我国肺癌患者肺康复现状及路径分析

时间：2024-05-13

葛晓玲张静郭文霞章靓

安徽医科大学第一附属医院普胸外科，安徽合肥 230022

肺癌是一种起源于肺部支气管黏膜或腺体的恶性肿瘤。目前肺癌的发病率和病死率增长速度较快，据统计肺癌每年发病率约为46.08/10万，病死率为37/10万[1]。肺癌的确切病因至今尚不完全明确，其危险因素包括吸烟、职业和环境接触、电离辐射、大气污染、既往肺部慢性疾病及遗传等。吸烟是肺癌的高危因素，烟草中的多链芳香烃类化合物和亚硝胺具有很强的致癌活性，可导致支气管上皮细胞DNA受损，继而导致癌基因紊乱发生癌变。手术切除原发病灶及淋巴结是目前主要的外科治疗手段，但术后并发症如合并肺炎、呼吸困难、上肢活动障碍等会对患者的生活质量造成较大影响[2]。

肺康复作为一种个体化干预方法，可在一定限度上缓解肺癌相关症状，改善肺癌患者的身体功能和心理状态，提高生活质量并促进其建立长期的健康行为[3]。肺康复锻炼由于操作简便易懂、安全性高、经济适用等优点，已逐渐被应用至肺癌患者的治疗中。目前常用的肺癌康复干预措施包括运动锻炼、健康教育和行为干预等，其中运动锻炼是肺康复的核心内容[4]。目前国内的肺康复在临床上多用于肺癌患者的术后恢复，可尽快促进肺癌患者身体功能的恢复和心理状态的改善，最大限度改善、提高患者的日常活动能力，提高生活质量，最大化恢复其正常生活[5]。

1 我国肺癌患者肺康复研究现状分析

1.1 概述

肺康复对于改善肺癌患者的呼吸功能、提高患者的生活能力及生活质量至关重要，术后加速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）已成为肺癌康复领域的研究热点[6]。在围手术期运用ERAS，目的在于减少手术应激反应和术后并发症，缩短住院时间，促进患者早日康复[7,8]，主要措施包括手术前的术前宣教、肺功能锻炼、不常规禁食；手术中的麻醉优化、微创手术、注意保持体温等措施；术后的加强镇痛及胸腔管引流管理、患者早期下床活动等[9]。

有研究从ERAS的评估体系、实施方案、评价体系和团队架构4个方面建立和优化肺癌ERAS体系，并通过临床实践进行数据收集和理论验证[8,9]。胡坚等[10]率先在国内建立了胸外科ERAS多环节全程管理体系，成立胸外科的快速康复中心。车国卫等[11]于2020年起对肺癌手术日间化的应用进行探讨和研究。日间手术是指在24h内完成患者入院、手术治疗、术后观察和康复出院的一种短、平、快外科治疗模式。此模式以问题为导向，以患者为中心，多方协作，可有效促进患者在临床医生、社区医生、专科医生之间的合理流动，在患者迅速回归社会和生活的同时，有利于发挥各级医疗资源的合理配置，实现患者、医院、社会的双赢局面，具有良好的应用前景[12]。

总体上，肺康复研究已愈发成熟，但是目前研究者之间尚缺乏足够的合作交流，机构间的合作局限在医院内部，作为开展科研的主要场所的高校参与较少，亟待开展医院与高校的合作交流，形成大而稳定的合作网络团体，开展多中心、大样本和深层次的高水平研究，发表更多高质量文献，补充肺癌康复相关循证医学证据，推动肺癌康复领域实现新的突破性发展。

1.2 肺康复研究现状

肺康复适用于不同时期的肺癌患者。对术前肺癌患者而言，肺康复训练可以改善其肺功能情况，使其达到手术指征要求，为部分不能手术的患者争取宝贵的手术治疗机会[13]；对术后肺癌患者而言，肺康复训练可以促进肺功能的恢复，减少肺部相关并发症，最大限度地促进肺癌患者的身体功能和心理状态的恢复，从而缩短住院时间，减轻患者经济负担[14]；对于晚期肺癌患者，肺康复旨在充分发掘其呼吸功能潜力，尽可能维持并恢复患者的自理能力，维持其日常生活的独立性，防止患者身体功能和心理状态继续恶化，保证患者的生活质量[15]。

肺康复是一项由多学科交叉合力制定的综合性干预措施，涉及对患者的具体病情、康复训练强度、频率、健康教育及行为等方面的综合评估及干预[16]。常见的肺康复训练形式如下：①有氧训练，包括平地步行、爬楼梯、快走及慢跑等；②肌肉训练，肌肉训练包括握拳运动、肘部屈伸运动、梳头运动、上肢负重等运动，其中呼吸肌训练包括缩唇呼吸、腹式呼吸、吹气球训练及激励式肺量计训练等；③其他形式的康复训练，包括太极、气功等。但无论哪一种训练方法，均要根据个体性差异进行制定和逐渐优化调整运动量[17]。目前临床上对于肺康复训练时间、训练强度和训练频率的制定标准尚未统一，缺乏足够的循证医学证据以有效运用于临床实践。此外，部分一线医护人员对肺康复的重要性及必要性认知不足，肺癌患者本身由于传统观念影响对肺康复训练有较大的心理负担，导致患者依从性不高，肺康复治疗尚未普及[11]。

2 我国肺癌患者肺康复的路径分析

2.1 开发中医康复功效，补充和优化已有肺康复方案

中医文化博大精深，源远流长，中医疗法是肺康复研究中尚未被完全开发的领域，具有很大发展和应用前景。中医理论认为，肺癌作为慢性消耗性疾病会不断地消耗人体正气，肺癌手术由于创面较大会造成正气的进一步损耗，可导致气血亏虚和脾胃虚弱[18]。中医疗法将人体看作一个整体系统，强调的是个体差异化治疗，通过调节人体内环境，恢复人体阴阳、气血、脏腑、经络功能的平衡稳定，从而增强机体的抵抗力[19]。相对于常规肺康复方法，中医康复疗法不仅经济实惠，又可减少单独使用西医治疗带来的不良反应，可作为肺康复的有效补充手段[20]。

临床上常用的中医疗法不仅包括针灸、穴位按摩等外治法，太极拳、五禽戏等传统功法，还包括音乐疗法及移情易性疗法等中医心理调理，以及中医饮食及汤药调养[21]。由于历史、文化等因素影响，广场舞、太极拳、五禽戏等在我国具有广泛群众基础，可作为未来肺康复研究的重点方向。笔者认为未来可开展大规模、多中心的随机对照试验对中医疗法的作用机制进行验证，在中医疗法的疗程、介入时间、具体作用机制等方面达成共识，形成规范化、个体化的中医疗法指导方案或者相关权威指南[22]，进一步提升中医的地位和价值，助力中医进一步走向世界。

2.2 重视家庭肺康复模式，发掘和推广远程化康复干预

肺癌术后患者的身体和精神都承受着巨大的压力，为患者提供优质、高效的护理康复干预显得尤为重要。肺康复不仅指患者的术前、书中、术后康复，也延伸至回归家庭生活阶段。对于出院后久居家庭生活的肺癌患者，实施家庭肺康复是提高患者生活能力和生活质量的重要途径[23]。家庭肺康复的依从性是研究的重点内容，也是肺康复是否有效的决定性因素。对于以家庭为基础的肺康复，患者可以根据自己的意愿选择时间段开展具有个性化的康复方案，这不仅有利于缓解紧张的医疗资源，减轻患者的经济负担和出行压力，也可有效改善患者的依从性，在人群中具有较高的接受度。多项研究证明，以家庭为基础的肺康复安全有效且具有可操作性，对肺癌患者的影响更加持久，更有利于长期康复[24]。

目前，随着互联网及智能手机的普及，老年人也深度参与了各种社交软件的应用，所以可将远程肺康复作为肺癌患者家庭康复的一种实施和监督方式。首先，借助现今已成熟应用的群聊天、群视频、网络会议等形式开展肺康复的教学和知识科普。其次，充分利用社交软件进行训练打卡，实现有效的在线监督，肺癌患者可在群内对康复相关知识、康复进展及效果、情感进行交流，有效发挥同伴互助模式，充分调动患者的参与度和积极性。未来研究可基于网络信息化的家庭肺康复进行试点研究，探讨和形成规范化的方案，以期为家庭化肺康复的推广提供理论指导[25]。

2.3 关切患者生活质量，发挥家属情感支持及专业价值

近年来随着肺癌诊断技术和外科手术水平的提高，越来越多的肺癌患者得以进行合理手术，延迟生存时间。随着“生物–心理–社会”医学模式及大众对健康观念的转变，肺癌患者的生活质量问题也日益受到关注，生活质量被当作是比生存期更为重要的评价指标和医护目标[22]。杨夏等[26]对肺癌患者在饮食、呼吸锻炼、运动锻炼、心理干预等方面实施2个月的全方位个体化中医康复干预，发现观察组患者的躯体、认知、角色、社会及情绪得分均有明显提高；吴恩等[27]开展前瞻性对照试验，试验组在对照组的基础上进行肺康复教育（包括戒烟戒酒、饮食、心理指导等宣教）及运动指导，通过量表评估发现两组生活质量评分中的躯体功能、失眠、恶心呕吐、便秘、腹泻得分差值有显著性差异，试验组的失眠、恶心呕吐等症状有改善，自我感觉情绪功能和疲劳症状有明显改善，生活质量有好转趋势；杜丹丹[28]对观察组实施30d的医护一体化快速康复护理干预，即医护分工协作对术前、术中及术后患者的呼吸功能及心理进行全方位干预，结果发现试验组患者的生活质量及及肺功能恢复情况均高于对照组。

传统的“恐癌”观念使肺癌患者承受极大的精神压力，且康复阶段由于疼痛的存在使患者对康复存在畏惧心理，此时提供良好的心理疏导、医护人员及家人给予的关心和支持、较高的家庭照护水平尤为重要。这有利于满足患者精神及情感的需求，可有效化解负面情绪，树立战胜疾病的信心，提高康复治疗依从性[29]。生活质量作为一项主观体验，反映的是生理状态、情感及人际关系等方面的综合状态，体现出患者对现有生活的满意程度。笔者认为，在进行健康宣教及促进身体功能恢复的同时一定要关注和满足患者的心理和情感需求，医护人员作为干预的主要实施者，要注重对心理学知识的把握和掌控，应该强调多学科融合和协作，将心理咨询师或有心理咨询资质的人员加入进来。此外，家属作为肺癌患者的长久陪伴者，在对患者提供情感及心理支持的同时，还应对其进行专业化培训并与医护人员建立密切联系，使家属掌握相关知识，成为肺康复训练中的重要成员，最大限度发挥其在肺癌患者康复训练过程中的指导、监督、反馈和评价等作用，建立更加有效、长久的监督和反馈机制，确保肺康复干预措施的落实，切实促进肺癌患者对疾病的态度转变、生活质量的改善以及身体功能的恢复。