Mini–CEX在普通外科本科实习生临床教学中的应用

周 元 沈徐宁 闵 捷 陆佳军 陈治横

1.嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院）胃肠外科，浙江嘉兴 314000；2.嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院）肝胆外科，浙江嘉兴 314000

随着医学教育的发展，我国对医学院校临床医学生的培养已经走上了相对成熟的轨道。在以“岗位胜任力”为导向的医学人才培养目标下，必须对医学生加强职业素养、非技术性技能及临床实践技能的综合培养。临床实习期是医学生成长为合格医生的重要阶段，如何在有限的实习期内从医学课堂教育过渡到掌握临床实践能力，是带教老师关注的重点。我们在日常开展“疾病诊断、治疗操作”等技术性技能培养的同时，还要关注“组织能力、沟通能力”等非技术性技能的培养，以利于医学生快速适应未来岗位的实际需求。以往的教学实践中已经灵活应用多种教学方法，如临床病例讨论、以问题为主的教学（problem–based learning，PBL）、以病例为中心的教学（case based learning，CBL）以及床边教学法等[1]。这些教学手段对培养应用型医学人才起到了一定作用，但在非技术性技能培养方面仍存在不足。

迷你临床演练评估法（mini–clinical evaluation exercise，Mini–CEX）是1995年由美国内科医学会发展建立的，是一种兼备教学及考核功能的测评量表，已成为住院医师临床技能教学及评价的重要工具[2]。Mini–CEX侧重于临床场景，让学员置身于真实的临床环境中，根据不同的情境做出判断及抉择，从而迅速提升临床实践能力。近年来，国内医学院校逐步引入Mini–CEX，在住院医师规范化培训中已得到了广泛运用，但对本科实习生的临床教学应用研究相对较少[3-6]。本研究旨在探讨Mini–CEX在普通外科本科实习生临床教学中的应用价值，通过对典型临床病例的诊治过程进行临床演练教学，评价其教学成效及教学满意度，为Mini–CEX在普通外科本科实习生临床教学中的推广应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年4月至12月在嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院）普通外科实习本科生共50名，随机分为观察组及对照组，每组各25名。纳入标准：①在嘉兴学院附属医院普通外科实习的五年制临床本科实习生；②已完成普通外科相关理论知识的学习。排除标准：①不配合临床教学者；②普通外科相关基础理论知识不达标者。所有带教老师均为本院3年以上的主治医师，具有临床带教资质。观察组中，男10例，女15例，平均（22.48±0.77）岁；对照组中，男11例，女14例，平均（22.56±0.71）岁。两组实习生的一般资料如年龄、性别、基础成绩等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究获得嘉兴市第一医院（嘉兴学院附属医院）伦理委员会科研项目审批（伦理批准号：2022–KY–460），所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

观察组采用Mini–CEX进行临床带教，为期1个月。根据普通外科病种学习的要求选择典型的临床病例，由实习生进行病史采集、体格检查、临床诊断、鉴别诊断、病例书写、技能操作及临床沟通等完整诊疗过程，带教老师在旁全程跟踪观察，根据诊疗进展情况在必要时进行指导干预。完成后进行反馈讨论，对实习生在临床实践中的表现进行面对面复盘，做出客观评价。针对过程中存在的问题，通过“回顾表现、反思问题、总结结论”开展完整的学习循环讨论，进行师生互动沟通，总结理论知识、操作技能、人文关怀等方面优缺点，最后进行教学双方评估满意度，见图1。

图1 Mini–CEX流程简图

对照组采用传统教学法进行临床带教，为期1个月。根据普通外科病种学习的要求选择对应的典型病例，由带教老师向实习生进行理论知识、技能操作的讲解，床边示教病例资料采集，进行疾病处置的完整诊疗过程，学员跟随进行实践学习。

1.3 评价指标

1.3.1 Mini–CEX量表评分 根据通用的Mini–CEX量表进行评分，在教学前后分别对两组实习生作出教学效果的评价。Mini–CEX量表的评分项目包括病史采集、体格检查、临床判断、职业素养、沟通技巧、组织效能及整体能力7个项目。具体方法：选择新入院的患者，由实习医生在床旁进行首次接诊工作，采用Mini–CEX量表进行项目测评，评分采用3个等级9分制，1～3分为不合格，4～6分为合格，7～9分为优秀。

1.3.2 教学满意度评分调查 教学活动结果后，采用自制的教学满意度调查问卷，以不记名方式填写，了解实习生对各自教学过程的满意程度。从教学方法认可度、评价方式认可度、提高理论知识水平、提升临床操作技能、提升临床思维能力、提高医患沟通能力、激发自主学习兴趣及整体综合的满意度8个维度进行评价。采用5级满意度评价，按5、4、3、2、1分进行评分，分别代表非常满意、比较满意、一般、比较不满意、非常不满意。共发放问卷50份，收回有效问卷50份。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验进行组间比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 教学前后Mini–CEX评分比较

教学前，两组本科实习生在病史采集、体格检查、临床判断、职业素养、沟通技巧、组织效能及整体能力各项目上的Mini–CEX评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 教学前两组本科实习生的Mini–CEX评分比较（±s，分）

表1 教学前两组本科实习生的Mini–CEX评分比较（±s，分）

组内教学后，两组本科实习生在病史采集、体格检查、临床判断、职业素养、沟通技巧、组织效能及整体能力各项目上Mini–CEX评分比较，均较教学前得到明显提高，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

表2 组内教学前后两组本科实习生的Mini–CEX评分比较（±s，分）

表2 组内教学前后两组本科实习生的Mini–CEX评分比较（±s，分）

进行组内教学后，两组本科实习生的Mini–CEX评分比较，观察组在各项目上均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），尤其在职业素养、沟通技巧、组织效能及整体能力上明显提高，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

表3 组内教学后两组本科实习生的Mini–CEX评分比较（±s，分）

表3 组内教学后两组本科实习生的Mini–CEX评分比较（±s，分）

2.2 教学满意度评分调查比较

教学满意度评分调查结果显示，观察组本科实习生对教学方法认可度、提升临床思维能力、提高医患沟通能力、激发自主学习兴趣及整体综合的满意度方面均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。尤其在提高医患沟通能力、激发学习兴趣及整体综合的满意度方面明显提高，差异有统计学意义（P<0.01）。在对Mini–CEX量表评价方式认可度、提高理论知识水平及提升临床操作技能的满意度方面，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组教学满意度评分比较（±s，分）

表4 两组教学满意度评分比较（±s，分）

3 讨论

医学教育的目标是为了培养具有临床核心胜任力的合格医生，保障其在毕业后能够顺利走上工作岗位，满足用人单位的基本需求，因此必须加强临床技术性技能、非技术性技能及职业素养的全面培养。临床实习是医学生学习专业知识和提升自身实践水平的关键时间点，是理论知识与临床实践首次结合的阶段，良好的实习质量和效果会为医学生日后独立开展临床诊疗打下扎实的基础。普通外科是外科系统中最大的专科，具有涉及面广、疾病种类多、学习曲线长、实践性强等特点，是学习其他外科专业的基础，在普通外科实习的质量直接影响着其他科室的实习效果[7]。因此，普通外科是实习生在外科实习过程中最重要的科室之一。传统的临床教学方法对医学人才培养起到了一定作用，但教学方式相对单一，存在学生缺乏主动性及积极性、学习兴趣缺乏、师生互动反馈不足、非技术技能培养关注不够等问题，往往导致学生死记硬背应付考试，而实际对医学知识并未真正理解掌握，难以灵活应用于临床实践工作[8]。对于高年级医学生，他们更多需要的是培养高效的沟通及临床思维能力[9]。部分医学生在完成临床实习后甚至无法完成最基本的患者接诊工作，不能准确下达医嘱，无法完成院校教育到规培教育的顺利过渡，不能担当住院医师的职责[10]。因此，如何在有限的实习期内达到最佳的实践教学效果，一直是外科临床带教老师关注的焦点。

Mini–CEX通过建立真实的临床场景模式，鼓励学员发挥主观能动性，从“被动教学”转变为“主动学习”，有利于提高学员的综合实践能力[11]。Mini–CEX以学员为主体，把学员放在中心位置，在教学过程中，面对真实的医疗场景，学员会发现自身的不足，激励自己在平时进行更加充分的课前准备，提升主动学习积极性，激发自身潜能。临床带教老师在实际临床工作中直接观察实习生的表现，通过量表评估即时反馈，强化优点、指出缺点，同时老师还可得到实习生的课程反馈，促进教学相长[12]。在美国、加拿大等国家，Mini–CEX运用于妇产科、儿科及外科等住院医师的培训及考核，通过Mini–CEX可提高住院医师的临床实践技能及提高人文素养及沟通能力[13]。本研究采用Mini–CEX，探讨其在普通外科本科实习生临床教学中的应用价值，为Mini–CEX在普通外科本科实习生临床教学中的推广应用提供参考依据。

本研究根据普通外科病种学习的要求选择典型的临床病例，实习生直接参与各个疾病的临床诊疗过程，将所学到的临床知识及技能付诸实践，可提高分析及解决问题的能力，达到临床实践的目的。本研究中，教学前两组实习生的Mini–CEX评分比较，差异无统计学意义；组内教学后两组实习生的Mini–CEX评分与教学前相比，均有所提高，但是培训后使用Mini–CEX的观察组在Mini–CEX评分以及病史采集、体格检查、临床判断、职业素养、沟通技巧、组织效能及整体能力各方面均高于传统教学法的对照组，尤其在职业素养、沟通技巧、组织效能及整体能力方面的成绩有着明显提高。这表示在普通外科本科实习生临床教学中采用Mini–CEX可全方面提高实习生的综合诊治能力，不仅有利于提高临床技术性技能，更有利于提高非技术技能，并且在非技术技能的培养方面更有优势。这与国内外相关研究结果基本一致[14,15]。因此，与传统教学法相比，Mini–CEX在实习生的人际交往能力、统筹组织能力、医德医风培养及医患沟通能力等非技术技能培养提升方面更有优势。

本研究中教学满意度评分调查结果显示，使用Mini–CEX的观察组对教学方法认可度、提升临床思维能力、提高医患沟通能力、激发自主学习兴趣及整体综合的满意度均高于传统教学法的对照组。这提示Mini–CEX使得实习生的教学过程更加富有生机及活力，充分调动了学习积极性，提高了教学满意度。比较两组实习生对Mini–CEX量表评价方式认可度，差异无统计学意义，表明学员均能接受此评价方式。比较两组学员对提高理论知识水平及提升临床操作技能方面的满意度，差异无统计学意义，表明在临床理论知识及操作技能的教学方面，Mini–CEX并没有更大的吸引力，需要联合其他不同方式的教学方法加强这方面能力的培养[16-18]。

但使用Mini–CEX量表进行项目评价的过程中存在主观因素，易受带教老师不同的评判标准、观察能力及理解力等方面的影响，容易产生一些主观偏倚。因此在开展该项教学法之前要对临床带教老师进行相关培训，争取做到同质化的评价标准，才有可能将Mini–CEX推广到其他领域的教学中。

综上所述，在普通外科本科实习生临床教学中使用Mini–CEX，可提升临床教学质量，提高教学满意度，是一种有效的教学方法，值得在临床教学中广泛应用。