母乳气味刺激干预对新生儿足后跟采血及静脉穿刺疼痛程度的影响

金筱思 杨 飞

浙江中医药大学护理学院 杭州市妇产科医院新生儿科，浙江杭州 310000

许多研究已经证实，新生儿出生后即具备疼痛感知、疼痛传递及疼痛记忆能力。足后跟采血是新生儿最常见的疼痛刺激，其次是静脉穿刺，但反复的疼痛刺激不利于新生儿近期与远期的发育发展。近期不良影响包括生命体征的明显改变、脑血流量减少、中枢神经兴奋性递质如甲基天门冬氨酸的水平增高等，均可损害神经发育；长期不良影响包括缺乏注意力、社会适应能力较差等。目前临床矛盾在于新生儿疼痛损害客观存在但相关干预措施并不完善。国际上对于新生儿疼痛干预措施推荐应用非药物干预，如袋鼠式护理、非营养性吸吮、母乳吸吮等，主要以周围环境改变或触发新生儿某种行为达到疼痛预防与控制的目的；母乳气味刺激是非药物疼痛干预措施中的一种，在侵入性操作前利用新生儿熟悉的气味刺激大脑皮层形成相应的嗅觉反应，借此调节睡眠、情绪状态及消化能力。尽管关于新生儿非药物镇痛研究较多，亦有用香兰素等人工制剂进行嗅觉刺激的文献，但涉及母乳气味刺激的研究相对较少，本文旨在探讨新生儿在接受足后跟采血及静脉穿刺时利用母乳气味刺激的可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022 年2 月至4 月于杭州市妇产科医院娩出的新生儿160 例，采用数表法随机分为观察组和对照组，每组各80 例。纳入标准：①均为足月娩出；②出生时体重超过2.5kg；③出生后新生儿Apgar 评分≥8 分；④1d＜出生时间＜15d；⑤新生儿监护人均签署知情同意书。排除标准：①患有先天性疾病；②母亲发生妊娠期并发症，如妊娠高血压综合征产后出血等；③母亲存在妊娠期合并症，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病合并心脏病、高血压、血液系统疾病等；④新生儿合并传染性疾病，如病毒性肝炎、母亲有病毒性肝炎、梅毒、获得性免疫缺陷综合征等传染性疾病；⑤娩出后有抢救史；⑥48～72h内应用镇静安眠药物者；⑦存在脊髓或神经损伤。观察组中，男43 例，女37 例；胎龄37.0～40.2 周，平均（38.19±1.08）周；出生时体重2.54～4.1kg，平均（3.27±1.01）kg，新生儿Apgar 评分8～10 分；穿刺时日龄1～13d；分娩方式：阴道分娩58 例，阴道手术助产3 例，剖宫产19 例。对照组中，男41 例，女39 例，胎龄37～40 周，平均（39.01±1.12）周；出生时体重2.51～4.11kg，平均（3.31±1.07）kg，新生儿Apgar 评分8～10 分；穿刺时日龄1～14d。分娩方式：阴道分娩55 例，阴道手术助产1 例，剖宫产1 例。两组新生儿的一般资料比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究经杭州市妇产科医院医学伦理委员会审核并批准开展研究同意批准（伦理审批号：2021-05-019）。

1.2 方法

两组新生儿均在母婴分离后接受足跟采血及静脉穿刺，操作者均为儿童保健科护士和新生儿科护士，两组新生儿均连接院内统一购入、同一型号的心电监测仪，严格控制病房内温湿度及声响，保证光线柔和，避免强光线刺激。新生儿情绪稳定后进行操作，足后跟采血方法如下：新生儿仰卧位于32℃辐射台上，穿刺部位乙醇消毒、待干，护士左手绷紧局部皮肤，右手持三菱针以45°角快速刺破外侧皮肤，刺入深度约2mm，刺破后立即拔针，挤出3 滴左右血液。静脉穿刺方法：依据用药情况选择留置针或1 次性针头，尽量选择粗、直静脉，按流程完成操作，动作尽量温柔、快速，必要时1 名护士协助固定新生儿，操作完毕抚慰新生儿。对照组完全遵照上述方式完成足后跟采血及静脉穿刺，观察组在操作前以母乳进行气味刺激，方法如下：母婴分离期间取母亲新鲜初乳置于冰箱冷藏保存，奶瓶上明确标注母亲姓名、取乳时间及容量，采血时取5ml 母乳，置入无菌纱布完全浸透并拧干至不滴奶为度，采血或注射前将纱布放在新生儿鼻部1mm 左右位置，操作完毕且新生儿哭闹停止后移开纱布。

1.3 观察指标

所有项目评估时间均为介入操作前（穿刺前10s）、操作中（穿刺针穿破皮肤至采集足够血量或静脉穿刺成功固定）及操作后（介入操作结束后1min、2min、5min）。自操作前2min 开始录像，截止时间为操作完成后5min，借助录像内容完成新生儿疼痛程度评估。

评价工具选择新生儿疼痛评估量表（neonatal pain scale，NIPS）及新生儿面部编码系统（neonatal face coding system，NFCS）。前者包括哭闹、面部表情变化、下肢动作等7 个维度，得分0～7 分，分数越高则表明新生儿疼痛程度越严重。后者依据疼痛刺激后新生儿面部表情变化幅度，分为皱眉、挤眼、鼻唇沟加深等直至张嘴啼哭后伸舌等10 个维度，每项均为1 分，因“伸舌”仅适用于早产儿评估，故本研究中NFCS 总分为9 分，分数越高说明新生儿疼痛越剧烈。操作前因新生儿觉醒状态一致，且均无外界不良刺激，故均无NIPS、NFCS 评分，本文以0 分计。在操作结束后以秒表记录新生儿哭泣时间。

生理指标评估：用心电监护仪监测新生儿心率及血氧饱和度（oxygen saturation of blood，SpO）变化，操作中HR、SpO统计方法为以针尖刺破皮肤时上述指标数值为第1 个观察点，间隔5s 记录1 次，直至完成操作阶段，计算平均值。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 NIPS 评分比较

两组新生儿在穿刺中、穿刺后均明显出现疼痛，前后比较差异均有统计学意义（＜0.05）。观察组新生儿在操作中及操作后各时段NIPS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 两组新生儿的NIPS 评分比较

2.2 NFCS 与啼哭时间比较

观察组新生儿在操作中及操作后1min、2min 时NFCS 评分均显著低于对照组，且操作完成后平均啼哭时长短于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）；穿刺后5min 时，比较两组新生儿面部表情，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 两组新生儿的NFCS 与啼哭时间比较

2.3 心率比较

观察组新生儿在操作中及完成穿刺后1～2min 的心率均低于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05）；两组新生儿在操作5min 后心率比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表3。

表3 两组新生儿的心率比较

2.4 SpO2比较

观察组新生儿在操作中及操作后的SpO均显著高于对照组，差异均有统计学意义（＜0.05），见表4。

表4 两组新生儿的SpO2比较

3 讨论

《中华人民共和国母婴保健法》规定，新生儿娩出后需要采集足跟血以筛查遗传代谢疾病等，部分新生儿甚至因为宫内胎粪污染、宫内缺氧、新生儿黄疸等原因需要静脉治疗，足跟采血、静脉穿刺等均为侵入性操作，既往研究一致认为新生儿对疼痛感知是微弱的，且不能有效识别疼痛刺激，对于已经发生的疼痛不会形成长久记忆，进而对其生长发育及行为发展均无不良影响。究其原因在于新生儿机体各项器官与系统尚未发育成熟，神经系统发育是不完善的。随着对疼痛及新生儿研究的深入，发现孕中期（即孕6～26 周左右）胎儿的疼痛神经传导路径及皮肤感受器均已逐渐形成，出生前疼痛相关系统已经发育完善，这意味着新生儿能明确感知疼痛并对此做出相关反应，如健康足月儿感受到疼痛刺激后可出现大幅度肢体运动及逃避行为。有学者甚至称新生儿皮肤感受器密度更高，感知到的疼痛刺激更加剧烈。

新生儿接受的致痛性检查较多，但其无法表达疼痛及疼痛程度，增加了护理人员的疼痛评估难度，由此忽视了疼痛对新生儿造成的危害。疼痛作为第5大生命体征，可导致一系列的生理、心理反应，如心理应激反应、血压升高、心率加速等，导致新生儿心率加快、血压升高、恐惧、焦虑、应激改变、脑血流改变等。有长期随访研究结果显示，反复疼痛刺激可使新生儿出现痛觉过敏表现，甚至影响神经细胞的发育，继而影响整体发育，如成长过程中注意力不集中、社交困难等，因此新生儿疼痛干预与管理逐渐得到临床重视。

临床对于新生儿疼痛管理的介入点多为环境、行为镇痛，一方面减少侵入性操作致痛总量，另一方面对疼痛传导路径进行阻碍、激发疼痛调节系统发挥作用。对照组常规疼痛干预主要以提高护理人员技术水平、完善操作手法进而减轻疼痛刺激总量为策略，最终减轻新生儿疼痛感，但是针尖刺破皮肤仍会给予一定量的疼痛刺激，对照组新生儿在操作中及操作后2min 内的疼痛评分、面部表情评分均较操作前出现显著改变。鉴于NIPS 主观性较大、NFCS 维度较低，本研究还纳入了客观的生理性指标，对照组新生儿的心率次数、SpO水平变化幅度亦较大，表明新生儿对于疼痛的感知是存在的，且常规干预方式收效甚微，新生儿疼痛感知可持续到操作完成5min 后。

母乳气味刺激是非药物性镇痛中的重要安抚方式，胎儿嗅觉发育、成熟时间均较早，娩出后就已经拥有发育完善的嗅觉系统，不同气味以嗅觉信号形式经过传导路径直达大脑皮质，且高级嗅觉信息能传达至丘脑，大脑对接收的信号进行识别及处理，进而对机体产生不同程度影响。母亲味道、母乳气味或甘甜气味等定向刺激对新生儿情绪有很好的安抚效果，有研究称新生儿能通过母亲乳汁气味直接接触到乳头。另有资料显示，新生儿在娩出后30～90min 即可识别出母亲乳头及乳汁的气味。在介入操作前利用母乳进行嗅觉刺激时，乳汁中的甜味能刺激体内释放阿片类物质，进而产生镇痛效果；熟悉的母乳气味同样能引起新生儿的反射性吸吮动作，即使是单纯的非营养性吸吮也能对口腔触觉感受器造成直接刺激，激发5-羟色胺、乙酰胆碱等递质的释放，提高疼痛阈值。此外吸吮动作能使新生儿获得口腔满足感，安抚新生儿，促使新生儿尽快恢复平静；气味能直接转移新生儿对于疼痛的注意力，减少疼痛信号，故穿刺时及穿刺后观察组的NIPS 评分、NFCS 评分均较对照组有明显优势，心率水平恢复较快，SpO水平降低幅度较小且一直高于对照组，表明母乳气味刺激下能减少新生儿疼痛感知，降低疼痛程度，避免因哭闹导致的机体缺氧。

综上所述，新生儿在足后跟采血、静脉穿刺等操作时有明显的疼痛感知，用母乳气味进行嗅觉刺激能较好地降低新生儿疼痛程度，缓解其应激情绪、缩短啼哭时间，促使其尽快恢复平静状态，进而减少心率、SpO等体征的波动，提高护理质量。