内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床研究进展

王洪锋

内镜手术治疗慢性鼻窦炎的临床研究进展

王洪锋

绍兴文理学院医学院附属新昌医院耳鼻咽喉科，浙江绍兴 312500

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉科的常见病与多发病。功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）是治疗CRS的重要方法。FESS能从解剖形态方面消除CRS的病理因素，多数CRS患者经FESS治疗可获得良好疗效，但仍有15%～20%的CRS患者经FESS手术治疗后症状改善不明显或易复发。本文就CRS患者的内镜治疗进展进行综述，为临床治疗该疾病提供参考。

慢性鼻窦炎；内镜手术；解剖学病因；难治性鼻窦炎；变态反应

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）由慢性炎症、鼻黏膜异常状态（反应）等因素引起，在临床上发病率和复发率均较高，严重影响患者的生活质量。近年来，随着环境中各种可吸入颗粒物的增多及临床上抗菌药物、激素等的广泛应用，CRS发病率有逐年上升趋势。CRS在所有年龄段均有发病，发病病因复杂，是多种因素共同作用的结果[1-2]，包括遗传、体质、情绪状态等内环境因素及患者所处的生活、工作等外环境因素。

CRS多因鼻炎和感染反复发作、治疗不彻底所致。CRS可导致鼻窦狭窄、鼻黏膜肿胀，出现鼻塞、头痛、嗅觉异常、流涎等不适。部分患者伴有鼻息肉，若不及时接受规范治疗可导致嗅觉功能障碍。严重的CRS对患者生活、工作等造成较大影响，导致患者生活质量下降。CRS存在鼻腔外侧壁的病理和解剖变化[3]。CRS亦可与过敏性鼻炎共同发病[4]，后者是临床常见疾病，如未及时控制可能引发哮喘等[5]。

1 传统手术方法治疗CRS现状

CRS患者使用药物治疗可缓解症状，但多数CRS患者经药物治疗无法获得痊愈。药物治疗失败后，约80%的CRS患者经行功能性内镜鼻窦手术（functional endoscopic sinus surgery，FESS）可获得痊愈或症状得到良好控制[6]。手术治疗CRS旨在消除鼻和鼻窦的阻塞，重建和恢复鼻腔、鼻窦的通气引流，恢复黏膜纤毛功能。传统手术方法治疗CRS，手术区域视野不及FESS清楚，手术操作对鼻内黏膜损伤大，影响鼻腔黏膜功能，术中出血量大，术中和术后出血影响术后鼻腔黏膜恢复；对鼻窦黏膜和中鼻甲有较大损伤，可导致术后CRS复发；患者术后恢复时间较长，复发率较高。综上，传统手术方法治疗CRS存在一定的局限性[7]。

2 功能性内镜鼻窦手术治疗CRS的优劣势

2.1 FESS的特点

近年来，内镜手术成为治疗鼻窦炎的主要手术方法。鼻内镜手术具有以下独特的优势[8-9]：①FESS在内镜辅助直视下手术清除鼻腔内病变组织，视野及光线条件良好，可避免因视力不足而盲目操作，操作准确，对鼻黏膜的损伤较小；同时，内镜在放大直视下从不同角度清除病灶更完全。②FESS可消除CRS患者鼻窦阻塞，重建鼻腔、鼻窦结构，恢复通气、引流功能及鼻黏膜功能，不利于病原菌生长；接受FESS治疗后窦口恢复通畅，脓性分泌物减少，嗅觉得以恢复。③FESS为微创手术，创伤小，术中术后出血少，术后瘢痕少，患者恢复时间短。目前，FESS已取代传统手术方式成为临床手术治疗CRS的首选方案。

2.2 传统FESS术式治疗CRS的临床研究

FESS对CRS的治疗效果确切[10-12]。给予复发性CRS患者FESS治疗，较药物保守治疗的效果更佳。FESS术后CRS患者鼻腔填塞膨胀海绵，可促进鼻腔功能恢复，提高手术效果。FESS治疗早期肥厚性CRS，可改善鼻塞症状，对鼻腔通气状况改善良好，并可预防下鼻甲干燥、黏膜萎缩等并发症[13]。按照临床特征，CRS可分为伴或不伴鼻息肉两种类型，均可不同程度影响患者的生活质量[14]。重度CRS不伴鼻息肉的患者经FESS联合规范性综合治疗可获得理想的治疗效果，且复发率低。CRS伴鼻息肉患者在FESS术后易复发，成为难治性病例[15]。对难治性CRS患者采用根治性鼻窦手术（radical sinus surgery，RSS）可减轻临床症状[16]。

2.3 改良FESS术式治疗CRS的临床研究

传统FESS术式手术视野有限，部分CRS患者病变部位手术清除不全面，影响治疗效果。从扩大手术范围、去除鼻窦黏膜方面改进术式，有助于创造更好的鼻腔局部环境，提升手术、药物治疗效果。CRS患者予改良FESS治疗后，鼻纤毛功能改善，鼻黏液纤毛清除率、鼻黏液纤毛清除速度均得到提升。CRS伴鼻息肉患者行改良FESS手术治疗后，嗅觉功能改善超过50%[17-18]。

2.4 改良FESS术式联合其他药物治疗CRS的临床研究

临床常应用中药制剂如鼻渊舒口服液、鼻灵片，糖皮质激素如甲泼尼龙片，抗生素如罗红霉素或低剂量克拉霉素，盐酸氨溴索等辅助改良FESS治疗CRS[8,19-20]。CRS患者经改良FESS治疗后使用布地奈德鼻喷雾剂治疗效果确切。改良FESS联合鼻渊舒口服液治疗CRS患者安全有效。鼻渊舒口服液可收缩鼻黏膜，调节鼻腔血液循环，抑制过敏反应，抑制鼻腔中各种常见菌，改善炎症症状。CRS伴鼻息肉患者在FESS术后联合布地奈德鼻喷雾剂进行喷鼻治疗，可提高疗效，降低复发率[21]。FESS术中置入可吸收鼻窦药物支架治疗慢性鼻窦炎效果可靠，在有效缓解临床症状的同时，能进一步控制并发症的产生[22]。

3 FESS治疗变应性CRS的临床价值

3.1 变应性CRS的特点

变应性CRS是耳鼻咽喉科的常见病和多发病，我国发病率约10%。变应性CRS存在鼻窦口鼻道复合体及鼻窦黏膜的高反应性状态，其变应性炎症反应可引起鼻窦周围的黏膜水肿，病程迁延、反复，致鼻窦内分泌物不能有效排出，引发变应性CRS。研究认为，上述变态反应相关病理生理学机制在变应性CRS的发病中可能起重要作用。如存在变态反应，临床上对CRS患者的手术效果可能会受影响。变态反应是CRS预后不佳的致病因素。

3.2 FESS治疗变应性CRS的临床研究

FESS可改善多数CRS患者的症状，但也有部分CRS患者经FESS治疗后症状改善并不明显，甚至部分患者出现复发。目前认为此类患者多存在变态反应的病理生理学发病机制。

改良FESS可显著改善保守治疗无效的变应性CRS患者的鼻气道阻力,术后患者鼻气道阻力显著降低。变应性CRS患者经改良FESS术后使用布地奈德鼻喷雾剂的治疗效果确切，患者的流涕、鼻塞、鼻痒、喷嚏、嗅觉功能下降等症状得到改善。研究认为，特异性免疫疗法（specific immunotherapy，SIT）可作为变应性CRS综合治疗的一部分[23]。经FESS治疗的变应性CRS患者，术后采用SIT可改善手术效果。但目前此类临床研究不多，且结果差异较大，还需进一步在临床实践中探索。此外，手术联合药物治疗变应性CRS仍容易复发，但综合治疗方案临床效果肯定。研究显示，改良FESS术后使用布地奈德鼻喷雾剂可辅助修复鼻腔黏膜的超微结构，提高疗效，且安全性较好[24]。变应性CRS患者在改良FESS术后联合鼻渊通窍颗粒治疗可提高治疗效果。CRS合并过敏性鼻炎患者在改良FESS术后联合鼻渊通窍颗粒可提升治疗效果[25]。由此可见改良FESS联合疗法对变应性CRS的疗效更优。

4 总结

临床治疗CRS的关键在于成功施行手术以改善鼻腔紊乱的解剖结构，合理用药以预防疾病复发。通过FESS手术，可恢复鼻窦的通气功能及鼻黏膜功能；去除鼻病变，缓解其阻塞鼻腔通道所引起的头痛、鼻塞、嗅觉障碍等症状；术后联合中西药进行综合性治疗，可更好地改善通气功能，有助于病变黏膜生理功能的恢复及利于防止病变的再次复发。

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