疏肝理脾汤治疗慢性乙型肝炎的疗效及对血清Treg/Th17变化的影响

吴春明 欧阳钦 刘三海 赵安静

[摘要] 目的 探讨疏肝理脾汤治疗慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者的疗效及对血清调节性T细胞（regulatory cells，Treg）/辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）变化的影响。方法 选取2021年3月至2022年3月温州市中医院收治的96例HBV感染者，采用随机数字表法分为对照组（n=48）和观察组（n=48），对照组给予恩替卡韦片治疗，观察组在对照组的基础上给予疏肝理脾汤治疗，比较两组患者的疗效、透明质酸（hyaluronic acid，HA）Ⅳ型胶原（type Ⅳ collagen，ⅣC）、层粘连蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前胶原肽（procollagen Ⅲ peptide，PⅢP）]、血清白细胞介素（interleukin，IL）-22、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、血清Treg/Th17相關因子水平的变化（Treg、Th17、Treg/Th17）及不良反应。结果 观察组患者治疗后的总有效率高于对照组（P<0.05）；HA、ⅣC、LN、PⅢP、IL-22、IL-6、TNF-α、Treg、Th17、Treg/Th17明显降低（P<0.05）；不良反应总发生率低于对照组（P<0.05）。结论 疏肝理脾汤可提高HBV感染者的临床疗效，改善肝纤维化指标，降低炎症因子水平，下调血清Treg/Th17，安全性较好。

[关键词] 疏肝理脾汤；慢性乙型肝炎；调节性T细胞；辅助性T细胞17

[中图分类号] R285.6      [文献标识码] A      [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.24.024

Effect of Shugan Lipi decoction on chronic hepatitis B and its impact on serum Treg/Th17 changes

WU Chunming， OUYANG Qin， LIU Sanhai， ZHAO Anjing

Department of Infectious Diseases， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， Zhejiang， China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of Shugan Lipi decoction on chronic hepatitis B virus （HBV） infection and its influence on the changes of serum regulatory T cells （Treg） /T helper cell 17 （Th17）. Methods Totally 96 patients with HBV infection admitted to Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from March 2021 to March 2022， were selected and randomly divided into control group and control group （n=48） and observation group （n=48）， control group was given entecavir tablet， observation group was given Shugan Lipi decoction on the basis of the control group， hyaluronic acid （HA）， type Ⅳ collagen （ⅣC）， laminin （LN）， procollagen Ⅲ peptide （PⅢP）， interleukin （IL）-22， IL-6， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， Treg/Th 17 and their adverse reactions. Results The total effective rate of observation group was higher than that of control group （P<0.05）. The levels of HA， Ⅳ C， LN， PⅢP， IL-22， IL-6， TNF-α， Treg， Th17 and Treg/Th17 were significantly decreased in the observation group （P<0.05）. The total adverse reaction rate of control group was significantly lower than that of control group （P<0.05）. Conclusion Shugan Lipi decoction can improve the clinical curative effect of patients with HBV infection， improve the indicators of liver fibrosis， reduce the level of inflammatory factors， and down-regulate the serum Treg/Th17， which is safe.

[Key words] Shugan Lipi decoction; Chronic hepatitis B; Regulatory T cells; Helper T cells17

慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）是乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）持续感染超过6个月，肝脏出现不同程度的炎症坏死或纤维化，主要临床症状有食欲减退、乏力、肝区不适等，还可能会出现面色晦暗、脾脏增大等，此外持续的炎症反应导致患者发生肝纤维化、肝硬化等，从而威胁患者的生命健康[1-2]。目前，CHB的治疗主要采用核苷类似物、干扰素、保肝类药物等，其中恩替卡韦是通过作用于病毒DNA聚合酶以发挥抗病毒作用，但因HBV基因组存在高变异性，长期服用可能改变病毒基因耐药性和病毒活性，进而增强炎症反应和加速肝纤維化进程[3-4]。CHB中医感染属于“肝着”“积聚”“胁痛”等范畴，患者多因机体正气亏虚，湿热疫毒侵入机体，以致于肝郁气滞、疏泄失常、脾失运化、气血失调、湿热之邪困于脾，从而出现腹胀纳差、胸胁胀痛、肢软乏力等症，归纳病机为肝气郁结、脾胃亏虚、湿热内蕴，治疗以疏肝解郁、健脾健胃为原则[5]。疏肝理脾汤源于柴芍六君子汤，由柴胡、白芍、白术等组成，具有健脾健胃、疏肝解郁的功效[6]。目前，疏肝理脾汤对HBV感染者在肝纤维化、炎症因子、血清调节性T细胞（regulatory cells，Treg）/辅助性T细胞17（T helper cell 17，Th17）等方面的研究较少，本研究旨在探讨疏肝理脾汤治疗HBV感染者的疗效及对血清Treg/Th17变化的影响，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

选取2021年3月至2022年3月温州市中医院收治的HBV感染者96例，采用随机数字表法分为观察组和对照组，每组48例。纳入标准：①CHB的西医诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[7]；②CHB的中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则（试行）》[8]中的肝郁脾虚证；③年龄18～70岁；④患者及家属均签署知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤；②伴自身免疫性疾病；③合并其他病毒感染；④妊娠期或哺乳期妇女。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经温州市中医院伦理委员会批准（伦理审批号：WZSZYYY202012659）。

1.2  方法

对照组予恩替卡韦（批准文号：国药准字H20223001，生产单位：佛山德芮可制药有限公司，规格：0.5mg/片）0.5mg/次，1次/d，睡前空腹服用。观察组在对照组基础给予疏肝理脾汤，药方组成：柴胡9g、白芍15g、枳壳10g、黄芪20g、炒白术10g、桂枝6g、陈皮8g、炙甘草6g。每日1剂，水煎煮至300ml，早晚服用。

1.3  观察指标

1.3.1  临床疗效标准[8]  显效：临床症状消失，肝脾恢复正常或回缩，无压痛及叩击痛，肝功能恢复正常，HBV DNA、乙型肝炎E抗原（hepatitis B E antigen，HbeAg）、乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HbsAg）转阴；有效：临床症状明显减轻，肝脾肿大稳定不变，无明显压痛及叩击痛，肝功能检查恢复正常或较之前异常值降低50%以上，HBV DNA、HbeAg或HbsAg有一项转阴；无效：临床症状、肝功能等指标未达到上述标准。

1.3.2  肝纤维化  透明质酸（hyaluronic acid，HA）、Ⅳ型胶原（type Ⅳ collagen，ⅣC）、层粘连蛋白（laminin，LN）、Ⅲ型前胶原肽（procollagen Ⅲ peptide，PⅢP），采用放射免疫法测定。

1.3.3  炎症因子  血清白细胞介素（interleukin，IL）-22、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）采用酶联免疫吸附法测定。

1.3.4  Treg/Th17比率  采用FACS Calibur流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司）测定Treg、Th17水平，并计算Treg/Th17。

1.3.5  不良反应  统计两组患者的不良反应（包括恶心、呕吐、头晕、头痛、皮疹）发生情况。

1.4  统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理及分析。计数资料以例数（百分率）[n（%）]表示，比较采用c2检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  临床疗效比较

观察组患者治疗后的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（χ2=3.872，P<0.05），见表2。

2.2  治疗前、后肝纤维化指标的比较

两组患者治疗后HA、ⅣC、LN、PⅢP水平均明显降低（P<0.05），且观察组患者治疗后的HA、Ⅳ C、LN、PⅢP水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3  治疗前、后的炎症因子水平比较

两组患者治疗前、后IL-22、IL-6、TNF-α水平明显低于治疗前（P<0.05），且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.4   治疗前、后Treg/Th17比较

两组患者治疗后的Treg、Th17和Treg/Th17明显降低（P<0.05），且观察組低于对照组（P<0.05），见表5。

2.5  两组患者治疗后的不良反应发生率比较

观察组患者治疗后的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.360，P=0.037），见表6。

3  讨论

肝主疏泄，性喜条达而恶抑郁；脾主运化，为气血生化之源；肝脾生理上相互协调、相互为用，肝气郁结易招木旺乘土[9]。《素问·举痛论》中提到：“余知百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”指出肝的疏泄功能失常与情志不畅密切相关；《素问·痹论》中“饮食自倍，肠胃乃伤”，指出饮食不节则损伤脾胃，导致脾虚运化失常，中焦气机升降失调，脾土反悔肝木，进而使肝胆失于疏泄，肝气郁结；《素问·至真要大论》中“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉”，指出风邪外袭，郁结少阳，肝气郁结，肝失疏泄，易伤脾胃，以致肝郁脾虚证[10]。本研究所采用的疏肝理脾汤中，柴胡疏泄气机之郁滞、使肝气条达，白芍养血柔阴、缓急止痛，枳壳下气消积，黄芪补气升阳、益卫固表，炒白术补脾健胃、燥湿利水，桂枝温通卫阳，陈皮理气散逆，炙甘草益气和中、调和诸药，诸药合用，具有健脾健胃和疏肝解郁的功效。

现代药理学研究证实，柴胡中的多种成分对治疗肝炎具有较好的作用，其中柴胡多糖有抗炎和免疫双重功效，豆甾醇可控制小鼠肝损伤，异鼠李素可减轻氧化应激以抑制肝星状细胞活性，减轻肝纤维化等[11]。白芍总苷可通过减轻炎症反应和氧化应激反应，从而提高大鼠免疫力和肝功能[12]。枳壳中的橙皮苷可通过抑制肝细胞凋亡、降低肝组织环氧化物酶2活性以发挥保肝作用[13]。黄芪水提取物和醇提取物可降低四氯化碳诱导的急性肝损伤[14]。白术提取物可降低炎症因子的表达，改善肝肾功能[15]。桂枝挥发油可减轻病毒对细胞的攻击[16]。陈皮具有调节免疫、减轻炎症的作用[17]。甘草提取物可保护大鼠的肝损伤，调节免疫功能[17]。本研究中，观察组患者治疗后的总有效率明显高于对照组，提示疏肝理脾汤治疗HBV感染疗效确切。

HA、ⅣC、LN、PⅢP可用于判断肝纤维化程度和活动度[18]。本研究中，治疗后观察组HA、Ⅳ C、LN、PⅢP水平均明显低于对照组，提示疏肝理脾汤可改善患者肝纤维化，考虑可能与疏肝理脾汤中柴胡、白芍等成分有关。CHB属于一种炎症性疾病，IL-22可参与多种自身免疫性疾病，引起组织、细胞免疫炎症损伤[19]；IL-6可参与肝细胞炎症损伤[20]；TNF-α属于一种促炎因子，其水平与肝硬化、肝癌等多种疾病密切相关，且随着病情严重程度显著升高[21]。本研究中，治疗后，观察组上述炎症因子水平均明显低于对照组，提示疏肝理脾汤对降低炎症因子水平效果更佳，考虑可能与疏肝理脾汤中白芍、白术等多种成分的抗炎作用有关。CHB的发生和进展实质上是免疫系统和病毒相互作用的过程，Treg能够抑制免疫反应，维持自身免疫耐受等[22]；Th17细胞具有促炎的作用，可分泌IL-6、IL-17等细胞因子，与机体的免疫功能有关，参与机体的损伤[23]；当机体处于稳定或无炎症损伤状态下，Treg、Th17会处于动态平衡，但若机体出现炎症或损伤时则会导致Treg/Th17失衡[24]。本研究中，观察组患者治疗后Treg、Th17、Treg/Th17均明显低于对照组，提示疏肝理脾汤可下调血清Treg/Th17。此外，本研究结果还显示，观察组患者的不良反应总发生率低于对照组，提示疏肝理脾汤安全性较好。

综上，疏肝理脾汤可提高HBV感染患者临床疗效，改善肝纤维化指标，降低炎症因子水平，下调血清Treg/Th17，安全性好。

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