.90，15.90]，

P < 0.05），implicit blood loss（WMD = 0.19，95% CI = [0.11，0.28]，P < 0.000 01），and volume of drainage（WMD = 0.19，95% CI = [0.08，0.31]，P = 0.001）.The differences of the following parameters before and after treatment had no statistical significance：VAS scores（WMD = -1.23，95% CI = [-2.51，-0.05]，P = 0.06），KSS scores（clinical scores WMD = -0.48，95% CI = [-1.34，0.37]，P = 0.27，function scores WMD = 0.14，95% CI = [-0.39，0.68]，P = 0.60），postoperative ROM of joint（WMD = -0.97，95%CI = [-4.92，2.97]，P = 0.63），blood transfusion rate（RR = 1.00，95%CI = [0.84，1.20]，P = 0.99），and positive rate of floating patella test after operation（RR = 0.92，95%CI = [0.66，1.29]，P = 0.64）.Conclusion：Based on limited clinical literatures，this systematic review has initially concluded that there is no significant advantage of synovectomy in total knee arthroplasty compared with that without synovectomy.

【Keywords】 osteoarthritis，knee；synovectomy；total knee arthroplasty；efficacy；Meta-analysis

随着我国步入老龄化社会，越来越多的人饱受膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）的困扰，据统计，我国65岁以上老年人罹患KOA的比例高达85%[1]。在本病的终末期，全膝关节置换往往成为最终的治疗手段。全膝关节置换术自应用于治疗本病以来，已经取得了巨大的成果[2]。但对于部分患者，术后仍遗留部分疼痛，大大影响了手术的疗效[3]。出现术后遗留疼痛的原因很多，比如术中假体的安放位置不当、髌骨轨迹不良、术后感染、滑膜的炎症反应等[4-7]。部分学者认为，滑膜炎症是造成膝关节疼痛的重要原因，并认为滑膜的炎性改变可能是KOA的超早期表现[8]。因此，李治国等[9]主张术中常规切除滑膜，Tanavalee等[10]

则持相反观点。目前，关于该问题的争议较大，国内尚未有相关的系统评价，本文试做Meta分析，系统比较滑膜切除与否对全膝关节置换术治疗KOA临床疗效的影响，为临床治疗提供循证学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、Cochrane Library、web of science等数据库，检索时间为建库至2016年12月12日。手工检索已查阅到文献的相关参考文献。中文检索词为“滑膜切除”“滑膜切除术”“全膝关节置换”；英文检索词为“synovectomy”“total knee arthroplasty”

“total knee replacement”“total knee prosthesis”。

1.2 纳入标准 ①临床随机对照试验（RCT）；②因KOA对患者行初次全膝关节置换术治疗的文献；③试验组术中滑膜予以切除，对照组滑膜不予切除；④结局指标包括手术时间、住院时间、术中隐性失血量、术后引流量、输血率、术后关节活动度、术后VAS评分、术后KSS评分、术后12个月浮髌试验阳性率。

1.3 排除标准 ①重复发表的文献；②不能获取全文的文献；③重要资料缺失或数据无法提取的文献。

1.4 文献筛选与数据提取 根据纳入和排除标准由2名研究者分别独立对文献进行筛选和数据提取，并进行核对。若意见不一致时，由2人商讨后决定或请第三人进行判定。

1.5 文献质量评价 采用Cochrane handbook 5.1.0[11]

中偏倚风险评估工具对纳入研究的方法学进行质量评价。

1.6 统计学方法 采用RevMan 5.3软件对提取的数据进行分析。运用加权均数差（WMD）或标准均数差（SMD）及其95%置信区间（CI）对手术时间、住院时间、术中隐性失血量、术后引流量、术后关节活动度、术后VAS评分、术后KSS评分进行统计分析。运用相對危险度（RR）及其95%CI

对输血率、术后12个月浮髌试验阳性率进行统计学分析。异质性检验采用I 2统计量进行分析，当研究间存在异质性时（P < 0.1，I 2 > 50%）采用随机效应模型，反之则采用固定效应模型。

2 结 果

2.1 文献检索结果 初次检索相关文献共559篇，排除重复文献后，获得320篇；阅读标题和摘要后剩余16篇，其中3篇为英文，13篇中文，排除文献主要为诊断（如类风湿关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、痛风性关节炎、夏科氏关节炎等）、干预措施（如关节镜下滑膜清理术）不符与非RCT文献；阅读全文后剩余6篇文献，排除文献包括非RCT、观测指标不符或数据无法提取、中英文重复发表文献，最终共纳入6篇[9，12-16]，全部为中文文献。流程见图1。

2.2 纳入研究的基本特征和质量评价 共纳入6篇文献，均为中文文献，共1016例患者。试验组干预措施为全膝关节置换术中同时予以滑膜切除，对照组干预措施为单纯的全膝关节置换术，结局指标为手术时间、住院时间、术中隐性失血量、术后引流量、输血率、术后关节活动度、术后VAS评分、术后KSS评分、术后12个月浮髌试验阳性率。所纳入文献中，1篇文献[16]描述了具体随机方法（随机数字表法），其余研究只提及随机二字，所有文献均未提及分配隐藏。2篇文献[12，16]描述了盲法的实施为双盲，其余文献均未对盲法进行描述。所有研究均报告了预先设定的观测指标，4篇文献[12-13，15-16]对失访情况进行了描述。纳入文献的偏倚风险评估见图2，基本特征见表1。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间比较 2篇文献[9，14]报告了手术时间，2组间具有同质性（P = 0.97，I2 = 0%），采用固定效应模型，2组间比较差异有统计学意义（WMD = 8.40，95%CI = [0.90，15.90]，P < 0.05）。滑膜切除组增加了手术时间。见图3。

2.3.2 隐性失血量比较 4篇文献[9，13，14，16]报告了隐性失血量，2组间存在同质性（P = 0.98，I 2 = 0%），采用固定效应模型，2组间比较差异有统计学意义（WMD = 0.19，95%CI = [0.11，0.28]，P < 0.000 01）。滑膜切除增加了隐性失血量。见图4。

2.3.3 引流量比较 4篇文献[9，13，15-16]报告了引流量，2组间存在异质性（P < 0.1，I 2 = 89%），采用随机效应模型，2组间比较差异有统计学意义（WMD = 0.19，95%CI = [0.08，0.31]，P = 0.001）。滑膜切除增加了引流量。见图5。

2.3.4 VAS评分比较 4篇文献[9，13，15-16]报告了术后24 h VAS评分，4篇文献[13-16]报告了术后72 h VAS评分，3篇文献[9，13，16]报告了术后4周VAS评分，进行亚组合并综合分析后认为，2组间存在异质性（P < 0.000 01，I 2 = 100%），采用随机效应模型，2组间比较差异无统计学意义（WMD =-1.23，95%CI = [-2.51，-0.05]，P = 0.06）。滑膜切除不能明显降低术后VAS评分。见图6。

2.3.5 KSS评分比较 3篇文献[13，15-16]报告了术后4周、12个月KSS评分，进行亚组合并综合分析后认为，KSS临床评分，2组间存在异质性（P = 0.02，I 2 = 63%），采用随机效应模型，2组间比较差异无统计学意义（WMD = -0.48，95%CI = [-1.34，0.37]，P = 0.27）；KSS功能评分，2组间存在同质性（P = 0.23，I 2 = 28%），采用固定效应模型，2组间比较差异无统计学意义（WMD = 0.14，95%CI = [-0.39，0.68]，P = 0.60）。滑膜切除不能明显改善KSS评分。见图7、图8。

2.3.6 术后关节活动度比较 2篇文献[14-15]报告了术后关节活动度，2组间存在异质性（P = 0.07，I 2 = 69%），采用随机效应模型，2组间比较差异无统计学意义（WMD = -0.97，95%CI = [-4.92，2.97]，P = 0.63）。滑膜切除不能明显改善术后关节活动度。

2.3.7 输血率比较 3篇文献[12-13，16]报告了输血率，2组间具有同质性（P = 0.96，I 2 = 0%），采用固定效应模型，2组间比较差异无统计学意义（RR = 1.00，95%CI = [0.84，1.20]，P = 0.99）。滑膜切除组不能明显减少输血率。

2.3.8 术后浮髌试验阳性率比较 3篇文献[13，15-16]报告了术后浮髌试验阳性率，2组间具有同质性（P = 0.95，I 2 = 0%），采用固定效应模型，2组间比较差异无统计学意义（RR = 0.92，95%CI = [0.66，1.29]，P = 0.64）。滑膜切除不能明显减少术后浮髌试验阳性率。

逐个排除纳入的文献研究，进行敏感性分析，VAS的评分结果发生改变，提示关于VAS评分的结果不稳定，需慎重解读该结果。余分析结果未发生改变，提示结果稳定。

3 讨 论

KOA是一种中老年人常见的临床疾病，其发病机制尚不明确[17]。目前认为，它是以关节软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨等合成與分解代谢失衡，关节软骨破坏为特征的全关节疾病[18]。其发病因素可能为遗传、年龄、性别、重体力劳动、损伤等[19]。KOA最主要的临床表现是疼痛[20]，这也是困扰大多数患者的主要问题。Felson等[21]认为，滑膜炎也是KOA的重要致病因素。滑膜细胞具有分泌滑液、润滑关节的作用，同时，研究表明，在KOA患者的关节液中，白细胞介素（IL）-1、IL-6、转化生长因子等细胞因子、炎性因子高表达是造成膝关节疼痛的重要原因[22]。事实上，在实际临床工作中，对于在初次全膝关节置换术中是否同时切除滑膜仍存在较大争议。Kuzmanova等[23]通过关节镜下滑膜清除治疗KOA，取得了不错的疗效。Kilicarslan等[24]认为，滑膜细胞可以分泌滑液，润滑关节，对术后膝关节功能恢复有较好的帮助，同时，全膝关节置换术中切除滑膜，不仅增加了手术时间、术中出血量，对膝关节功能恢复无明显影响，因此，建议术中保留滑膜。也有部分观点认为，滑膜是分泌炎性因子的重要组织，长期分泌炎性因子势必成为术后膝关节疼痛的重要原因，术中应予以切除。

针对上述问题，本研究进行Meta分析，系统比较滑膜切除与否对全膝关节置换术治疗KOA临床疗效的影响，为临床治疗提供循证学依据。本研究通过检索主要的中英文数据库，纳入符合相关条件的临床RCT，系统评价了术中是否切除滑膜对全膝关节置换治疗KOA的临床效果。其中，术后VAS评分是评价术后疼痛的重要指标，通过对术后24 h、72 h、4周进行Meta分析显示，滑膜切除并不能明显改善VAS评分，术后疼痛可能是多种原因引起的，术后关节液中炎性因子水平的降低[25]也可能是该结果的重要原因。KSS临床和功能评分结果提示，试验组并没有显著改善术后早期（4周）、中期（12个月）的功能情况，这与Tanavalee等[10]

报道的结果一致。术中隐形失血量和引流量多于对照组，可能会延迟术后早期活动的时间。术后72 h的关节活动度分析显示差异无统计学意义（P > 0.05）。另外一些结果提示，2组间输血率、浮髌试验阳性率差异无统计学意义（P > 0.05），但试验组手术时间却显著多于对照组。这些结果提示，滑膜切除在术后各项临床指标比较上并不优于滑膜保留。

综合上述结果，本系统评价不建议在全膝关节置换的同时行滑膜切除术。但本研究限于目前相关的RCT较少，纳入文献不足的因素，需要后期更多的临床研究来予以验证。

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收稿日期：2017-02-28；修回日期：2017-04-17