超声引导下穿刺活检术对肺周围型肿块取材的影响因素分析

毕方平 刘 蕊 李卫群 朱 彪

娄底市中心医院住院部超声诊断科，湖南娄底 417000

近20 年来，肺癌发病率越来越高，尤其是早期肺周围型肺癌均无特异症状，确诊时基本上已属进展期，故早期诊断至关重要。支气管镜引导下肺穿刺活检是肺中央型肿块的常见取材方式，但对于肺周围型肿块却无效。CT 引导下穿刺活检术对于肺周围型肿块的取材有一定效果，但大剂量的射线对人体有损伤，而且不能实时成像，不适宜常规应用。超声引导下肺穿刺活检术是近几年新发展的技术，具有创伤小、无射线、能实时引导等优点，尤其是超声造影可以判断肿块有无坏死部位及坏死范围，具有其他影像学方法无法比拟的优势，有望在肺周围型肿块的穿刺活检中发挥出巨大作用。本研究通过分析93 例超声引导下肺穿刺活检患者的临床资料，探讨超声引导下肺穿刺活检术对肺周围型肿块的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2021 年10 月在娄底市中心医院经CT 诊断为肺周围性肿块的住院患者共93 例。纳入标准：①经CT 确诊的周围性肿块且贴近胸膜；②有合适的穿刺路径；③局部胸壁完整。排除标准：①急性肺衰竭或心力衰竭；②凝血功能严重异常；③精神异常或意识障碍；④胸部外伤或手术史。其中，男76 例，女17 例；年龄33～83 岁，平均（64±9）岁，所有患者均为单发病灶，且均贴近胸膜。根据肿块直径的不同，分为＜3cm 组、3～6m 组、＞6cm 组；根据穿刺针型号（16G，18G）的不同，分为粗针活检（coarse needle biopsy，CNB）与细针活检（fine needle aspiration，FNA）组；根据超声造影结果分为局部坏死组与无坏死组。所有患者术前均被告知穿刺活检的风险、益处及穿刺过程中的配合方式，并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会审批的批准[伦理审批号：2021-伦审（科研）-011]。

1.2 方法

常规超声扫查及超声造影采用意大利百胜MyLab Twice 多普勒超声诊断仪，探头型号为CA541，凸阵探头频率范围为2.0～4.8MHz。穿刺活检枪采用巴德医疗科技上海有限公司生产的16G 或18G 全自动组织活检枪，穿刺针批号REDS1545，型号MN1616。

术前常规检查血常规、凝血功能、超声心动图，告知穿刺的风险和益处，并签署知情同意书。患者取仰卧位、侧卧位或俯卧位，应用凸阵或线阵探头行常规超声扫查，观察病灶的体积、形态、内部回声及血供情况，观察肿块与周围组织及胸壁的关系，然后将仪器切换为谐波成像模式，超声造影剂采用意大利Bracco 公司生产的声诺维，取5ml 生理盐水进行稀释，采用快速团注法经患者的肘静脉注入，立即开启超声计时仪，全程观察约5min，观察肿块的增强情况，同时按下超声诊断仪内置的动态存储键记录超声造影的全部过程，对无增强区域采集图片进行记录。造影结束后，嘱患者屏气，在体表标记最佳穿刺点。常规消毒、铺巾、2%利多卡因局部麻醉，在超声引导下将活检枪的针尖推入肿块上1/3处，然后按下活检枪按钮，退出活检针后将组织放在滤纸上吸附1min，后将其置入10%甲醛中固定，同理在肿块的中1/3、下1/3 处分别取材，再送病理检查。

1.3 观察指标

比较不同肿物直径（＜3cm、3～6cm、＞6cm）、不同穿刺针型号（16G、18G）及病灶内部有无坏死（有坏死、无坏死）组间取材成功率、并发症方面的差异。取材成功的标准是发现肿瘤细胞或有诊断意义的良性细胞。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同肿块直径、超声造影及病理分型统计

共93 例患者行超声引导下肺穿刺活检术，其中慢性肺炎28 例，原发性肺癌51 例，并发症14 例，其中取材失败12 例（12.9%）。51 例原发性肺癌中，腺癌37 例，鳞癌13 例，小细胞癌1 例。93 例患者中，＜3cm 组21 例，＞6cm 组共41 例，3～6cm 组31例；CNB 组79 例，FNA 组14 例；超声造影提示局部坏死组42 例，无坏死组51 例。

2.2 不同肿块直径对穿刺并发症及取材成功率的影响

3 组不同肿块直径穿刺并发症发生率比较，＜3cm组并发症发生率（4.7%）最低，差异无统计学意义（＞0.05）；3 组穿刺取材成功率比较，3～6cm 组取材成功率（96.7%）最高，差异有统计学意义（＜0.05）。

2.3 不同型号穿刺针并发症及取材成功率比较

CNB 组与FNA 组穿刺并发症发生率比较，差异无统计学意义（＞0.05），但CNB 组穿刺取材成功率明显高于FNA 组，差异有统计学意义（＜0.05），见表1。

表1 不同穿刺针型号对穿刺并发症发生率和取材成功率的影响

2.4 肿块局部坏死对穿刺并发症及取材成功率的影响

超声造影提示局部组织坏死组与无坏死组比较，无坏死组并发症发生率低于坏死组，差异有统计学意义（＜0.05）；两组取材成功率差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 肿块局部坏死对穿刺并发症发生率取材成功率的影响

3 讨论

近年来，肺癌的发病率逐年增高，但对于不同的国家、地区及人群，其发病率和病因略有不同，但以吸烟危害最大。2019 年美国新增肺癌病例228150 例，死于肺癌患者142670 例。肺癌的准确诊断对于临床决策至关重要。肺中央型肿块可通过纤维支气管镜取组织病理确诊，而周围型肿块因其无法到达肿块位置而作用有限。CT 引导下肺穿刺活检术是既往常用的活检方式，可以清晰显示病灶的位置、直径、形态，不受肺部气体的干扰，术后复查CT 能够及时发现肺气肿、肺出血等并发症，且有多个研究证实其在肺周围型肿块穿刺活检中有效。但CT 放射剂量大，不能够实时引导，无法判断组织是否坏死，故CT 引导下肺穿刺活检术作用有限。超声引导下肺穿刺活检术是近几年应用于临床的新技术，具有微创、无辐射、可实时引导、可床边操作等优点，尤其是术前超声造影可有效判断肿块是否有坏死区域，从而为术中避开坏死区、提高取材成功率发挥作用。谢家良等研究表明，超声引导下肺穿刺活检术取材成功率高，并发症发生率低。

本研究共入选93 例患者行肺穿刺活检术，经病理确诊肺癌51 例，占比54.8%，与何英等研究结果略有不同，可能与医院等级及患者入选标准有关。在42 例非肿瘤患者中，慢性肺炎28 例，占比66.6%。在非肿瘤性病变中，炎性病变占比很高，之所以出现这种肺外周炎性病变行穿刺活检术的现象，可能与炎性病变形态不规则而CT 无法排除癌症有关。本研究发现，＜3cm 组并发症发生率最低，这可能与肿块靠近胸膜图像显示清晰能够有效引导针尖的移动有关，而且通过彩色多普勒可发现病灶周边的血管，从而降低肺出血等并发症的发生。本研究还发现，肿块内部局部坏死可导致取材成功率降低，原因可能与坏死组织散在分布且超声表现为等回声与周围组织难以鉴别有关。本研究取材失败12 例，主要原因是2 例患者肺气干扰图像显示不够清晰，6 例患者病灶体积太大，4 例患者术中不配合。

目前，靶向治疗已成为肺癌治疗的重要手段，其关键是分子学测试，而分子学测试的重点又是有足够的取材量，尤其是肺腺癌。本研究的51 例肺癌患者中，腺癌患者占比72.5%，与既往结果基本一致。FNA 和CNB 均为分子学测试的组织来源，但以CNB 更为重要。研究表明，CNB 诊断肺癌的敏感性明显高于FNA，但诊断准确性无明显差异。本研究中，CNB 组患者占比84.9%，与既往研究结果一致。FNA 是分子学检测的一个辅助来源，组织被挤成细胞块，可最大限度地减少取材的浪费，这也是本研究采用FNA 的原因之一。本研究还发现，3～6cm 组取材成功率最高，与杨慧慧等的研究结果基本一致。本研究结果显示，与FNA 组比较，CNB 组并发症发生率略高，但两组差异无统计学意义，CNB 组取材成功率明显高于FNA 组，差异有统计学意义，可能与16G 穿刺针取材量大却容易误伤肿块内部的小血管有关。

综上所述，超声引导下肺穿刺活检术是肺周围型肿块的主要取材方式，取材成功率高，并发症低。穿刺针型号、肿块大小均是肺周围型肿块取材的重要影响因素。