国内护理人员叙事护理知信行现状的研究进展

汪晨，金瑛，苗姣娜

国内护理人员叙事护理知信行现状的研究进展

汪晨1，金瑛2，苗姣娜1

1.浙江中医药大学护理学院，浙江杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第二医院护理部，浙江杭州 310005

随着叙事医学的不断发展和整体护理理念的兴起，叙事护理在医学科学与人文关怀调和中的意义和价值也逐渐受到重视。护士作为叙事干预的实践主体，在叙事护理实施过程中发挥重要作用，其对叙事护理的认知、信念和行为等将直接或间接地影响临床人文护理实践的效果。本文就国内护理人员叙事护理知信行现状、影响因素及现存的相关问题进行综述。

护士；叙事护理；知识；信念；行为

在生物–心理–社会医学模式和人文关怀的医疗背景下，护理工作不仅要为患者提供舒适的医疗护理环境，还要提供温馨的心理环境[1]。正如《“健康中国2030”规划纲要》明确要求：加强医疗服务人文关怀，构建和谐医患关系[2]。叙事护理作为一种全新的人文关怀护理实践，体现浓厚的人际叙事伦理关系，也是护理实践过程中实现人文内化的有效途径[3]。护士作为叙事实施干预的实践主体，其对叙事护理相关知识的掌握水平和所秉持的态度将直接或间接地影响临床实践的落实，进而还会影响护患关系和护理服务质量。与国外相比，国内叙事护理工作开展较晚，且目前主要围绕叙事能力的培养和叙事护理在临床实践中的应用研究[4]，尚缺乏直接探讨护士叙事护理知识、态度及行为现状的综述。鉴于此，本文将我国护士叙事护理的知信行相关文献进行梳理，通过分析国内护士知信行现状、影响因素及存在的问题，结合我国经济文化背景提出针对性的对策与建议，旨在为管理者开展专业化的叙事教育培训、提高我国护理人员叙事护理的知信行水平提供参考。

1 叙事护理的概述

叙事医学由美国哥伦比亚大学Rita Charon[5]于2001年提出，指具有叙事能力的医生能为患者提供人性化且有效的诊疗活动的医学治疗模式。随着叙事医学的不断发展和整体护理理念的兴起，叙事医学引入护理领域后逐渐受到护理人员的青睐。关于叙事护理的概念，国内外学者从不同的角度进行阐释，但尚无明确的定义。Aloi[6]将其定义为利用叙事手段，帮助患者抛弃过去消极的生活故事情节并重构生活、疾病故事意义的一种护理模式。同叙事医学一样，叙事护理在本质上也属于实践的范畴。它是将后现代心理叙事疗法融入临床护理实践而形成的一种新的心理护理模式[7]，其实施过程包括五种核心技术，分别为外化、解构、改写、外部见证人及治疗文件[8]。叙事护理一方面可促进患者主动表达内心情感，建立积极的心理应对，达到医疗救治和疾病预后的效果；另一方面也能激发护理人员的共情和回应，从而更好地对患者实施照护。

2 国内护理人员叙事护理知信行现状

2.1 知识现状

多项研究表明，我国护士对叙事护理知晓率偏低，对叙事护理相关知识总体掌握不够[9-11]。景雪冰等[12]对某三甲医院187名临床护士叙事知识调查显示，63.7%的临床护士未接触或未听过叙事医学及相关知识，仅59.9%的护士表示非常有必要开展叙事医学知识培训，临床护士对叙事医学在临床实践中的重要性存在明显认知不足。另外，在贾立红等[11]调查中，48.7%的新入职护士没有听说过叙事护理或叙事医学相关知识，仅1.7%的护士曾接受过系统学习且多半为研究生学历。随着叙事护理的推广与普及，护士对叙事护理的认知程度有所提升。李爽等[13]对407名规范化培训护士调查结果显示，大多数临床护士对叙事护理知识掌握情况较好，尤其是在回应患者叙事需求方面得分较高，然而对患者叙事属于哪一层次需求还不甚了解，说明护士已经意识到关注和回应患者叙事需求的重要性，但对叙事护理的认识还不够深入，没有真正领悟叙事护理的内涵，其叙事理论层面仍具有提升空间。考虑到叙事护理在我国尚处于探索阶段，相关叙事理论和培训不充分，护士对叙事护理知识缺乏全面统一的认识[14]，再加上知识获取途径较为局限，大多数护士对叙事护理的获知主要来源于网络和培训，在一定程度上导致护士接受叙事教育受限[15]。对此，管理者可通过制定叙事能力培训手册、增加理论授课及拓宽叙事知识渠道等多种方式，提高护士对叙事护理的认知水平，增加叙事知识储备，促进叙事护理知识外化为护理行为。

2.2 信念现状

尽管护士对叙事护理相关知识的掌握不足，但大多数护士对叙事护理的信念较好，持有积极的态度[9,11,13]。这表明护士具有良好的人文关怀意识和内在的职业素养，在主观上愿意开展叙事护理工作。张黎[16]调查显示，风湿科护士对叙事护理态度的9个条目评分中有7个条目得分率超过80%，其中优质护理、人文关怀是否能加深护患沟通，倾听患者叙事是否能为患者提供更好的护理以及叙事护理能否使患者对护理人员更信任，这3个条目得分率为100%，表明护士认同在临床工作中开展叙事护理对建立护患关系的重要性。在黄辉等[9]的质性访谈中，大多数护士也表示非常愿意倾听患者叙事且鼓励患者诉说，认为叙事护理对患者自身、患者同伴、护理人员及护患关系都能产生正性影响。此外，张艳等[15]对149名肿瘤科护士叙事护理知信行水平调查，结果显示叙事护理知识、态度、行为的高分值率分别为72.5％、82.6％、55.0％，提示护士对叙事护理的态度总体较好，但叙事实施效果尚未达到理想水平。综上所述，我国护理人员对叙事护理的态度总体较为积极，这也为今后叙事护理实践的有效开展奠定良好的基础。

2.3 行为现状

研究显示，尽管护士对叙事护理知识和态度较为积极，但在行为落实方面存在不足，甚至呈现“知行分离”“知而不行”的现象[13-14,17-18]。黄辉等[14]对478名护理人员进行叙事护理知信行现状调查，结果表明知识与态度、态度与行为之间存在正相关，叙事护理知识掌握较好，但叙事行为却处于中下水平，存在理论与行为脱节的局面。王莉慧等[17]研究显示，92.2%的护士认为开展叙事护理能提高自身沟通能力、了解患者的内心需求并增进护患和谐关系，但仅有33.5%的护士表示有倾听患者故事的意愿，在性格、知识水平、敏感性及沟通技巧等因素方面认为自己还存在不足，尚不完全具备叙事能力。部分护士可能因接触叙事较少，再加上临床经验不足，即使在面对患者的叙事行为时，也不知如何去关注、反思及回应[19]，这在很大程度上阻碍叙事实践的开展。此外，护理工作琐碎繁杂、人员资源紧张、缺乏独立的倾诉室及管理者支持力度等多因素的影响，也会导致护士叙事行为无法真正落实。因此，如何将正确的信念和积极的态度转化为叙事护理实践行为，还需要从多方面加以改善和引导。建议从慢性病、肿瘤等相关科室护理人员中逐渐开展培训，从而不断提高护士的叙事能力。

3 国内护理人员叙事护理知信行影响因素

多项研究表明，学历、职称、护龄及是否接受过叙事护理培训是护理人员叙事护理知信行水平的影响因素，且均呈正相关[10,14,20]。分析原因可能是学历越高、知识储备越丰富，对于叙事知识的理解程度和自主学习能力越强，态度越积极，越重视人文关怀的实践。与低年资护士相比，职称越高、护龄越长的护士由于工作时间较长，经验丰富，在专业能力和人际沟通方面都较为突出，更能意识到人文关怀对患者的重要性，因而对叙事护理的态度更好。然而，廖芳等[21]通过对492名肿瘤科护士调查，认为护龄越长，护士的叙事护理行动水平越低，两者呈负性关系。究其原因可能与工作环境、护士的人格特质存在一定关系。叙事护理培训作为护士直接获取叙事相关知识的途径之一，在培训过程中护士通过聆听患者的想法和需求并做出适时的反应，可促使其同理心和共情能力得到不断提升[22]，这对护士叙事能力的提高及行为的落实都具有积极的影响。此外，不同级别医院的叙事护理知信行水平也有所差异，三级医院护士在叙事护理知识、态度和行为方面的得分普遍高于二级和一级医院[23]。由于人员学历水平、医院支持及资源等的不同，三级医院的护士对新知识的更新获取普遍较快，接受度更高。另有研究表明，性别也是护士对叙事护理态度的影响因素，女性得分通常高于男性[10]，这可能与女性性格细腻、善于倾听及对患者的情感感知具有较强的敏锐度有关。

4 我国护士在叙事护理开展中面临的问题及建议

4.1 存在的问题

尽管国内在叙事护理实践方面已取得一定成效，但护士在叙事护理开展过程中仍存在以下问题：①叙事护理教育培训缺乏：国内开设的叙事护理课程多针对院校生和实习生，叙事护理相关理论知识普及度不够，缺乏连续性、系统化的教育课程和培训体系[24]。②护士认知不足且技巧缺乏：护士对叙事护理认知较为表浅，在临床上多缺乏相应信息的敏感性及叙事技巧的灵活性，常表现为说教式语言、表达简单生硬及随意改变话题等，这是阻碍叙事护理开展的关键因素之一[19,25]。③无标准化叙事护理应用流程：国内尚未形成统一完善的叙事护理实施步骤和标准流程，导致临床护士叙事实施水平参差不齐，叙事实施质量无法得到保障[26]。④时间和场所的限制：时间方面，护士日常工作繁重，护患沟通多停留在技术层面，而情感交流偏少，阻碍护患关系的发展[19]；空间方面，国内医院缺乏独立的倾诉室，叙事护理的应用场所多为嘈杂的病室，不利于护患双方叙事关系的创建[27]。⑤社会文化差异：各地区间的经济状况、地理环境、风俗习惯及宗教信仰等文化差异也会影响个体的健康信念与行为，导致患者对护理具有不同层次的需求，叙事护理在一定程度上也会受这些不可控社会文化因素的影响[27-28]。

4.2 对策与建议

4.2.1 构建院校一体化叙事教育模式 叙事教育是通过叙事、解释、重构教育者的经历，达到教育目的的一种教学方法[29]。将叙事护理课程纳入常规医学生人文培养教学体系中，能够帮助学生掌握叙事理论和必要的叙事技能，更好地过渡到临床实践[30]。建议医学院校适当增设叙事护理课程，将叙事理念融入到基础护理教学实践中，可采用观影、学术讲座、经典案例分享、情景剧表演等更多聚焦于临床情境的教育方法，不断引导和培养学生的关注、回应、反思等叙事技术，从而帮助学生更好地理解叙事护理的内涵，实现理论到实践的过渡。即使已步入临床实践，护理管理者也仍应继续拓展和丰富叙事护理教育的内容和形式，不断强化临床护士的人文理念教育并指导其正确应用于临床实践。因此，医院护理管理者和高校护理教育者均应重视叙事护理相关知识的学习，加快构建院校一体化培养模式，形成更具连贯性、系统化的叙事护理教育体系[31]。

4.2.2 提高叙事护理人员实施技巧 护理人员与患者的沟通技巧、提问技巧以及回应患者的叙事方式是有效开展叙事护理的关键[14]，需要经过特定培训，具备一定叙事能力的护士才能在临床实践中顺利完成。管理者可通过评价临床护士叙事护理知信行现状，了解其知识、信念及实践中所存在的薄弱环节和关键问题，制定具有针对性的教育目标和培训计划。在培训内容方面应结合护士的培训需求，重点加强护士对叙事护理技能的掌握。研究表明，文本细读能有效培养医护人员的叙事能力，是叙事素养提升的根本途径[32]。因此，建议以叙事性文本细读作为主要的训练方法，并引导临床护士通过反思性写作进行自我叙事能力的检验。与此同时，护士自身也需普及伦理学、心理学等相关学科的学习，不断强化叙事护理相关理论知识，同时结合临床实践加以应用，如参加叙事主题研讨会、情景模拟或直接向身边经验丰富的同志学习等方式来提高自己的叙事能力。

4.2.3 构建科学、完善的叙事护理培训体系 我国叙事护理尚未形成统一、完善的培训体系，还需自上而下，从多方面共同努力。首先，医院应认识到在临床实践中开展叙事护理的必要性，积极倡导叙事护理培训教育并制定相关政策，加强统一规范的培训管理。其次，护理管理者应建立叙事护理团队，明确岗位职责，完善培训考核标准，并根据护士的结构层级和叙事能力水平，采取分阶段、分层次培训。目前我国叙事护理主要在慢性病、肿瘤等科室的护理人员中开展，因而相关科室护理骨干也应当发挥示范带头作用，制定与专科特色相符合的实施流程，以低工龄、低职称护士作为重点培训对象，通过在培训中实时监督和效果反馈，逐渐促进叙事护理实施标准化，从而由点及面加以推广。鉴于目前我国叙事护理效果评价方式单一，尤其缺乏远期效果评价指标[33]，建议护理研究者还应借鉴国外成熟的培训体系，建立质性与量性、自评与他评相结合的具有长效反馈机制的评估体系，以适应叙事护理发展的实际需要。

4.2.4 搭建叙事护理相关支持平台 目前，叙事护理的应用场所多集中在医院，护理人员因工作繁忙、时间有限，难以保证叙事护理行为真正落到实处，而叙事护理的有效实施离不开相关机构的支持、资源平台的提供及良好的交流环境[34]。一方面，管理者可通过调整人员配置，弹性排班及设立专门的叙事护士，为护士充分开展叙事护理实践提供时间保障[34]；另一方面，还应设立独立的倾诉室作为叙事护理实施的场所，为患者自由倾诉、护士积极聆听营造良好的叙事环境。此外，建议未来可考虑基于互联网医院这种新型的医疗媒介，设立专门的叙事护理门诊、构建互联网叙事护理交流平台等多渠道叙事途径，并结合线上和线下等不同形式鼓励护士参与叙事实践，以克服叙事护理实施在时间和场所上的限制。

4.2.5 调节其他客观因素 除护士自身因素之外，叙事护理实施效果还受患者宗教信仰、教育水平、性格特征等不可控客观因素的影响[25]。这提示护士在实施叙事护理之前应充分了解患者的文化背景、性格偏好及身心状况等各方面情况，将多元化的叙事形式结合患者的个性化特征，从而制定出具有针对性的叙事方案，满足患者差异化的叙事需求。此外，临床护士还可通过院内科室轮转、院外进修及跨地域学术交流等途径，学习其他不同地区的文化，了解不同地域文化背景下患者的文化素养与习惯，从而更好地应用到临床实践中。

5 小结

综上所述，我国护士对叙事护理态度较好，但在知识掌握和行为落实方面仍有待进一步提高。这提示管理者应强化理论知识和叙事实践的培养，不断提高护士的叙事能力。由于我国叙事护理尚处于起步阶段，护士在叙事实施过程中仍存在许多问题亟待解决。如何提高护士的叙事能力，更好地进行临床叙事护理实践是现阶段重点关注的问题。护理研究者可借鉴国外优秀的教育经验，同时结合国内的医疗体制背景，探索符合我国护士发展的叙事护理教育课程、培训体系及评价管理标准等，以培养具备更高人文素养的叙事护理人才，推动国内叙事护理的发展。

[1] 李璐柳, 王建宁, 周松. 136名急诊科护士情绪劳动水平分析[J]. 护理学报, 2019, 26(6): 43–46.

[2] 郭燕红. 实施健康中国战略推动护理事业发展[J]. 中华护理杂志, 2018, 53(1): 5.

[3] 杨晓霖, 贾宇哲, 段娟, 等. 叙事医学与人际关怀伦理[J]. 中国医学人文, 2022, 8(5): 13–17.

[4] 张秀娟, 马玉霞, 李艳, 等. 基于文献计量学的我国叙事护理研究热点分析[J]. 中国实用护理杂志, 2019, 35(31): 2475–2481.

[5] CHARON R. The patient–physician relationship. Narrative medicine: A model for empathy, reflection, profession, and trust[J]. JAMA, 2001, 286(15): 1897–1902.

[6] ALOI J A. The nurse and the use of narrative: An approach to caring[J]. J Psychiatr Ment Health Nurs, 2009, 16(8): 711–715.

[7] 韩宇洲, 李春. 叙事护理, 从这里扬帆远航[J]. 叙事医学, 2021, 4(3): 156–159, 202.

[8] 曹新妹. 叙事护理临床应用的核心技术[J]. 上海护理, 2022, 22(4): 73–76.

[9] 黄辉, 刘义兰, 何娇. 护士对患者叙事认知的质性研究[J]. 护理学杂志, 2015, 30(20): 74–76.

[10] 徐誉珍, 韩琳, 李丽, 等. 二级和三级医院护士叙事护理认知现状及影响因素研究[J]. 全科护理, 2022, 20(10): 1301–1304.

[11] 贾立红, 孙晓红, 殷涵, 等. 新入职护士叙事护理知识-态度-行为的调查研究[J]. 中华护理教育, 2021, 18(8): 732–735.

[12] 景雪冰, 刘红, 房晓杰, 等. 临床护士叙事医学知识认知状况调查[J]. 护理研究, 2015, 29(8): 1004–1005.

[13] 李爽, 张广清, 施盛莹, 等. 407名规范化培训护士叙事护理的知信行调查分析[J]. 护理学报, 2020, 27(23): 5–9.

[14] 黄辉. 三级甲等医院护理人员叙事护理知识、态度、行为研究[D]. 武汉: 华中科技大学, 2016.

[15] 张艳, 李霞, 魏婷婷. 乳腺肿瘤科护士人文执业能力现状及其影响因素分析[J]. 护士进修杂志, 2021, 36(8): 685–688.

[16] 张黎. 三级甲等医院风湿免疫护理人员叙事护理知识-态度-行为调查[J]. 实用临床护理学电子杂志, 2019, 4(19): 123, 125.

[17] 王莉慧, 殷青霞, 刘先平, 等. 广州市10家三级甲等医院护士对叙事护理的认知现状调查分析[J]. 现代消化及介入诊疗, 2021, 26(7): 936–939.

[18] 张黎. 风湿免疫科护理人员叙事护理知信行研究[J]. 智慧健康, 2018, 4(27): 41–42.

[19] 张淑, 王建宁, 周松, 等. 临床护士叙事护理培训实施效果评价[J]. 中国护理管理, 2021, 21(8): 1230–1234.

[20] 于翠香, 王建英, 周松, 等. 临床护士叙事护理的知信行现状及其影响因素[J]. 护理学杂志, 2019, 34(23): 50–53.

[21] 廖芳, 侯铭, 蔺波, 等. 肿瘤科护士叙事护理知信行现状及其影响因素分析[J]. 现代临床护理, 2021, 20(8): 17–22.

[22] 邝旭环, 曾满萍, 李志湘, 等. 叙事护理培训对新入职护士共情能力的效果评价[J]. 中华护理教育, 2019, 16(10): 772–774.

[23] 周立恒, 李阿敏, 汪苗, 等. 不同级别医院护士叙事护理知信行现状及影响因素分析[J]. 安徽医学, 2022, 43(6): 707–711.

[24] 马改红, 陈燕. 叙事教育在护理人际沟通教学中的应用探索[J]. 中华护理教育, 2014, 11(6): 423–425.

[25] 王昌, 邢彩霞, 汪美玲, 等. 叙事护理临床应用的研究进展[J]. 齐齐哈尔医学院学报, 2020, 41(2): 200–202.

[26] 李玲玉, 罗雯, 廖小雨, 等. 叙事护理在我国临床应用的SWOT分析[J]. 护理学报, 2022, 29(14): 68–72.

[27] 黄辉, 刘义兰. 叙事护理临床应用的研究进展[J]. 中华护理杂志, 2016, 51(2): 196–200.

[28] 赵伟英, 沈雪艳, 陈三妹, 等. 多元文化视野下人文护理的内涵与实践[J]. 护理研究, 2014, 28(13): 1538–1540.

[29] 周旭, 孙国珍. 叙事教育在院前急救课程中的应用研究[J]. 护理研究, 2018, 32(11): 1812–1814.

[30] 郑启秘, 蒲亨萍, 余江洪, 等. 三级医院护理人员医学叙事能力现况调查及对策探讨[J]. 护士进修杂志, 2021, 36(3): 284–287.

[31] 成玲, 陶月仙. 叙事护理在临床和教学应用中的研究进展[J]. 护理实践与研究, 2021, 18(16): 2427–2430.

[32] 董强, 罗小兰, 杨晓霖. 叙事医学在医学教育与临床实践中的五个关键词[J]. 医学与哲学, 2020, 41(2): 1–6.

[33] 周雪, 冯吉波, 史宏睿, 等. 社区护士叙事护理培训的效果评价[J]. 中华护理教育, 2021, 18(11): 1014–1017.

[34] 张涌静, 申华平, 李玲军. PICC专科护士对癌症患者开展叙事护理体验的现象学研究[J]. 解放军护理杂志, 2022, 39(5): 9–12.

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