1例胰腺神经内分泌肿瘤肝转移患者肝移植术的围手术期的血糖护理

时间：2024-05-13

邱丽华吴淑明何小凤

【摘要】本文總结了1例胰腺神经内分泌肿瘤肝转移患者行肝移植术的围手术期血糖管理的经验。护理要点包括：在常规肝移植术围术期护理策略的基础上，严密监测患者血糖，及时调整药物纠正血糖波动；加强患者饮食指导，配合和完善血糖控制；辅助青春叛逆期患者与家属建立良好的交流方式，经过精心治疗和护理，患者术后25d出院，随访1个月，恢复良好。

【关键词】胰腺神经内分泌肿瘤；肝转移；肝移植；血糖监控

Perioperative blood glucose nursing care of a patient with pancreatic neuroendocrine tumor liver metastasis undergoing liver transplantation

QIU Lihua， WU Shuming， HE Xiaofeng

First Affiliated Hospital of Sun Yat sen University， Guangzhou， Guangdong 510000， China

【Abstract】This article summarizes the experience of perioperative blood glucose management in a patient with liver metastasis from pancreatic neuroendocrine tumors undergoing liver transplantation. The key points of nursing include： on the basis of routine perioperative nursing strategies for liver transplantation， strict monitoring of patients blood sugar， timely adjustment of medication to correct blood sugar fluctuations； Strengthen patient dietary guidance， cooperate and improve blood sugar control； Assist patients in the rebellious period of youth in establishing a good communication mode with their families. After careful treatment and care， the patient was discharged 25 days after surgery， followed up for 1 month， and recovered well.

【Key Words】Pancreatic neuroendocrine tumors； Liver metastasis； Liver transplantation； Blood glucose monitoring

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms， pNENs）是一种罕见的胰腺肿瘤，约占原发性胰腺恶性肿瘤的3%，起源于胰腺中的内分泌细胞。胰腺神经内分泌肿瘤具有高度异质性。根据患者是否出现因肿瘤分泌激素所导致的相应临床表现，可将其分为有功能性和无功能性两类[1-2]。功能型胰岛素肿瘤，分泌大量胰岛素，进而引起患者发作性低血糖综合征。其典型的临床表现是“Whipple三联征，包括肾上腺素能症状（如心悸、震颤等）和胆碱能症状（如出汗、饥饿、感觉异常等）等一系列自主神经症状；意识模糊、焦虑、反应迟钝、视物模糊、癫痫发作、短暂意识丧失及低血糖昏迷等中枢神经症状[1-2]。肝脏是pNENs最常见的转移器官，pNENs患者中有50%会发生同步或非同步肝转移。若发生肝转移无法手术切除原发灶或转移灶时，可综合考虑患者情况及病理特征，评估进行肝移植手术的可行性[3-4]。肿瘤切除或肝移植手术切除功能性肿物后会导致术后应激性高血糖风险[5]，高血糖不利于患者术后恢复，增加伤口感染风险[6-8]。我院收治1例胰腺神经内分泌肿瘤肝转移患者，经多学科会诊讨论，制定了肝移植手术救治和护理方案。现将护理方法总结如下，为临床护理工作提供借鉴。

1 病例资料

患者，男，14岁，于2019年1月开始出现反复意识不清、低血糖发作。2019年4月经PET—CT检查发现：胰尾部占位，大小约1.3×1.8×2.0cm，糖代谢增高，考虑诊断胰岛素瘤。2020年4月行腹腔镜下胰腺肿瘤切除术+脾切除术，术后病理结果显示：Ki67约3%，CK（+），CgA（+），Syn（+），insulin（+），会诊考虑为NET，G2，术中可见脉管瘤栓，淋巴结1枚未见转移，术后血糖恢复正常。患者2020年5月再次出现低血糖症状。2020年8月PET—CT检查发现肝内多发转移，糖代谢增高，行肝穿刺活检术，未见到肿瘤组织，后经腹腔镜行肝穿刺活检，术中可见肝脏表面多个散在分布转移病灶，术后病理经会诊，提示为NET，G2，Ki67>3%，基因检测提示TMB 4.06Mut/Mb，PD—L1阳性细胞约40%。2020年10月—2022年10月期间，患者服用二氮嗪、索坦、行拓益、美卓乐等药物抑制胰岛素分泌，依维莫司抗肿瘤及升血糖治疗，期间偶发低血糖。

2022年3月CT复查肝脏多发转移瘤，较前相仿，院期间血波动在1.5～5.9mmol/L，期间反复低血糖，予规律进食、口服葡萄糖及葡萄糖注射液维持治疗。再次行肝穿刺活检术。术后病理结果：穿刺肝组织内可见巢片及条索状分布的肿瘤细胞，瘤细胞呈圆形，大小欠一致，核染色质细，核仁不明显，偶见核分裂，高度疑为转移性神经内分泌肿瘤，免疫组化：肿瘤细胞Syn（+），CgA（+），CD56（—），Ki—67约10%（+），CK（+），SSTR2约95%（+），MGMT约95%（+），Insulin（+），Glucagon（+），Gastrin（-），Somatostatine 个别细胞（+）。结合HE形态及免疫组化结果，病变符合肝转移性神经内分泌瘤NET，G2。考虑药物方案效果不佳，于消化内科行TAE术治疗一次。治疗后，患者精神可，胃纳可，睡眠可，二便正常，体重无明显变化。考虑患者年龄低于50，肿瘤分化良好， Ki-67 指数< 10%，分级 G2 期。于2023年4月，实施肝移植手术。患者术前葡萄糖水平（3.7～5.4 mmol/L），术后葡萄糖水平升至20.6 mmol/L，胰腺神经内分泌肿瘤术后血糖改变通常对肿瘤是否彻底清除具有提示作用。移植手术后，患者血糖上升至17.0mmol/L，远大于术前两倍。

2 护理

2.1 术前护理

患者患病期间反复低血糖，严重的低血糖可引起昏迷，危及患者生命安全，因此术前低血糖的及时发现和处理对该患者尤其重要。术前建议患者安装动态血糖监测仪以便随时监测血糖，患者拒绝，多次加强血糖监测重要性宣教均无效；予Q4h取末梢血监测血糖，低血糖处理后临时加测。患者服用福净清后排大便5次，测随机血糖为2.5mmol/ L，遵医嘱立即给予10% 葡萄糖注射液静脉点滴，半小时后，复测随机血糖升至6.3mmol/L。手术当日，患者空腹血糖3mmol/L，遵医嘱予10%葡萄糖注射液500mL静脉点滴，维持血糖在3.6mmol/L，患者精神状态良好，无诉不适，顺利进行手术。

2.2 术后护理

2.2.1 实时监测血糖，微量调控胰岛素用药

胰岛素瘤以分泌大量胰岛素引起发作性低血糖综合征为特征，具体包括一系列自主神经症状和中枢神经症状[2]。手术后的血糖升高，通常对肿瘤是否彻底清除具有提示作用[5]，而高血糖对于术后恢复十分不利，因此对于该病例，我们重点监测和关注患者术后血糖变化，并及时有效控制血糖，以减少术后感染，伤口愈合不良等术后并发症[7-9]。

术后第1d，遵医嘱予左上肢安装动态血糖仪，进行连续动态血糖监测，及时、准确记录血糖变化。术后第2d，患者血糖开始升高，测得为14.6mmoL/L，遵医嘱予甘舒霖R 40U+0.9% NS40mL以2～5mL/ h泵入，调控血糖，血糖波动在6.8～13.6mmoL/L。患者禁食期间，予静脉营养支持，根据补液量与血糖浓度变化，予甘舒霖R调控血糖，使血糖稳定在10mmoL/L以下。术后第4d，患者可进食，予低糖低盐低脂饮食，并关注血糖变化。患者术后饮食量少，能量代谢紊乱，为避免低血糖发生，给与较低剂量胰岛素皮下注射（餐前给与6iu优泌乐，睡前6iu诺和达）。期间血糖校正不佳，血糖波动范围可达7.3～25.9mmoL/L，手术10d后，患者状况稳定，免疫抑制药物及进食状况较为稳定，予多次微调胰岛素剂量，最终餐前给与14iu优泌乐，睡前8iu诺和达，患者血糖稳定，可维持在10mmoL/L 以下，并且无低血糖症状发生。

2.2.2 精控营养，稳定血糖

研究表明，肝移植术后早期适当减少热量和糖供给，尽早给予肠内营养，使用胰岛素控制血糖，将有助于患者术后康复[11]。常规肝移植患者术后应激性高血糖与肾上腺糖皮质激素的使用相关。术后发生高血糖的概率和时间具有个体差异。患者术后禁食期间，予静脉营养支持，需注意联合胰岛素调节和控制血糖稳定。一般情况下，在给予葡萄糖、脂肪乳和氨基酸的混合补液中，加入按葡萄糖胰岛素1：6配置；当患者血糖控制不理想，仍发生高血糖时，予按照葡萄糖胰岛素4：1的比例配置调整胰岛素加入量。当患者恢复进食后，反复提醒和嘱咐患者及家属，予低糖低盐低脂饮食。因患者术前常低血糖发作，又值青春期，习惯和喜好高糖饮食。

2.2.3 药物浓度监测，调控血糖

患者术后服用雷帕霉素、他克莫司、依维莫司片三种药物进行免疫抑制以及抗肿瘤治疗。雷帕霉素是一种大环内酯类化合物，具有抗菌、免疫抑制和抗肿瘤等作用[12-14]。其作用原理是与FKBP12蛋白结合，形成复合物，进而抑制mTOR信号通路，影响细胞的生长、分化和代谢等过程。他克莫司是一种钙调神经磷酸酶抑制剂，通过抑制白细胞介素-2的产生来抑制T细胞的活化和增殖。依维莫司片是一种含有依维莫司成分的药物，它是一种雷帕霉素类似物，可以抑制mTOR信号通路，从而干扰胰岛素信号通路的正常功能，导致细胞对胰岛素不敏感[11-13]。

2.2.4 有效沟通增强青春期患者依从性对血糖管理的重要性

患者年仅14岁，正值青春年华之时患病，前后经历了手术、复发、再次手术，历时近4年的病程。期间病情反复、手术治疗创伤，以及家庭的经济压力，导致患者和家属都承受了巨大的心理压力。