Snyder 希望理论下综合护理在乙肝肝硬化患者中的应用

胡燕明 温芳芳 陈 秀 余建平 盛吉芳

1.浙江大学医学院附属第二医院临平院区感染科，浙江杭州 311100；2.浙江大学科学技术研究院，浙江杭州 311100

根据2021 年国家报告数据，我国乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染者约有7000 万例，其中老年人群的肝硬化占比越来越高。Snyder 希望理论在临床实施中可加强患者希望水平，促进患者心理弹性恢复，提高患者治疗依从性，目前国内外研究大多将该理论应用于精神疾病或家庭照顾、癌症或终末期疾病，而整体性综合护理可将心理、饮食、运动等多重护理措施进一步完善。本研究对乙肝肝硬化患者进行Snyder 希望理论下综合护理的应用效果展开探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取浙江大学医学院附属第二医院2021 年1 月至12 月收治的乙肝肝硬化患者80 例，采用数表法随机分为研究组和对照组，每组各40 例。纳入标准：①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019 年版）》中相关诊断标准；②经CT 或B 超检查符合肝硬化诊断标准；③患者具有完全的自主性且意识清晰；④病案资料完整。排除标准：①妊娠、哺乳期妇女；②罹患其他肿瘤；③患有精神类疾病者；④病情严重无法配合完成研究，或无法配合3 个月的随访者。本研究通过浙江大学医学院附属第二医院医学伦理委员会的审批（伦理审批号：伦审20210101003），受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者入院后均接受常规宣教及相同治疗，恩替卡韦片（中美上海施贵宝制药有限公司）空腹0.5mg×1 片，睡前口服。对照组采用常规护理方法，进行基础生命体征的检测，做好并发症的预防工作；给予低盐、低脂、高蛋白软食；建议患者戒烟戒酒，解答患者所提出的提问；建立定期随访制度，随访3 个月。研究组在常规护理基础上实施基于 Snyder 希望理论下整体性综合护理建立Snyder 希望理论下整体性综合护理团队，包括科室护士长作为组长，4 名高年资护师，2 名心理治疗师，1 名家庭随访医生。

在《慢性乙型肝炎防治指南》基础上进行专家质询及文献检索，结合科室自制的《慢性肝病患者健康管理手册》，从目标、路径思维、动力思维三要素设计为期3 个月的乙肝肝硬化患者康复训练方案。目标包括明确目标、理论指导、意愿信念建立。路径思维强调护士在患者康复训练过程的引领、监督、管理作用，加强具体措施的落实和指导；动力思维使用沙盘游戏给予患者康复训练持续动力支持；项目确立人需要对所有组内成员进行 Snyder 希望理论培训，进行相关内容的目标、路径、动力思维及相关内容流程的确立，培训完毕后需要明确组员责职。主要包括：①入院第1～2 天与患者及家属共同探讨并制订目标，该模式强调发挥患者的主观能动性，将目标设定为提高患者自我管理的能力，并增强患者与护士之间的互动能力，及通过与家属探讨形成并制定易达到的小目标，改变患者的不良生活习惯。②开展问题导向的Snyder 希望理论指导，入院后1 周内，通过与患者交流沟通后设定目标要个性化，因人而异，增加患者治疗的依从性。引导患者寻找积极的人生价值，调动患者主观能动性，协助患者了解自身的状况，帮助患者重塑认知来适应现状。③形成路径思维，入院第3～4 天，发放自制的《慢性肝病患者健康管理手册》，对患者进行运动指导，促进患者康复，控制患者疾病进展，使希望理论以可操作化的方式应用于慢性肝病管理中；④建立意愿信念，入院后第5～10 天，帮助患者培养一定的兴趣爱好，引导患者之间进行经验交流，促进乙肝情感沟通、建立，让患者进行社会性活动的参与，激励患者家属给予患者充足的人生陪伴，提升患者的自我效能。

入院后需每周进行1 次60～90min 的沙盘心理治疗，针对患者在沙盘中表现出的不良情绪进行相对应的疏导。内容包括：①鼓励患者对慢性肝病的自身经历、生活经验的分享，对取得的进步及成果充分赞扬，病友间互相支持使患者自身行为得到持续改善；②与患者探讨肝硬化治疗中遇到的困难，学习自我放松、分散注意力；③在患者缓解心理压力后，进行希望理论引导，通过希望理论让患者释放焦虑、抑郁等负面情绪；④巧妙的用心理暗示减轻患者心理负担，提升患者希望水平，培养自我管理能力提升心理弹性；⑤组织开展病友群、微信群（浙江大学医学院附属第二医院临平院区感染医生团队患者关爱管理群），对患者进行院外指导及使患者间分享有益经验。

开展个性化营养指导，建立营养食谱。由营养师与主治医师、责任护士根据患者病情进行个体化的营养干预。内容为：①每日摄入的能量104kJ/kg 左右，碳水450g/d 左右，蛋白摄入需要维持在2.0g/kg左右，补充新鲜的水果；②若患者营养不良则需要补充优质蛋白、肠道益生菌及多种维生素等；③若患者存在糖尿病，则需要加强对摄糖量的管理，对于高血压患者需要控制肉类、油炸等食品的摄入；④通过让患者有效管理自身疾病，获得科学化的饮食指导，对于营养不良患者及时补充优质蛋白、肠道益生菌及多种维生素，进而改善患者营养状况及肝功能。

出院后的随访。①通过建立的微信群对患者进行院外指导；②每周五与患者进行电话沟通，按照制定的营养膳食食谱进行营养指导，同时指导患者进行院外的适量运动及自我管理，注意患者心理弹性的变化；③叮嘱患者定期进行复查，随访3 个月。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前、干预后3 个月的心理弹性，应用心理弹性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC），量表包括3 个条目，共35 条测评条目，采用0～4 分赋分法，分值越高表示患者心理弹性越好，克龙巴赫α（Cronbach's α）系数为0.815～0.826。

比较两组患者干预前、干预后3 个月的自我管理能力，采用医院自制的《乙肝肝硬化患者自我管理行为量表》进行评定，量表包括4 个维度，共24条测评条目，采用1～4 分赋分法，分值越高患者自我管理能力越好，问卷内容效度为0.88，Cronbach's α系数为0.812。

比较两组患者干预前、干预后3 个月希望水平，采用Herth 希望量表（hope Herth index，HHI）进行评定，包括3 个维度，共12 条测评条目，采用1～4分赋分法，满分48 分。分值越高患者希望水平越好，Cronbach's α 系数为0.870。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

两组患者的年龄、病程、接受教育年限、性别及肝功能分级（child-Pugh 分级）比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 干预前后CD-RISC 量表评分比较

干预前，两组患者CD-RISC 量表评分比较，差异均无统计学意义（＞0.05），干预后两组评分均上升，研究组患者干预后CD-RISC 量表各项评分均高于对照组（＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后CD-RISC 量表评分比较

2.3 干预前后自我管理行为量表评分比较

干预前，两组患者自我管理行为量表评分比较，差异均无统计学意义（＞0.05）；干预后两组评分均上升，研究组干预后各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），自我感受负担降低，见表3。

表3 两组患者干预前后自我管理行为量表评分比较

2.4 干预前后HHI 量表评分比较

干预前，两组患者HHI 量表评分比较，差异均无统计学意义（＞0.05）,干预后两组的HHI 量表评分均有上升，研究组各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（＜0.05），患者希望水平提高，见表4。

表4 两组患者干预前后HHI 量表评分比较

3 讨论

乙肝肝硬化发病机制复杂，肝硬化晚期会导致肝功能反复异常、低蛋白血症、腹水、肝癌等一系列并发症，治疗中病情容易反复，预后较差。肝硬化患者会产生巨大的精神心理负担，人际关系常有焦虑、抑郁、敏感、强迫症、躯体化等负性情绪，而良好的自我管理和健康的心理状态能提高患者生活质量。本研究结果显示，接收Snyder 希望理论的整体性综合护理患者在面对疾病时可以保持一个积极的心态。干预后，研究组患者CD-RISC 量表各项评分均高于对照组，可提高乙肝肝硬化患者的心理弹性水平。分析可能的原因为：Snyder 希望理论是包含目标、路径与动力思维3 种要素的方法，三者相互影响又独立统一。心理弹性决定着患者对疾病的接受能力，决定着患者是积极参与治疗还是选择逃避，心理弹性好的患者会积极应对疾病、适应疾病状态，维持心理和生理健康。整体性综合护理是对各方面基础护理进行完善与升华，护理期间加强家属、医护、社会对患者的支持，在Snyder 希望理论促进患者心理弹性提升的基础上，加强对患者饮食、运动等方面护理效果，从而确保治疗顺利完成。同时，通过加强社会支持和培养患者的自我效能感，有利于乙肝肝硬化患者的规范治疗。

本研究结果显示，研究理组患者自我管理行为量表各项评分均高于对照组。分析可能的原因为：多数肝硬化患者的自我管理意识较为薄弱，服药依从性较低，平日对乙肝肝硬化患者进行渗透式健康宣教，可有效提高患者的自我管理水平。由此表明，Snyder 希望理论下整体性综合护理，长期系统化宣教、合理饮食、规律运动是进行良好自我管理的关键，可有效提高患者治疗的依从性和自我管理能力。

本研究结果显示，研究组患者HHI 量表各项评分均高于对照组。分析可能的原因为：高达80%的肝硬化患者对于疾病的认知是不全面的，同时超过70%的患者对于自身疾病具有负性情绪。心理希望水平高的患者，康复的效果高于希望水平低的患者。Snyder 希望理论表明，可以通过后天的一些努力将形成的思维与行动确定为自己的一些思维和目标，帮助患者提升希望水平来改善情绪，积极乐观心态有助于提升社会功能、发掘自身潜力；在长期的带病生活中，帮助患者积累经验、强大内心，相信自己有应对变化和挫折的能力，可有效提高患者的希望水平。

综上所述，Snyder 希望理论下整体性综合护理可帮助肝硬化患者建立正确、积极的心理认知。肝硬化患者肝功能的异常与患者机体营养物质吸收具有相关性，营养不良也是造成肝硬化的诱因，保持自身良好的饮食习惯及生活习惯，有利于减轻自我疾病的感受负担，培养心理弹性，提升心理成熟度及希望水平，提高治疗依从性及自我保健能力，进而改善患者营养状况及肝功能具有重要意义。