产褥感染致盆腔脓肿手术1例并文献复习

靳颖 霍琰

【摘要】目的：研究产褥感染的病因、临床特点、诊断及治疗方案。方法：报告我院收治的1例阴道分娩后产褥感染致盆腔脓肿的临床资料。检索国内外产褥感染的相关文献，分析产褥感染的临床特点、病因及治疗等。结果：病例资料：患者主因产后15d，发热12d，腹痛1d入院。住院后更换抗生素，仍有高热、不全肠梗阻、电解质紊乱等症状。充分评估后行手术治疗，术后痊愈出院。文献复习：检索相关文献，分析产褥感染的病因、临床特点、诊断及治疗方案。结论：产褥感染导致的女性盆腔脓肿在抗菌药物治疗效果不佳时，进一步的手术治疗十分必要和有效。

【关键词】产褥感染；盆腔脓肿；手术

Surgical treatment of pelvic abscess caused by puerperal infection：a case report and literature review

JIN Ying， HUO Yan

Hebei General Hospital， Shijiazhuang， Hebei 050051， China

【Abstract】Objective：To study the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Methods：The clinical data of a case of pelvic abscess caused by puerperal infection after vaginal delivery in our hospital were reported.The related literatures of puerperal infection both domestically and internationally were searched，and the clinical characteristics，etiology and treatment of puerperal infection were analyzed.Results：Case data：The patient was admitted mainly due to postpartum 15 days，fever 12 days and abdominal pain 1 day.Antibiotics were replaced after hospitalization，but there were still high fever，incomplete intestinal obstruction，electrolyte disorder and other symptoms.After full evaluation，surgical treatment was performed，and the patient recovered and was discharged from the hospital.Literature review：Searching the relevant literature and analyzing the etiology，clinical characteristics，diagnosis and treatment plan of puerperal infection.Conclusion：Female pelvic abscess caused by puerperal infection，further surgical treatment is necessary and effective when antibiotics are not effective.

【Key Words】Puerperal infection； Pelvic abscess； Operation

正常女性阴道内有需氧菌、厌氧菌等多种微生物，致病微生物和非致病微生物动态平衡，形成一个小小的微生态环境。产褥感染（puerperal infection）发病率约6%，当产妇身体虚弱、营养摄入不足、合并贫血、胎膜早破等时，生殖道容易受病原体侵袭，造成局部感染、盆腔脓肿，感染严重者可发展为全身感染，甚至出现脓毒血症、感染中毒性休克等，是孕产妇死亡的主要原因之一。

1 病例资料

患者女，36岁，主因产后15d，发热12d，腹痛1d，于2022年4月入院。孕足月胎膜早破2h于外院自然分娩，产后抗生素预防感染治疗3d。产后4d出现发热、心悸、出汗，左下腹隐痛，体温最高达40℃，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。口服退热药后，体温可降至正常，但有反复。自行用阿莫西林、蒲地蓝5d，环丙沙星3d，左氧氟沙星、头孢曲松治疗5d。产后14d加服中药后出现腹痛加重至全腹痛，伴腹泻黄色水样便。产后15d体温39℃，查白细胞：23.15×10^9/L，中性粒细胞：90.80%，C反应蛋白：244.46 mg/L，遂入院。

月經生育史：13岁初潮，平素月经规律，量中，无痛经。G2P2。2016年孕足月剖宫产1次，本次为2022年3月孕足月顺产，余无特殊。

查体：体温：39.8℃，脉搏：130次/min，呼吸：24次/min，血压：137/81mmHg，心肺检查未见异常，双乳不胀，全腹压痛、反跳痛，下腹明显加重，肌紧张不明显，会阴伤口愈合好，阴道畅，少量浆液性恶露，有异味，双下肢无肿胀。

辅助检查：心电图：窦性心动过速；胸部CT：左肺下叶外基底段磨玻璃微小结节，双肺多发条索，心包积液。腹部超声：胆囊壁增厚，脾静脉增宽，双肾窦点状强回声，肝脏胰腺未见明显异常，阑尾可见，较宽处管径宽约5.7mm。超声：产后子宫，左附件区混合回声（左卵巢旁可见大小约39mm×28mm×23mm的混合回声，与左卵巢关系密切，混合回声内未见血流信号）。化验：白细胞：23.15×10^9/L，中性粒细胞：90.80%，淋巴细胞：7.20%，血红蛋白：78.00g/L，血小板：410.00×10^9/L；C反应蛋白：244.46 mg/L，阴道分泌物细菌培养：阴道加德纳菌++。

治疗经过：更换为高级别抗生素，哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g q8h、奥硝唑0.5g q12h抗炎治疗，同时给予补液、降温等对症治疗。复查血液分析：白细胞：20.81×10^9/L；中性粒细胞：91.50%；血红蛋白：69.00g/L；降钙素原PCT：1.149ng/mL；C反应蛋白：260.69mg/L。肝肾功能、尿常规、血气分析、凝血功能未见明显异常。腹部CT：小肠多发扩张积气积液，部分伴气液平面，不排除肠梗阻；腹腔少量积液；腹腔内脂肪间隙模糊，双侧腹膜增厚。患者体温39.5℃，仍有腹痛、腹泻。考虑院外抗生素治疗及院内高级别抗生素使用近2周，患者仍体温高、下腹痛，症状、体征无改善，炎症指标升高、血红蛋白下降，出现肠梗阻及电解质紊乱情况，考虑存在盆腔脓肿，保守治疗效果不佳，现已有腹膜炎、腹腔感染征象，可能出现中毒性休克。为进一步明确盆腹腔感染情况，清除感染灶需要借助引流或手术干预。经与患者及家属沟通，行盆腔粘连松解术与脓肿引流术。术中见盆腔积脓，肠管表面可见大量片状脓苔，部分肠间隙炎性粘连，包裹盆腔及左下腹，肠粘连松解，子宫表面布满脓苔，右附件未见明显异常，左侧输卵管迂曲增粗、水肿僵硬，左卵巢增大并与左侧输卵管及左侧盆腔粘连，左侧阔韧带内可探及5cm*5cm*5cm脓肿，开放脓腔，清理积脓。术后给予美罗培南抗炎、补液、纠正电解质紊乱、加强护理等治疗。术后15d切口愈合良好出院。

出院诊断：1.产褥感染；2.盆腔脓肿；3.盆腔粘连；4.不完全性肠梗阻；5.贫血；6.瘢痕子宫；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱。

2 讨论

以中文检索词“产褥感染”“盆腔脓肿”“产褥感染病原菌”“胎膜早破产褥感染”“细菌性阴道病产褥感染”“产褥感染治疗”检索万方数据库和中国知网，以英文检索词“Puerperal Infection”“Pelvic Infection”“Vaginosis，Bacter ial”“Fetal Membranes，Premature Rupture”检索PubMed 数据库，检索时间范围为1999年1月—2022年5月。经阅读病例及文献，总结产褥感染15例，包括本例在内的产褥感染致盆腔脓肿3例。总结这些文献发现，分析如下。

病因：正常女性妊娠和分娩都不会发生生殖道感染。当致病微生物占据绝对优势，自净作用不足时会产生感染。常见的产褥感染是细菌感染性疾病，细菌性阴道病（BV）是以加德纳菌为主的致病菌感染，混合其他病原菌。孕妇若合并BV，无论阴道分娩或剖宫产分娩，产褥感染发生率均升高[1]。细菌感染容易造成胎膜早破，胎膜早破致细菌逆行进入宫腔又增加产褥感染概率[2]。国内流行病学研究发现产褥感染细菌学前三位为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴道加德纳菌；贫血、分娩方式、产程等因素与产褥感染有关[3-4]。

临床特点：发热、疼痛、异常恶露为产褥感染三大主要症状。感染部位和程度不同，临床表现不同。急性子宫内膜炎表现为恶露增多、有异味；急性输卵管炎表现为下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、头痛等；形成脓肿后，常规治疗不能退热；形成腹膜炎时，全身中毒症状更加明显，表现为高热、腹痛、腹胀、恶心呕吐，下腹压痛、反跳痛明显；进一步发展可能导致感染性休克或危及生命[5]。

诊断：临床表现及病原学诊断，产后发热，伴有腹痛、异常恶露，排除其他原因感染，可诊断。血清C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应物，反映机体感染的一种比较敏感的指标，是全身炎症反应的非特异性指标，对生殖道感染的诊断具有一定的临床意义[6]。降钙素原（PCT）反映全身炎症反应的活跃度，稳定性较好，严重细菌感染和脓毒血症时PCT会升高，病毒感染和免疫异常则不会明显变化，动态监测PCT可鉴别细菌和非细菌感染[7]。临床上常常将白细胞、中性粒细胞数量和CRP、PCT综合考虑，判断体内感染情况及其程度，选择有效的抗生素的治疗[8]。

治疗：一旦诊断产褥感染，原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，并根据感染的病原体调整抗生素治疗方案。血培养是诊断菌血症、败血症的重要方法，阳性结果通常作为金标准，但采血、保存、培养过程对标本要求高，培养所需时间长，很难及时根据病原结果对急性及重症感染使用药物[9]。但宫颈分泌物取材容易，培养耗时较短，病原结果接近血培养，可用于指导抗生素使用，再根据血培养结果调整用药方案[10]。

产褥感染形成盆腔脓肿后，治疗不仅能使患者体征和症状得到缓解，还要阻断炎症扩散途径并防止异位妊娠、不孕、慢性盆腔痛等并发症的产生。仅仅采用抗菌药物治疗不能形成良好的治疗效果时，进一步手术治疗是十分必要的。具体手术方式选择依据脓肿形成的部位及对全身状况的影响。若子宫严重感染，经积极治疗无效，为防止炎症继续扩展，进展为感染中毒性休克，应果断决定切除子宫。手术清除感染病灶后，规范使用抗生素，临床效果较好。

综上所述，产褥感染导致盆腔脓肿，在抗菌药物治疗效果不佳时，进一步的手术治疗十分必要和有效。

参考文献

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