一例强迫症的个体化、综合治疗案例

叶刚

点评专家/汤臻

C先生，35岁，大学本科，已婚，职员

因“反复出现担心、怀疑、冲动想法伴反复检查16年”求治。

C先生读大一时被狗咬，之后担心得狂犬病，逐渐发展到看到狗就要检查自己身上有没有被咬的伤口。后又反复出现想从高楼往下跳的意向，同时发现自己与人交往时反复有想出手打人的想法和冲动。反复回想自己曾做事的细节，每日为此耗费2～3个小时，明知没有必要也不会真的去做，但就是无法控制自己。此后又出现反复检查的行为，出门须反复检查门窗有没有锁，工作时反复检查做过的事，生怕出错。为此痛苦不已，无法正常生活、工作、社交、娱乐。

C先生性格内向、害羞，当众讲话容易紧张，做事追求完美，生怕别人觉得自己不够好。其父亲患有抑郁症，其与父母的关系一般，朋友不多。

治疗经过

良好的治疗同盟使C先生有机会在一个轻松、开放的环境中来谈论自己的痛苦、恐惧;通过心理健康教育，激发治疗动机，接受全病程的治疗。

我们为C先生制定了基于评估的、个体化的综合性治疗—药物治疗和心理治疗相结合的方法。

药物治疗：选择了SSRI类中的氟伏沙明，采用逐步滴定剂量的方式，加至6片/天。治疗8周后，症状明显改善，但未达临床痊愈，联用第二代抗精神病药阿立哌唑增效治疗。

心理治疗：采用暴露与反应预防疗法（ERP），逐级暴露于恐惧和害怕的情景，并阻断回避行为和安全行为。治疗分三个阶段：初始访谈、建立暴露清单阶段，进行想象和现实相结合的暴露和反应预防练习阶段、結束阶段。每次治疗后布置家庭作业，以使其不断练习巩固。

通过上述治疗，C先生的强迫症状显著改善，强迫想法和行为的频率、持续时间及痛苦程度均已在能忍受范围内，并回到了工作岗位。C先生表示自己越来越能带着这些曾经让其痛苦不堪的强迫症状生活了。

专家点评

强迫症的终身患病率约为3%，发病年龄高峰男性为18～24岁，女性为25～44岁。近70%的患者有强迫性人格基础，如内向、固执、强求完美、刻板、优柔寡断等。但强迫症的知晓率是精神障碍中最低的，仅为22.5%，只有34%的患者寻求医疗的帮助，从症状出现到确诊平均要经历17年。

心理治疗与药物治疗并重，是强迫症的一线治疗方法。良好的治疗联盟可以提高患者的依从性。根据循证医学和指南，SSRI类中的氟伏沙明、舍曲林、氟西汀和帕罗西汀为强迫症一线治疗药物。西酞普兰及艾司西酞普兰因无适应证归为二线选择，氯米帕明疗效确定，但因不良反应较大也归为二线选择。一些非典型抗精神病药物，如阿立哌唑、利培酮、奥氮平等作为三线选择或增效药物（目前认为强迫症发病机制与多巴胺系统有关）。该病例在SSRI类药物治疗后，仍有残留症状，联用非典型抗精神病药使患者获得进一步改善。药物治疗强调足量足疗程，SSRI的剂量往往需要达到说明书最高剂量，至少维持1到2年。心理治疗方面，循证医学证据表明认知行为治疗（CBT）中的暴露与反应阻止（ERP）能有效改善强迫症症状。总而言之，强迫症的规范化治疗强调基于系统评估的、个体化的、综合性的全病程治疗。