以社会保险制推进长期照顾转型的国际经验——兼论对我国的启示

沈君彬

(中共福建省委党校社会与文化学教研部，福建福州350001)

以社会保险制推进长期照顾转型的国际经验
——兼论对我国的启示

沈君彬

(中共福建省委党校社会与文化学教研部，福建福州350001)

德国、日本、荷兰、韩国是以社会保险制度推进长期照顾制度与服务体系转型发展的典型代表。社会保险制度下德、日、荷、韩四国的长期照顾保险制度模式分别具有科学严谨、弹性多元、适切强制、混合折中的典型特征。基于社会福利政策的分析框架，德、日、荷、韩从原有长期照顾制度设计走向长期照顾保险制度转型的决策背景、转型历程与发展现状具有宝贵的经验价值与启示意义。我国长期护理保险的试点工作可以从社会保险制度下四国长期照顾服务体系转型发展的“个性特征”与“共性特征”中获取双重启示。

社会保险；长期照顾；长期护理保险

一、引 言

任何事物的产生及其发展变化皆是对其所置身的文化环境、社会环境、历史环境、政治环境与制度环境的一种能动反应的认识。在长期照顾*我国大陆地区学者更多地将“长期照顾”这一概念称为“长期护理”，对此笔者持保留态度，因此本文在涉及“长期照顾”相关概念时，一律称为“长期照顾”而非“长期照护”或“长期护理”。服务体系发展比较完善的发达国家或地区，崇尚社会平等与公民权利的北欧福利国家多采取税收制为基础考量本国长期照顾制度的设计；而秉承自由主义传统、崇尚个人奋斗的美国则主要基于商业性长期照顾保险的方式来推动本国长期照顾服务体系的发展。在税收制与商业性长期照顾保险之外另辟蹊径采取社会保险方式办理长期照顾服务的国家或地区相对较少，德国、日本、荷兰、韩国四国则是其中的典型代表。这四个国家都是经济合作与发展组织的成员，经济发展水平普遍较高，但文化传统各异，且彼此开办长期照顾保险制度的内生因素、外生变量以及现实进程均有显著差别，可谓各具特色。我国2016年6月27日发布的《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》(简称《试点意见》)指出，探索建立长期护理保险制度，是应对人口老龄化、促进社会经济发展的战略举措，是实现共享发展改革成果的重大民生工程，是健全社会保障体系的重要制度安排。随着重庆、上海、广州等15个城市长期护理保险试点的推开，我国长期护理保险制度与服务体系的构建与完善迈入了快车道。在这一背景下，系统梳理和比较德国、日本、荷兰、韩国的长期照顾服务体系转型发展历程、现状的“差序格局”与共性特征，特别是系统辨析此四国从原有的长期照顾制度设计走向长期照顾保险制度转型的决策背景与转型历程对于我国长期护理保险试点工作的推动无疑具有宝贵的经验价值与启示意义。

为此，本文基于社会福利政策的分析框架，从“分配基础、分配内容、服务输送、资金筹付”[1]四个选择维度比较社会保险制度下此四国长期照顾服务体系的模式特征，试图为我国长期护理保险试点工作的推动提供个性差异与共性特征的双重启示。

二、科学严谨的德国模式

(一)德国以社会保险制度推进长期照顾服务体系转型发展的决策背景与转型历程

长期以来，德国长期照顾需求的社会给付主要来自社会救助体系，以税收方式支付。德国在实施长期照顾保险制度之前，“除基于法定职灾保险与社会补偿而有‘照护’的需求者享有‘公共的照护’之外，其他人若有‘照护’需求，只能自己负担‘照护’费用，或由有抚养能力的子女负担。”[2]而符合德国《联邦社会救助法》资质规定的社会给付受领人，其长期照顾费用由社会救助体系负担。到20世纪70年代，因为面临人口老龄化以及家庭结构变迁的负面因素影响，德国需长期照顾的失能者增长迅猛，长期照顾费用负担沉重，给德国普通民众以及家庭造成了极大的经济与心理压力，无法负担的普通德国民众越来越多，多数人只能转而求助于社会救助体系，相应的德国社会救助支出费用亦大幅增长。在此背景下，德国政府意识到人口老龄化问题给德国社会良性运行与协调发展带来了负面冲击，于是在社会领域提出了一系列改革举措。

德国的实践与经验之所以值得我国借鉴，体现在“两个20年”的特殊发展历程上：首先，在德国国会于1994年5月26日通过《长期照顾保险法》*该法案德语原文为Gesetz zur sozialen Absicherung des Riskos der Pflegebedüftikeit，可直译为《照顾需求风险分担社会保障法》，本文简称为《长期照顾保险法》。并将长期照顾保险增设为德国社会保险体系的第五支柱且列入德国《社会保险法》之前，该国经过了20多年的可行性论证，立法过程既科学又严谨；其次，《长期照顾保险法》于1995年1月1日正式开始实施，至2014年年底已累计实施20年，积累了丰富的实践运营经验。1974年德国开始实施长期照顾保险制度之前，老年辅助管理委员会即发布了主题为长期照顾保险实施可行性的《老年疾病住院治疗与法定疾病基金会费用负担评鉴报告》，该报告距离德国国会1994年5月26日通过《长期照顾保险法》正好20年。报告讨论的重点是：德国长期照顾制度与服务体系的转型发展究竟应该采取私人商业性长期照顾保险的形式，还是应该采取税收支付的长期照顾制度，抑或两者都不切合实际而只能采取社会保险的形式推进该领域的转型发展。对于“私人保险”模式，该报告认为“当时执政者以国家是否对经济弱势但有缴税能力的四十五岁至六十五岁的人民提供补助为争点而加以否定”[3]的同时，以税收方式承担长期照顾费用也遭到了否定，其原因在于“无法解决统计上问题，也无法符合社会保险体系个人负责、给付正义、自治行政等基本概念。”[3]最终，多数德国民众认为，该国应该秉承社会保险传统，以社会保险方式继续推进长期照顾制度与服务体系的转型发展。

(二)社会保险制度下德国长期照顾服务体系的现状分析

1.分配基础的维度。德国长期照顾保险制度的被保险人资格是如何确定的呢？在梳理了《长期照顾保险法》立法历程之后，台湾地区学者谢荣堂与周佳宥指出，德国“照护保险之被保险人同时亦为法定疾病保险之被保险人”。[4]由于德国长期照顾保险依附于德国健康保险之下，因此德国民众如果想参加德国政府实施的健康保险制度，就必须同时参加公立的长期照顾保险。在实践中，该保险的“被保险人与受给付对象，不分年龄、不问需‘照护’的原因，但接受给付者以老人占大多数。”[5]43此外，基于德国公民收入与照护需求的现实考量，对收入水平高于一定额度的德国公民，可以选择参加民营的健康保险，相应地，也必须参加民营的长期照顾保险。正因为德国长期照顾保险制度采取全民纳保的形式，因此其给付对象并非单纯局限于老年人口。现实照顾管理流程中，只要符合六个月以上的身心残障或者失能的条件，而且确有长期照顾的需要者，经过申请并获医疗保险人医疗服务处(MDK)的评估人员到家评估认可后，就能获得照顾给付。

2.分配内容的维度。德国长期照顾服务政策的目标之一为“居家照护优于机构照护”。实践中，德国长期照顾保险以家庭照护为前提，支持民众自立、连带责任与补助支援为原则。目前获得长期照顾保险给付者中，有2/3在家中接受照顾，另外1/3则使用机构照顾服务。在家中接受照顾的长期照顾保险给付者中有80%左右通过现金给付的方式由家人自行照顾，其他20%通过购买居家照顾服务的方式给予实物给付。提供多样化的长期照顾服务内容，是德国长期照顾保险的特色之一。“不论是机动式照护(居家照护)、部分机构式照护/短期照护或是全机构式照护，德国长期照护保险提供被保险人多样的选择，甚至可以组合各种不同的给付方式”。[5]49就“家庭照顾者的社会照顾”问题，德国为了保障家庭照顾者的社会权，避免家庭照顾者因照顾工作而无法投入正规劳动市场获取薪资，在老年时反而陷入贫苦，则在给付内容中纳入对家庭照顾者的现金给付，即选择自己照顾失能者的家庭照顾者，也可以向长期照顾保险请领每月现金补助。[6]

3.服务输送的维度。由于《长期照顾保险法》采取独立立法的形式，因此德国的疾病基金与长期照顾保险基金在财务运作上是彼此独立的。德国的疾病基金是德国各州健康保险的保险人，在“健康保险人”之下另外设置“长期照顾保险人”，专门负责处理德国长期照顾保险的各项具体业务。就健康保险人与长期照顾保险人之间的关系，台湾地区学者梁亚文与徐明仪、谢荣堂与周佳宥分别联袂撰文指出，两者属于独立的法人组织，在财务上亦相互独立，但长期照顾保险人可以使用健康保险人的建筑物、人员等资源，在相关费用与财务结算上采取平均分摊的形式。[7]由此可见，德国长期照顾保险采取了实质性的多元保险人制度。实践中，无论是健康保险人抑或长期照顾保险人均接受德国“医疗疾病理监事会”的监督，同样的，私人“长期照护保险”的照护品质和给付内涵等，亦须接受该单位的监督。[8]长期照顾服务输送系统中最核心的问题之一是人力资源问题。德国并不讳言其长期照顾服务体系最大的服务提供者为家中女性，因此必须于制度中给予家庭照顾者足够的支持，包括以现金给付补偿其薪资、给付年金保险费、提供喘息服务等。[9]就外籍劳工的问题，截止至2010年，德国的长期照顾可用人力大约为80万人左右，仍难以满足日常照顾所需。虽然如此，但考虑到语言与社会文化背景的差异性会对长期照顾质量造成负面影响，因此德国对于引进外籍长期照顾人力采取保守的态度。

4.资金筹付的维度。就资金筹付的角度而言，德国长期照顾保险采用现收现付制(pay as you go，PAYG)，目前保险费率为1.95%，由劳资双方各负担出一半，其保险费的计算方式与德国健康保险完全一致。德国长期照顾保险被保险人的保费征收与其收入有关，但与年龄、健康风险无关。[5]46-57不过被保险人是否拥有子女会影响保险费率的高低，有子女者的保险费率较无子女者更低，主要在于希望教养子女培养未来的给付能力和照顾能力。[10]此外，德国长期照顾保险的被保险人如果正在领取失业给付或者正在服兵役，则不需要负担额外的保险费用。与世人对德国人行事严谨认真的刻板印象相一致的是，在基金运营方面，特别值得称道的是德国长期照顾保险制度高人一等的设计精确度与运营稳定性。1996年因为需要在照顾服务内容中增加机构式照顾*德国于1996年7月开始正式提供机构式照护服务给付。，德国长期照顾保险主管部门对其保险费率进行了精算调整，之后此费率水平维系了12年之久，直到2008年才再度进行调整，并可维持财务平衡至2016年。

三、弹性多元的日本模式

(一)日本以社会保险制度推进长期照顾服务体系转型发展的决策背景与转型历程

日本老人长期照顾在20世纪80年代处于“黑暗期”。当时，由于日本长期照顾人力不足，加之长期照顾的专业性地位未获确立，日本的多数安养机构以“为了公平地照顾每位老人、提高工作效率、保护老人的安全”[11]5-12为藉口，通过身体约束或者给服药物来控制老人的日常行动，将老人固定在床上或者轮椅上，让老人每天过着躺在床上看天花板发呆的悲惨生活。在社会舆论监督的推动下，关注老人社会福利的市民运动开始兴起，日本社会日渐关注老人在安养机构的非人性化待遇问题。在各方力量的共同推动下，日本长期照顾服务从原有制度推进升级为介护保险制度的变革被正式列入日本改革议程，使得日本成为亚洲最早开办长期照顾保险制度的国家。*日本《介护保险法》于1997年底通过，于2000年4月1日正式开办介护保险制度。

日本介护保险制度的制定并非一蹴而就。早在1989年该国就制定了《老人保健福利推动十年战略》(简称“黄金计划”)，该计划共包括八项实施重点，涵盖长期照顾体系发展所需的设备、设施、人力资源，以及研究力量与相关教育等方面。特别值得关注的是，正是出于对日本老人长期照顾“黑暗期”的非人道现实的深刻认知，日本老人保健福利“黄金计划”将“零卧床老人作战”作为重要推进目标。基于该目标，日本政府明定了十项长期照顾原则[11]5-15，并向全体日本国民宣导，以取得全社会的共识。1994年日本又在“黄金计划”的基础上调整、续推“新黄金计划”，该计划针对“黄金计划”在实践中暴露出的问题进行检讨与修正，力求以市、町、村为中心，尽量使有长期照顾服务需求者能就近获得照顾服务。介护保险制度的启动需要长期照顾服务机构做好充分准备，特别是做好长期照顾服务人力资源的储备，日本“黄金计划”与“新黄金计划”的有序推行无疑为介护保险制度的顺利启动奠定了良好的硬件与软件基础。

(二)社会保险制度下日本长期照顾服务体系的现状分析

1.分配基础的维度。日本介护保险制度创立的目的是希望能为日本老年人提供长期照顾服务，其核心理念有三：一是自立支援；二是使用者为本；三是采用社会保险的方式推动长期照顾体系的发展，从而建立起给付与个人负担之间的明确关系。日本介护保险与健保一样，都是强制性的社会保险，每位40岁以上的日本国民都必须投保并交纳保费。根据日本《介护保险法》第9条之规定，日本介护保险制度的被保险人分为两类：第一类是65岁以上的老人，且须在参保地(市、町、村)有住所，依据日本《2011年介护保险事业状态报告年报》数据显示，该类被保险人数为2 978万人；第二类则为40～64岁之间的人员，须在参保地(市、町、村)有住所且具备医疗保险，依据2011年度的月平均值，该类参保人数为4 299万人*第二类被保险人数是社会保险诊疗报酬支付基金为了确定介护辅助缴纳金额而根据医疗保险人提交的报告加以确定的，该数值为2011年度(日本平成23年)的月平均值。。此外，根据日本《外国人登录法》的相关规定，除身体障碍居住于疗养机构者外，在日本合法居住满一年以上的外国人也可以成为被保险人。

2.分配内容的维度。日本介护保险制度的给付采取实物给付(服务提供)为主的方式，只在严格条件下才提供现金给付。这一制度设计背后有供需两个方面的原因：就需方而言，制度设计者主要考虑如果提供现金给付，受益者常会将现金挪作他用，而非用于购买或使用介护服务；就供方而言，一方面，日本一些妇女团体担心提供现金给付会变相鼓励妇女主动或者被动地留在家中，成为全职家庭照顾者，另一方面，介护保险制度设计者也担心作为保险人的各级政府因为履行了给付现金义务，而不用心发展、提供更好的介护服务。给付项目则分为三类：第一类是对需要照顾者给予照顾给付；第二类是对需要支援者给予预防给付；第三类是针对需要照顾者或需要支援者，由其所在的市、町、村单独给予特别给付，主要目的在于防止被保险人身心健康的恶化。

3.服务输送的维度。日本介护保险服务输送流程中删除了资产调查这一环节，主要依据长期照顾个案的失能程度来认定其是否符合给付的资格。在该制度设计中，被保险人(利用者)可以使用什么类型的介护服务，各类型的服务可以使用多少次，是由其被认定的失能等级来决定的。服务流程为：被保险人到所在市、町、村的主办窗口申请介护服务，依据专人家访认定调查与主治医生开具的意见认定书来确定被保险人是否符合介护服务的法定条件。对认定需要提供介护服务的被保险人，在介护保险的给付额度内，只要自付10%的费用就可以使用服务。具体而言，日本介护保险制度的照护服务对象分为：卧病在床或患痴呆症需提供介护服务的1～5级人员；有需要提供介护服务的隐患且日常生活需要支援的1～2级者。若经认定确有需要，可以回溯自申请之日起享受照护服务。此外，对身体虚弱的特定高龄者，可以利用综合中心的保健服务等预防性服务，但此类服务经费来源为介护保险经费的3%。对其他一般性的高龄者，日本介护保险制度一般不提供服务，但有些条件较好的市、町、村会采取公务预算的方式提供给本地老人相关的福利服务。

4.资金筹付的维度。基于长期照顾服务的区域特性以及日本地方分权福利的趋势，日本介护保险的保险人为日本各地方政府机构(市、町、村)。作为保险人，市、町、村一方面负责保险费的计算、征收、管理；另一方面负责保险给付的核定、支付，以及长期照顾服务的具体输送(即长期照顾服务递送的“最后一里”)。就保费负担而言，其总额的50%由各级政府的一般税收负担，另50%则由被保险人出资。政府出资的50%中，中央政府负担25%*中央政府负担的25%保费中，有5%是作为市、町、村保险财政的“调整补助金”，以确保财政比较困难的市、町、村可以获得较多的经费补贴，促进区域均衡发展。，都、道、府、县负担12.5%，市、町、村负担12.5%；如果由机构等提供补助时，则中央财政出资比例为20%，都、道、府、县为17.5%，市、町、村的负担不变。因被保险人的类别不同，日本介护保险的保费缴纳方式有所区别。通常第一类被保险人通过国民年金扣缴保险费，而第二类介护保险人的保险费则由国民健康保险费中额外缴纳。

就介护保险实施后日本长期照顾制度与服务体系的优点，台湾地区学者周韦诗认为，主要体现在被保险人有自由选择权、结合医疗照护和福利服务、服务提供的多元化以及部分负担的公平等四个方面[12]，笔者亦深以为然。

四、适切强制的荷兰模式

(一)荷兰以社会保险制度推进长期照顾服务体系转型发展的决策背景与转型历程

荷兰是全世界第一个以社会保险方式筹措长期照顾制度财源的国家，具有风向标的示范性作用。1962年荷兰以“特殊医疗费用支出”一词作为该国长期照顾保险的专门用语，1967年荷兰国会顺利通过《特殊医疗费用支出法》(AWBZ)，该法于1968年1月1日开始正式实施。荷兰政府之所以将长期照顾制度财源与一般医疗保险相分离转而以社会保险的方式发展长期照顾事业，是由于该国长期住院人数的增加以及住院费用的日趋高涨，这一困境迫使荷兰国会从1962年开始重视医疗成本控制的问题，并认为医院及长照机构的“照护”费用应另谋财源。[13]事实上，除了人口老化与长期住院所导致之医疗费用高涨，荷兰大量的慢性病患以及照顾身心障碍者及精神疾病患者所需的高额医疗费用，亦是荷兰推动“长期照护保险”的主要原因之一。[14]由于缺乏自由竞争的机制，在荷兰《特殊医疗费用支出法》实施之后的几十年间，该国长期照顾服务体系运行效率不高的矛盾日趋突出，加之荷兰社会经济环境发生剧烈变化，既有服务体系已无法有力回应人口老龄化加剧背景下医疗费用大幅增长的需要。为此，“荷兰政府自2003年开始，逐步引进‘规范性’的市场机制，来推进AWBZ的‘现代化’改革。”[5]51其具体措施包括2005年与2006年分别通过AWBZ修正案*AWBZ修正案于2006年1月1日正式开始实施。与荷兰《社会支持法》，规定将AWBZ辖下的部分服务项目转由其他法案管理，同时赋予各地方政府更多的照顾责任。

(二)社会保险制度下荷兰长期照顾服务体系的现状分析

1.分配基础的维度。实践中，AWBZ规制下荷兰长期照顾体系对于长期照顾使用者资格的限制极为宽泛。作为一种强制性的社会保险制度，荷兰长照保险制度采取全民强制纳保的方式确定其参保对象，所有荷兰公民以及在荷兰具有合法居留身份的外国人都必须参加，同时依法承担保费缴纳义务。就荷兰长期照顾保险有关参保对象范围界定的法源而言，其主要规定在AWBZ法第五条，具体包括四点内容：第一，不管是否具备荷兰公民身份，凡是在荷兰居住者,以及在荷兰合法工作的外国人，只要享有使用AWBZ的保险保障，皆为AWBZ的被保险人，可依法使用长期照顾服务；第二，在荷兰具有合法工作资格的外国人，亦可以申请成为AWBZ的被保险人；第三，荷兰政府得以一般行政措施命令，扩大或限制第一项所规定的被保险人的范围；第四，凡根据条约或国际公约之规定，具有AWBZ被保险人资格者，亦为AWBZ的当然被保险人。[15]9-14

2.分配内容的维度。在开办之初，AWBZ规制下荷兰长照体系共提供七项服务，包括“家事服务、个人照护、护理、支持性陪同指导、积极主动性陪同指导、治疗及入住机构”等。[14]为应对巨额支出，自2009年起，荷兰将长照服务的给付项目缩减为五项，将原有的家事服务移至荷兰《社会支持法》相关项目下提供，当前AWBZ规制下荷兰长照体系的五类服务项目分别为：个人照护、护理、陪同协助、治疗、入住机构。[15]13-14

为提升荷兰长期照顾保险制度的服务效能，荷兰自2008年开始推出照顾包(Care Level Packages,简称为ZZP’s*之所以简称为ZZP’s而非CLP是因为其荷兰语名称为zorgzwaartepakketten。)制度。所谓照顾包，是以包裹(Package)的概念，针对不同保险人、不同需求或身心障碍等失能程度归类，包括被保险人的类型、被保险人每周需要被照护的总时数、服务的输送方式等，经由照护评估中心(CIZ)决定照护需求指标后，提供量身订制的服务包，类似诊断关联群(Diagnosis Related Groups简称DRSs)制度，每个“服务包”都有一定的价格，有最高额度的限制，也可换算成现金给付”。[16]36就其服务内容而言，照顾包实质上属于某种照顾密集度服务组合。目前荷兰AWBZ保险架构下共有52个照护组合(ZZP’s)，分别属于三大照护类别，即“护理及照顾照护类的照护组合”“精神障碍者照护类的照护组合”“残障者照护类的照护组合”[15]17。在此分类下，各类照护包的“采购使用”对象不尽相同，可细分为有官能障碍者、身体疾病或障碍者、生理障碍者、精神障碍的老人、心理障碍者、有严重社会心理问题的人、精神障碍者等。实践中，荷兰的长期照顾制度鼓励家人开展家庭照顾，但政府亦积极为家庭照顾者提供喘息服务及给付，以减少家庭照顾者的身体与心理压力。为此，荷兰在居家服务的范畴中导入了有酬家庭照顾的概念，通过不同的照顾包给予不同标准的给付，而且具体给付标准不设上限。正因为如此，“荷兰请领现金给付的比例最高，民众可分别向不同服务提供者购买服务，可见荷兰不仅承袭社会统合主义，采社会互助精神的社会保险制度筹措财源，并提供自由选择的空间。”[16]36

3.服务输送的维度。荷兰AWBZ的组织体制由中央管理中心(CAK)、健康保险局(CVZ)、各地市政府、健康照护机构(NZa)、保险公司、照护评估中心(CIZ)、区域照管中心等多个部门与机构组成。在AWBZ体系下荷兰中央与地方在长期照顾服务运营中形成了合理的分工。在中央层面上，健康福利体育部(MinVWS)作为主管、制订政策与立法的直接主管部门；健康保险局是介于被保险人、保险人、服务提供者之间的独立中间人，该局通过风险调节、照顾特定族群、管理照顾包等三项主要任务的实施来确保所有荷兰公民都能得到适切的照顾；健康照护机构(NZa)依据荷兰《医疗保健市场秩序法》成立，其主要负责监督及控制荷兰的医疗照护市场；中央管理中心(CAK)负责通过政府预算对长期照顾服务提供者进行管理、资料记录并支付相关费用。在地方层面上，由区域照管中心执行地区照护服务，同时与机构及服务提供者签约等；照护评估中心(CIZ)则负责评估民众需求、提供服务指标等。[17]荷兰的长期照顾保险制度在服务输送的维度上具有两方面的鲜明特点：一方面，其充分糅合了社会保险与商业保险的特性[5]55；另一方面，政府的强势主导与运作确保了全体参保对象均能获得高品质的长期照顾给付。[5]55

4.资金筹付的维度。从2003年开始，荷兰积极推动AWBZ的现代化改革，但其资金来源方式并没有改变。荷兰长照体系的财源主要来自于三个方面，即长期照顾保险费收入、政府的税收补贴以及使用者的部分负担。除如上主要财源之外，AWBZ财源还包括政府拨补、国际协定以及其他项目，但后两项在荷兰AWBZ财源中的比例相对较低。

五、混合折中的韩国模式

(一)韩国以社会保险制度推进长期照顾服务体系转型发展的决策背景与转型历程

韩国长期照顾制度与服务体系转型发展的经验之所以值得我国借鉴，其原因在于两国的人口高龄化均呈显著“后发先至”之势[18]，同时两国都经历了劳动密集型产业发展在较短时间内实现经济腾飞的历程。因为推动、建构的时间相对较晚，韩国老人长期照顾保险制度的推进具有独特的“后发优势”，对于正积极推动长期护理保险试点的我国而言，如何借鉴韩国经验并同样发挥制度与服务体系转型发展的“后发优势”值得深入思考。回溯其建制历史，可以发现韩国的老人长期照顾保险制度充分参考、借鉴了日本介护保险制度与德国长期照护保险制度之长。其主要架构充分借鉴了日本介护保险制度，但嵌入韩国国情并基于该国社会福利政策的客观运营环境考量。韩国长期照顾保险制度的给付内容与运作方式很大程度上效仿了德国长期照顾保险制度的运作模式。为此，有些学者称之为“日德混合制”或“日德折衷版”。[19]

20世纪50年代，韩国主要以公共救助的方式为贫穷老人提供制度式的照顾服务。随着人口老化，长期照顾需求必然大幅增加，为减轻健康保险的负担，韩国政府意识到及早建立长期照顾保险制度以为因应之策。为此，2001年韩国前总统金大中建议开办长照保险制度，2003年卢武炫前总统宣布于2007年开办长照保险制度。为夯实组织基础，韩国政府2000年依托该国健康福利部成立老人长期照顾计划委员会(Planning Committee for Elderly LT Care)，2003年3月韩国公共长期照护安全系统计划委员会正式成立，2004年3月韩国成立执行、计划及实践团队委员会，这三个委员会的成立为韩国长期照顾制度与服务体系的转型发展奠定了组织基础。然而，“截止2005年韩国的长期照顾支出仅占GDP的0.3%，接受正式照顾服务者仅占全部65岁以上老年人口的1.1%，绝大多数的失能者是由家庭担负照顾责任。”[18]为此，韩国加快了《老年长期照顾安全法》的立法进程，2005年10月韩国预先公布《老年长期照顾安全法》，2006年2月韩国内阁通过《老年长期照顾安全法》并提交议会，2006年9月议会审议《老年长期照顾安全法》，2007年4月立法完成《老年长期照顾安全法》，并于2008年7月正式实施社会保险形式的长期照顾保险计划。

(二)社会保险制度下韩国长期照顾服务体系的现状分析

1.分配基础的维度。韩国长期照顾保险制度设立的目的在于“针对因高龄或老人性疾病等原因无法独自执行日常生活的老人所提供的身体活动或家务活动支持等，规定长期疗养给付相关事项，以谋求老年人的健康增进、生活稳定、减轻家人的负担，藉以提高国民的生活质量。”[20]那么，以老人长期照顾保险为核心的韩国长期照顾服务体系的使用者范围如何确定呢？韩国《老人长期照顾保险法》规定，韩国老人长期照顾保险采取全民纳保、缴费的方式，在被保险人发生与年龄相关的健康问题而产生长期照顾需求时即可给予给付。实践中，韩国老人长期照顾服务体系的受益者为65岁以上的老人以及少部分65岁以下具有与老化相关疾病(Geriatric Diseases)的患者，两类群体均可申请长期照顾保险相关服务。

2.分配内容的维度。韩国长期照顾服务体系的给付以实物给付为主、现金给付为辅。依照韩国《老人长期照顾保险法》第23条规定，该国长期照顾保险的给付种类分为居家照顾服务、机构照顾服务与特别现金给付三类。其中，居家照顾服务的具体服务项目有访视照顾、访视沐浴、访视护理、日(夜)间照顾、短期照顾、其它居家照顾服务等。访视照顾是指长期照顾人员访视照顾对象的家庭，支持其身体活动及家事活动等方面的长期照顾给付。访视沐浴则是指长期照顾人员使用沐浴设备访视照顾对象的家庭，提供沐浴服务之长期照顾给付。访视护理则由护士等长期照顾人员依照医师、中医师以及牙科医师的指示书访视照顾对象，提供有关照顾的咨询、口腔卫生等长期照顾给付。为了满足被照顾者24小时的照顾需要，韩国还提供日(夜)间照顾这一服务项目，由长期照顾机构在一天中选定某段时间来照顾照顾对象，为维持、提升其身体活动暨身心功能而提供教育、训练等长期照顾给付支持。韩国短期照顾的独特之处在于，该国保健福祉部在界定范围内、在一定期间为照顾对象提供教育、训练等长期照顾给付支持，目的在于维持、提升照顾对象的身体活动与身心功能。此外，韩国特色的居家照顾服务项目还包括一些其它类型的居家照顾服务，主要是提供被照顾者日常生活、身体活动所需的辅助用具，或前往其住处访视并提供复健服务等。

韩国机构照顾服务包括长期照顾机构与团体家屋等。其政策重点在于依法律规定，通过长期照顾机构的营运，在老人到医疗福利机构(老人专门医院除外)住院后，为维持和提升其身体活动暨身心功能而提供教育、训练等长期照顾给付支持。韩国长期照顾保险的特别现金给付*在韩语中被称为“家庭疗养费”。包括三方面的费用支出：一是家属照顾费，即家属长期照顾给付；二是特定照顾费，即特定长期照顾给付；三是照顾医院护理费，即照顾医院的长期照顾给付。特别现金给付的给付对象，一般而言是离岛或偏远地区的照顾对象，由于无法提供居家照顾服务或机构照顾服务，只能退而求其次以现金给付的方式取代照顾服务给付。可见，从分配内容的维度看，韩国长期照顾保险的给付种类具有一定的灵活性与弹性。对于城乡、区域、群体差距巨大的我国而言，其直观启示是：一方面要大力支持革命老区、民族地区、边疆地区、贫困地区长期照顾服务网络的构建；另一方面要增加长期护理保险给付种类的灵活性与弹性。

3.服务输送的维度。韩国国家健康保险局(National Health Insurance Corporation,简称NHIC)为韩国长期照顾保险制度的保险人。当被保险人有长期照顾需求时，向韩国国家健康保险局提出申请，并接受其需求评估。评估单位包括由韩国国家健康保险局指派的访视团队与被保险人所在地区办公室的评估委员会，其评估工具以ADL量表与医生出具的报告为主，根据评估结果拟订具体的长期照顾计划，然后即可开始提供照顾服务或现金给付。就韩国民众一度担心的(长期照顾)有保险无服务的问题，实践运行中“韩国开办保险后带动服务快速发展，开办不到两年，资源成长为2.18倍，目前部分资源已过剩”。[21]以2008年6月与2010年4月韩国老人长期照顾保险制度实施前后的两个时间点数据为例，在韩国老人长期照顾保险制度实施不到两年的时间里，该国服务资源(机构)从4 645家增长到14 771家，合计增长218%。[22]从韩国老人长期照顾保险实施后服务资源的变化情况可见，长期照顾保险制度的启动对于长期照顾服务资源的增加具有明显的带动作用。

4.资金筹付的维度。韩国老人长期照顾保险资金的来源为长期照顾保险对象的保险费、政府预算负担与使用者部分负担三部分共同组成。其中保险费占52%、税占37%、使用者部分负担占11%。具体而言，使用者部分负担的规定为：居家照顾费用占15%、机构照顾费用占20%、低所得者可减免50%，符合社会救助条件要求的最低生活保障者可全额减免。[20]老人长期照顾保险缴纳金额的比率由韩国卫生保健福祉部门所成立的长期照顾审议委员会负责研究确定。韩国老人长期照顾保险的保险费率依据《老人长期照顾保险法》第九条规定的长期照顾保险费管理办法进行计算。实践中，韩国老人长期照顾保险费率应通过韩国长期照顾委员会审议，并经韩国总统令颁行。2008年，韩国老人长期照顾保险费率定为健康保险费的4.05%，并根据健康保险参保对象个人缴纳健康保险费金额的4.05%作为附加来征收老人长期照顾保险费。[20]

六、个性与共性的双重启示

(一)社会保险制度下四国长期照顾服务体系转型发展的个性特征及其启示

除科学严谨、弹性多元、适切强制、混合折中等总体特征的区别之外，德国、日本、荷兰、韩国长期照顾保险内涵在分配基础、分配内容、服务输送以及资金筹付等四个维度均各有差异，具体体现在实施日期、法源依据、保险人、财务来源、部分负担水平设置、给付对象确定、给付方式设置、给付趋势、给付种类、认定单位、评估工具、照顾程度分级等项目(见表1)。有如，基于分配内容的维度，日本与韩国倾向于实物给付为主、限制现金给付，而德国和荷兰在制度设计上则采取了现金给付、实物给付并行的混合给付制。此外，基于分配基础的维度，比较此四国参保对象的范围，笔者发现日本介护保险的第1号被保险人与第2号被保险人均要求在40岁以上，而其他三国并没有严格的年龄限制。就其给付对象而言，日本以65岁以上的老年人口为主，与日本类似的是韩国老人长期照顾保险的受益者为65岁以上的老年人口以及少部分65岁以下具有与老化相关疾病的患者。反之，德国与荷兰两国对于给付对象的确定则没有硬性的年龄限制，更多的是以申请者的身心障碍情况以及实际长期照顾需求为准。惟有不断变化，方能成就永恒。系统分析和比较德国、日本、荷兰、韩国四国以社会保险制度推进长期照顾服务体系转型发展的实践历程及其效果，可以发现，即使是同一个国家或地区，其长期照顾制度与服务体系也会顺应时代的变化、人口的结构以及社会的要求而产生变化。正因为如此，我国长期照顾制度与服务体系转型构建与完善的实践也必须嵌入到中国具体的文化环境、社会环境、历史环境、政治环境与制度环境之中。

就我国试点中的长期护理保险制度而言，《试点意见》指出该险种的保障范围界定是以长期处于失能状态的参保人群为保障对象，重点解决重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。此外，试点地区可根据基金承受能力，确定重点保障人群和具体保障内容，并随经济发展逐步调整保障范围和保障水平。在试点阶段，我国的长期护理保险制度原则上主要覆盖职工基本医疗保险(以下简称职工医保)参保人群。由此可见，基于窄口径起步原则，试点中的长期护理保险制度覆盖范围极为有限。源于试点工作积极、稳妥推进的策略考量，这一分配基础的设定无疑有利于长期护理保险试点工作轻装上阵、尽早启动。在人口老龄化与少子女化的时代背景下，不否认我国长期护理保险制度是人口老龄化的因应之策，但需要郑重指出的是，老年身心障碍者是长期照顾服务的主要需求群体但绝不是唯一需求群体。对于一个文明社会而言，年龄不是也不应该是决定长期照顾服务供给与否的唯一决定性因素。一方面，从长期照顾的定义来看，国际社会公认的长期照顾的概念并不排斥低龄者对于长期照顾服务的刚性需求；另一方面，我国非老年身心障碍者的总量与比例均十分可观。此外，生命周期是指生物体所经历的从“出生→成长→成熟→衰退→死亡”的全部过程，基于生命周期理论可以发现，人在生命周期的不同阶段，其多样化需求是紧密联系而非机械分割的，前一阶段的经历会对其后面阶段的经历产生直接的影响。在社会政策理论中，这种关联性主要表现为一些特定阶段的问题会在后一阶段重新出现，或者会影响到后续阶段的机会。由此可见，生命周期理论具有明显的“前馈控制”意蕴，如果长期护理保险制度在试点结束正式推行之际仍将非老年身心障碍者排斥在该制度之外，则将严重损害非老龄群体即期利益的同时，也会对其迈入老年后的身心状况造成进一步的消极影响。因此，无论从政府责任抑或从人道主义的视角出发，影响日常生活功能实现的失能程度才应该是国家提供长期照顾服务与否的决定性因素。

表1 德国、日本、荷兰和韩国长期照顾保险内涵比较

资料来源：

①韩国的相关资料整理自：王明圣.“亚洲与欧洲主要国家社会生活质量国际研讨会议”暨韩国长期照护及促进就业政策资料之搜集[EB/OL].(2009-05-15)[2016-09-13].http://report.nat.gov.tw/ReportFront/report_detail.jspx?sysId=C09800643；台湾地区“内政部社会司”.2010年度韩国长期照顾保险制度考察计划参访报告书[EB/OL].(2010-11-26)[2016-09-13].http://report.nat.gov.tw/ReportFront/report_detail.jspx?sysId=C10000084.

②德国、日本、荷兰的相关资料转引自：李孟芬，石泱，曾蔷儿，等.长期照顾概论——社会政策与福利服务取向[M].台北：洪叶文化事业有限公司，2013:103.

③四国“给付趋势”一栏整理自：叶至诚.老人长照政策[M].台北：扬智文化事业有限公司，2012:149.

(二)社会保险制度下四国长期照顾服务体系转型发展的共性特征及其启示

作为我国社会保险制度形成完整闭环前缺失的最后一弧，《试点意见》下发后长期护理保险的试点工作即正式拉开序幕。换言之，现在已经不是建与不建的问题了，而是如何建、向什么方向建、以多大力度建的问题。那么，通过分析、比较以社会保险方式推动长期照顾服务转型体系发展的德国、荷兰、日本、韩国四国的先行经验，总结出其共性特征和发展趋势对于我国进一步推动长期照顾制度与服务体系的构建与完善可谓至关重要。笔者发现，“在地老化”(Aging in Place)已经成为此四国长期照顾服务体系转型发展的核心指导理念；同时，“社区化”与“在地老化”亦已为德国、日本、荷兰与韩国四国在服务输送维度中的共同之处。理念上，“在地老”化以减少机构使用、增进民众留住在自己熟悉的社区与家庭为重点，它通过推行财务制度改革与服务体系发展等策略，达到既定目标。“在地老化”的概念最早源自20世纪60年代的北欧。当时入住长期照顾机构的被照顾者们对于机构式照顾管理所形成的各种束缚、缺乏尊严与独立自主及个人隐私的生活方式产生强烈不满，从而产生回归家庭、回归社区的思潮。这一思潮在20世纪七八十年代达到最高峰，也一举扭转了欧洲国家决策者们过于注重发展机构式照顾的思维，转而加大对居家式照顾与社区式照顾的支持力度，积极致力于将照顾资源与服务输送到社区与老人家中，让更多的老人在人生的剩余时光能多留在自己的家中养老。总而言之，“在地老化”强调老化是人生常态，是人生成长过程中的一个阶段，既然是人生的过程，就应让老化在原来的生长环境中进展，不应因身体老化就非离开其熟悉的生活环境不可。[23]在实践中亦是如此，以德国为例，自1995年1月1日正式实施长期照顾保险制度的20年以来，其《长期照顾保险法》规划的基本原则可以归结为如下四点：独立自决原则、居家照护优先原则、预防与医学复健优先原则、照护共同责任原则。[24]而各种专业或志愿人力的投入，以及眷属、邻舍和自助团体的支持，也可使照护的提供更为全面，形成社会整体的责任。就此，笔者认为，长期护理保险试点的过程也应当成为“社区化”与“在地老化”理念的传播过程，在照顾模式的选择上，我国应大力发展居家照顾与社区照顾。

基于分配内容的视角，现金给付容易使女性沦为廉价的家庭劳动力已经成为国际共识。然而，“从荷兰、德国发展经验来看，照顾服务不全然由家中女性负责，然而基于家事劳动有酬的概念，提供照顾者现金给付，满足被保险人选择的自由，也同时有利发展多元性、符合各样需求的服务、长照产业，良性循环下让被保险人充分可选择自己所需的服务。相对的多元性还包括提供服务的机构、利益团体。”[16]37因此，如何在保障女性照顾者权益的同时又给予被保险人弹性选择的权利，非常值得我们在长期护理保险试点工作中进一步去观察、思考。

就服务输送的维度，德国、日本、荷兰、韩国四国长期照顾制度与服务体系转型发展经验的共同之处在于：首先，在长期照顾保险制度启动之前必须构建好长期照顾服务网。系统回溯德国、日本、荷兰与韩国构建、完善长期照顾保险制度的历程可以发现，为避免陷入有保险无服务的窘境，此四国均高度重视长期照顾服务网的构建。特别是回溯同处于东亚地区的日本与韩国开办长期照顾保险的准备历程，对我国而言可以直观获取的启示之一是：一个国家或者地区在颁行长期照顾保险制度之前，必须充分了解本国或本地区内部服务资源及服务人力的分布情况。所谓未雨绸缪，方能处乱不惊。基于人口老龄化、少子女化与人口流动的现实，对于我国长期照顾服务资源及人力资源配置不足的区域，特别是广大的中西部地区与农村地区应该采取一整套配套措施，促进这些区域长期照顾服务资源的成长开发，以确保在长期护理保险开办时，能做到各方面资源供给充足，否则容易陷入包括长期照顾人力资源在内的长期照顾服务资源供给不足的困境。其次，必须重视并大力支持非正式照顾系统的作用。在人口老龄化的背景下，随着妇女就业率的不断攀升，西方发达国家的家庭结构亦随之发生变化，相应的，由于家庭照顾人力的日趋短缺，长期照顾需求已经演化成为社会风险。正源于此，对于家庭照顾者的社会支持政策自20个世纪80年代起日渐受到重视。同样的，在“在地老化”理念的指引下，以社会保险制度推进长期照顾制度与服务体系转型的德国、日本、荷兰与韩国均积极推行支持家庭照顾等非正式照顾系统的策略，以减轻国家财政的负担。实践中，四国均高度重视对家庭提供全方位支持，以维系家庭持续提供居家照顾服务的功能。以德国为例，由前文可知德国现行的长期照顾保险政策以提供居家服务为主，只有当被保险人的失能状况异常严重，确实无法再留在家中接受长期照顾时，入驻机构式照顾的请求才有可能获批。在制度设计上，德国长期照顾保险为了使德国民众能优先选择居家服务，为被保险人的家属与亲友提供了现金给付以作为家属与亲友在家中开展长期照顾服务的报酬。此外，为了使家庭照顾者这一既没有正式工作又因专注于日常照护而身心疲惫的弱势群体在未来退休时获得申领年金的资格，德国长期照顾保险制度规定为每周超过14小时从事居家长期照顾服务的家属与亲友支付年金保险的保险费。因此，我们应当利用好国人注重家庭观念的优势，在长期护理保险试点推行的过程中要让家庭起照顾的基础作用，大力支持非正式照顾系统，特别是要鼓励护理保障对象的亲属、邻居和社会志愿者提供护理服务。

就资金筹付的维度而言，德国、日本、荷兰与韩国均采取社会保险制来推动各自长期照顾服务体系的转型发展，这也是本文研究的逻辑起点。但德国、日本、荷兰与韩国的经验亦表明，此四国在规划各自长期照顾保险制度之初均有宏大的理想与愿景，但在人口老龄化不断加剧、长期照顾服务需求不断增长的背景下，随着制度的深入实施，沉重的财务压力使这些国家纷纷“以削减给付项目、提高申请门槛、加强个人或家庭的照护责任等方式来减轻长照保险在财务上的压力”[5]61。那么，如果规划不当或者对长期照顾的需求、费用、供给数量的精算失准，长期护理保险制度在国家层面正式实施之后，由于人口快速高龄化的压力我国也将背负上沉重的财务负担。因此，借鉴四国的经验、教训，对于如何在资金筹付的维度上做到可持续发展是试点中长期护理保险制度运行稳健与否的最重要条件。

[1] 吉尔伯特，特勒尔.社会福利政策导论:第5版[M].黄晨熹，周烨，刘红，译.上海：华东理工大学出版社，2003:83-86.

[2] 叶至诚.老人长照政策[M].台北：扬智文化事业有限公司，2012:185.

[3] 林谷燕.德国长期照护制度之探讨[EB/OL].(2009-02-04)[2016-09-13].http://www.npf.org.tw/post/3/5368.

[4] 谢荣堂，周佳宥.德国照护保险法制之研究——作为“我国”未来立法借镜[J].军法专刊，2009(5)：20.

[5] 李孟芬，石泱，曾蔷儿，等.长期照顾概论——社会政策与福利服务取向[M].台北：洪叶文化事业有限公司，2013.

[6] 方敬纶，刘淑娟.论我国推动长照保险与其可能带来的挑战[J].源远护理，2013(7)：10-14.

[7] 梁亚文，徐明仪.德、荷长期照护保险之比较[J].护理杂志，2010(4)：17-22.

[8] 黄汉平.德国长期照护其体系与产业发展介绍[EB/OL].(2011-05-09)[2016-09-13].http://yungfong.taiwantrade.com.tw/CH/bizsearchdetail/33673/I/.

[9] 台湾地区原“经济建设委员会人力规划处”.德国长期照护保险制度之现况及未来[EB/OL].(2010-08-31)[2016-09-13].www.ndc.gov.tw/dn.aspx?uid=8910.

[10] 林谷燕.德国长期照护制度之探讨[EB/OL].(2009-02-04)[2016-09-13].http://www.npf.org.tw/post/3/5368.

[11] 詹火生，陈怡如，曾蔷薇，等.老人福利服务[M].台北：华格纳企业有限公司，2013.

[12] 周韦诗.机构式长期照护需求之影响因素及建构长期照护体系之雏议[D].台北：台湾大学，2006:74-75.

[13] 周世珍.荷兰健康照护法制新趋势[J].长期照护杂志，2006(2)：136-153.

[14] 柯木兴，林建成.从荷兰的经验看我国未来长照保险的推动[EB/OL].(2009-07-10)[2016-09-13].http://www.npf.org.tw/post/2/6117.

[15] 林美色.长期照护保险：德国荷兰模式析论[M].新北：巨流图书股份有限公司，2011.

[16] 刘慧敏.荷兰长期照护保险制度的启示[J].全民健康保险，2014(9).

[17] 江清馦，柯木兴，林谷燕.德国、荷兰长期照护保险内容与相关法令之研究[EB/OL].(2009-05-15)[2016-09-13].www.ndc.gov.tw/dn.aspx?uid=7069.

[18] 谢佳宜.韩国推动长期照顾保险[EB/OL].(2008-10-15)[2016-09-13].www.ndc.gov.tw/dn.aspx?uid=5961.

[19] 吕慧芬，赵美敬.韩国启动长期照顾保险机制：老人长期疗养保险[J].台湾社会福利学刊，2009(2)：146.

[20] 台湾地区“内政部社会司”.2010年度韩国长期照顾保险制度考察计划参访报告书[EB/OL].(2010-11-26)[2016-09-13].http://report.nat.gov.tw/ReportFront/report_detail.jspx?sysId=C10000084.

[21] 李玉春，林丽婵，吴肖琪，等.台湾长期照护保险之规划与展望[J].社区发展季刊，2013(141)：42.

[22] 李玉春.台湾地区长期照顾保险之规划与展望[R].台北：台湾地区银领协会，2014.

[23] 卢美秀，陈静敏，张淑卿，等.长期照护：护理综论[M].台北：华杏出版股份有限公司，2013:521.

[24] 林谷燕.长期照护保险制度之立法建议——以德国长期照护保险法为借镜[J].高龄服务管理学刊，2011(1)：1-46.

[责任编辑：郭艳云]

International Experience of Promoting Transformation of Long-term Care Service through Social Insurance System: Also on Enlightenment for China

SHEN Jun-bin

(Department of Sociology and Culture, Fujian Provincial Party School, Fuzhou 350001, Fujian, China)

Germany, Japan, Holland and Korea are typical countries who promote the transformation and development of long-term care system and service system through social insurance system. Under the social insurance system, the long term care insurance system models in these four countries have typical characteristics of scientific rigor, flexibility and diversity, appropriate force, mixture and compromise. Based on the analysis framework of social welfare policy, the decision background, transition course and present development situation of transformation from the long-term care system design to long-term care insurance system in Germany, Japan, Netherlands and Korea have great experience value and significance. The pilot work of long term care insurance in China can get double revelation from the “personality characteristics” and “common features” of the four countries’ long-term care service systems under the social insurance system.

social insurance; long-term care; long-term care insurance

2016-10-13

全国老龄办政策理论研究课题(QLB2016A007)；福建省哲学社会科学规划项目(FJ2015B115)

沈君彬(1977-)，男，福建连城人，中共福建省委党校社会与文化学教研部副教授，博士；福建师范大学地理科学学院博士后。

D669.6;F840.61

A

1674-3199(2017)01-0107-14