鼓圈治疗结合虚拟现实技术下社交技能训练对精神分裂症阴性症状及社交技能的影响

王静 彭述珊

[摘要] 目的 分析鼓圈治疗结合虚拟现实技术下社交技能训练对老年精神分裂症患者阴性症状、认知功能、社交技能的影响。方法 采用前瞻性研究法，纳入丽水市第二人民医院精神科2020年2月至2021年12月收治的90例精神分裂症患者。随机数字表法分为3组，每组30例，A组行常规康复治疗，B组在A组的基础上加用鼓圈治疗，C组在B组的基础上增加虚拟现实技术下社交技能训练。观察时间点为治疗前，治疗4周、8周、12周，评估工具包括社交技能评定目录（social skills checklist，SSC）、改善精神分裂症认知（measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia，MATRICS）成套神经认知测验（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB）、阳性和阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS），PANSS仅计算其中的阳性症状和阴性症状评分。结果 治疗前3组患者SSC分值比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗4周、8周、12周时3组患者的SCC分值均降低，3组分值比较为C组B组>A组，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前至治疗12周，3组患者的PANSS中阳性症状分值比较差异均无统计学意义（P>0.05）；治療前3组患者PANSS中阴性症状分值差异无统计学意义（P>0.05），治疗4周、8周、12周时3组患者阴性症状分值均降低，3组分值比较为C组[关键词] 精神分裂症；鼓圈治疗；虚拟现实技术；社交技能训练；阴性症状

[中图分类号] R749.3      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.020

Effects of drum circle therapy combined with social skills training under virtual reality technology on negative symptoms and social skills in schizophrenia

WANG Jing， PENG Shushan

Department of Psychiatry， Lishui Second Peoples Hospital， Lishui 323000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To analyze the effects of virtual reality social skills training combined with drum circle therapy on negative symptoms， cognitive function and social skills of elderly patients with schizophrenia. Methods Using the prospective study method， 90 patients with schizophrenia admitted to the Department of Psychiatry of Lishui Second Peoples Hospital from February 2020 to December 2021 were included. There were 30 cases in each group. Group A received routine rehabilitation treatment; Group B was treated with drum circle on the basis of group A; Group C added social skills training under virtual reality technology on the basis of group B. The social skills checklist （SSC） and measurement and treatment research to improve cognition in schizophrenia （MATRICS） consensus cognitive battery （MCCB） were observed before treatment and around 4， 8 and 12 weeks after treatment. MCCB score， positive and negative syndrome scale （PANSS） score. Results Before treatment， there was no significant difference in SSC scale scores among the three groups （P>0.05）， SCC scores of the three groups were decreased at 4， 8 and 12 weeks of treatment， and SCC scores of the three groups were compared with group C < group B < group A， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in neurocognitive and social cognitive scores in the MCCB scale of the three groups before treatment （P>0.05）， and the above scores of the three groups were increased at 4， 8 and 12 weeks of treatment， and the neurocognitive and social cognitive scores of the three groups were in group C > group B > group A， with statistical significance （P<0.05）. There was no significant difference in the total score of positive symptoms of PANSS among the three groups from before treatment to 12 weeks of treatment （P>0.05）. There was no statistically significant difference in the total negative symptom score of PANSS among the three groups before treatment （P>0.05）， and the total negative symptom score of the 4， 8 and 12 week treatment groups was compared with group C < group B < group A， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion Drum circle therapy combined with virtual reality social skills training can further improve the negative symptoms of elderly schizophrenia and improve cognitive function and social skills.

[Key words] Schizophrenia; Drum circle therapy; Virtual reality technology; Social skills training; Negative symptoms

精神分裂症主要表现为注意力不集中、意志缺乏、情感淡漠、思维贫乏等，患者社交功能明显下降，多数患者经规范治疗仍残留部分精神症状，并发展为慢性精神分裂症，所以长期居住在精神疾病康复医院中，然而封闭的环境会导致患者脱离现实社会和家庭，其社会功能严重退化[1]。药物治疗对妄想、幻觉等精神分裂症患者的阳性症状有一定效果，但对阴性症状和社交技能改善无明显效果，使其治疗成为难点[2]。近年来精神疾病医学模式向生物–心理–社会医学模式转变，医生对患者回归社会更加重视，致力于寻找更有效的治疗方法以改善阴性症状，提高患者社交技能及认知功能[3]。鼓圈治疗属于团体性音乐治疗，被报道能缓解患者负性情绪、放松身心，能建立团体成员间互动关系，帮助患者提高社交技能[4]。社交技能训练是目前改善精神分裂症患者阴性症状、提高社交技能的有效方法，但传统社交技能训练以训练者为主导，训练效果受训练者技术水平、情绪、心理、精力等影响，因此往往效果不如预期[5]。近年来虚拟现实（virtual reality，VR）技术结合视觉、听觉、触觉、运动等多种人体感觉，提供高度沉浸体验，在创伤后应激障碍等心理疾病中应用较好。本研究结合鼓圈治疗和VR下社交技能训练干预老年精神分裂症，分析对阴性症状和社交技能的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

纳入丽水市第二人民医院精神科2020年2月至2021年12月收治的90例精神分裂症患者。根据随机数字表法分为3组，每组30例。纳入标准[6-7]：①年龄≥60岁；②患者家属签署知情同意书；③临床资料完整；④根据世界卫生组织2004年发布的《国际疾病分类系统》第10次修订版本确诊为精神分裂症；⑤阳性与阴性症状量表（positive and negative syndrome scale，PANSS）中有一项或多项阴性症状评分≥4分，同时阴性症状总分≥21分；⑥病程≥2年；⑦在丽水市第二人民医院住院≥6个月。排除标准：①不满足上述纳入标准；②严重心、肝、肾、肺等重大器官病变；④听力、视力或活动功能限制导致无法参与本研究。3组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经丽水市第二人民医院伦理委员会批准（伦理审批号：20221205-01）。

1.2  方法

1.2.1  A组基础治疗  维持喹硫平（首日50mg，之后根据耐受情况逐渐增加至300～450mg）、奥氮平（首周给予5～10mg，之后根据病情和耐受情况增至10～20mg）、利培酮（首日1mg，之后逐渐增至4～6mg）等治疗，均为单一治疗，常规剂量；部分患者通过药物帮助睡眠；给予一般工娱治疗。

1.2.2  B组基础治疗+鼓圈治疗  音乐治疗师引导患者组成小组，各手持一面鼓围成圈，根据既定主题和节奏引导患者演奏，及做即兴表演和模仿等。每周3次，每次60min，共12周。步骤：①创造良好的环境。治疗师自我介绍并与患者沟通，创造良好的交流氛围和演奏环境。②进入鼓圈治疗。治疗师将当时所有声音经听觉组合为一首乐曲，感受时下圈子发出的音乐节奏和音高，音乐律动不齐时是治疗师进入鼓圈的最佳时机。③治疗师进入鼓圈，引领患者读懂其眼神和肢体语言，与患者互动；治疗师观察每位患者的参与度及其注意力集中情况；充分感知当前演奏节奏，找到节奏转换点，适时引导患者变换节奏；治疗师不断改变自身肢体语言，与患者呼应互动，吸引患者注意感知律动、音调等变化，使其积极释放自我。④角色转换与即兴演奏。患者均对鼓圈治疗有了解后，治疗师鼓励每位患者

扮演治疗师角色引导演奏；选取患者根据预设情绪标题做即兴演奏，最后将多位患者的即兴演奏再进行创作，融合为新的演奏作品。⑤结束。演奏结束后引导患者述说感受，正性引导患者，及时进行表扬。

1.2.3  C组基础治疗+鼓圈治疗+VR社交技能训练  VR社交训练模式（每周3次，每次30min，共12周）：①技能教授：VR虚拟情景互动平台下向患者讲解社交技能，根据患者掌握度重复教学。②技能应用训练：根据Bellack等研究者制作的精神分裂症社交技能训练教材，引导患者在虚拟情景（过马路、任务互动、见面打招呼、购物、生活用品整理等）下进行社交角色扮演，根据患者的兴趣和训练情况选择情景反复训练。③反饋：每次演绎后了解患者的技能应用情况，分析不足后进行纠正并再次训练。④作业：训练后要求患者完成社交技能相关作业，即还原当时对虚拟场景的应对行为。

1.3  观察指标

1.3.1  社交技能评定  社交技能评定目录（social skills checklist，SSC）共有12个条目，各条目得分0～4分，总分越高表示社交技能损伤越重；该量表反映社交技能和对社交技能训练的效果[8]。

1.3.2  认知功能评估  使用改善精神分裂症认知（Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in Schizophrenia，MATRICS）成套神经认知测验（MATRICS consensus cognitive battery，MCCB），包括工作记忆、处理速度、注意警觉、视觉学习、语言学习、社会认知、推理及问题解决7个维度，共10个测验题目，其中社会认知评分用于社会认知功能评估，其余项目总分用于神经认知功能评估，分值越低表示认知功能越差[9]。

1.3.3  PANSS评定  PANSS包括阳性症状量表（共7个条目，得分7～49分）、阴性症状量表（共7个条目，得分7～49分）、一般精神病病理量表（共16个条目，得分16～112分），另有补充项目3个（一般不计入总分）；该量表总分常用于精神分裂疾病严重程度评估，阳性症状量表和阴性症状量表常用于精神分裂症类型区分，即区分Ⅰ型（阳性症状为主）与Ⅱ型（阴性症状为主），本研究仅计算阳性症状量表和阴性症状量表分值，分值越高提示阳性/阴性症状越严重[10]。

1.3.4  观察时间和质量控制  上述评估工具均在治疗前及治疗4周、8周、12周时使用，均由同一组高资历精神科康复医生做双盲评估，评估者不参与诊疗。

1.4  统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理和分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t检验，不符合正态分布的计量资料用Mann-Whitney U检验；3组不同时间各项指标比较采用重复测量方差分析，F检验；计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  三组患者的社交技能比较

治疗前3组患者的SSC分值比较差异无统计学意义（F=0.271，P=0.748）；治疗4周、8周、12周时3组患者的SSC分值均降低，3组分值比较为C组2.2  三组患者的认知功能比较

治疗前3组患者的MCCB中神经认知和社会认知评分比较，差异无统计学意义（均P>0.05）；治疗4周、8周、12周时3组患者的神经认知和社会认知评分均升高，3组分值比较为C组>B组>A组，差异有统计学意义（P<0.05），見表3。

2.3  三组患者的阴性与阳性症状比较

3组患者治疗前及治疗4周、8周、12周时PANSS阳性症状评分差异无统计学意义（组间差异F=1.042，P=0.189；组内差异F=0.811，P=0.471；交互项差异F=0.644，P=0.609）；3组患者治疗前阴性症状评分比较，差异无统计学意义（F=0.521，P=0.478），治疗4周、8周、12周时，3组阴性症状分值均降低（组间差异F=78.109，组内差异F=69.022，交互项差异F=45.117，均P<0.01），3组分值比较为C组3  讨论

3.1  鼓圈治疗的作用

既往大脑临界动力学研究发现闭眼状态下给予音乐刺激能将大脑调节到更低耗能状态，从而利于大脑休息和功能恢复[11]。鼓圈治疗以鼓为载体，搭建患者及医患间的相互交流桥梁，坚持“不教而教、不治而治”的理念，使患者自然地进入音乐的律动中，在轻松的氛围中化解退缩行为，激活情感，通过动作、眼神交流及相互模仿促进沟通[12]；鼓圈治疗结合听觉、视觉、身体本位觉、触觉等感官体验促进内醒，改善感受；通过导师不断变换节奏、音调、声音大小等吸引患者的注意力，刺激感觉，引起共鸣[13]；鼓圈治疗拥有即兴性，在非语言表达下促进患者快速参与和融入交流，提高其团体合作、主动交往能力；治疗后及时分享体验，正向引导患者，增加患者与外界交流的勇气，增强患者情感体验和表达能力[14-15]。

3.2  VR下社交技能训练的应用意义

本研究采用VR技术还原常见社交场景，所建立的环境逼真，具有存在感、多感知性、交互性、自主性，同时避免传统社交技能训练中患者对陌生人、陌生环境的害羞、紧张、害怕等感受，提高患者的依从性和融入性[16-17]；VR技术能随时提取场景反复训练[18-19]。张为忠等[20]研究者将VR技术用于中青年精神分裂症社交技能缺陷患者社交技能训练中，患者PANSS阴性症状评分及康复疗效评定表中“关心与兴趣”“社交能力”评分均优于常规社交技能训练的患者。本研究提示在鼓圈治疗基础上增加VR技术下社交技能训练能进一步改善患者的阴性症状，提高患者的社交技能，且患者的神经认知功能和社会认知功能得到改善。

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（收稿日期：2022–10–13）

（修回日期：2023–08–22）