引起胰胆管扩张的壶腹区原发肿瘤是否胰腺来源模型预测

张海峰 朱翰林 冯 波 郭俊俏 刘晓杉 余日胜

1.浙江大学医学院附属第二医院放射科，浙江杭州 310009；2.杭州市第九人民医院放射科，浙江杭州 311225

壶腹区肿瘤指起源于胰头部、Vater 壶腹、下段胆总管及十二指肠黏膜的肿瘤，常见的原发肿瘤包括胰腺癌、壶腹癌、胆道癌和十二指肠癌。其中外科切除率最高的是胰腺癌，约占66%，其次为壶腹癌16%、胆管细胞癌12%和十二指肠癌6%。壶腹区肿瘤由于解剖结构临近，有黄疸、疼痛等相似的临床体征，容易引起胰胆管扩张的征象，如何判断肿瘤来源是临床诊断的难题。胰腺癌发现时往往是进展期，较于其他非胰腺来源的肿瘤发现晚，且更易发生周围神经、血管、淋巴侵犯，恶性程度极高，5 年生存率约18%。胰腺癌与非胰腺来源肿瘤的治疗方法不同。目前交界性胰腺癌推荐新辅助治疗评估后再行根治性切除手术；壶腹癌常用根治性切除，对于辅助放化疗作用不够明确。因此，早期鉴别胰胆管扩张的壶腹区原发肿瘤是胰腺来源还是非胰腺来源具有重要的临床意义。本研究是从临床资料、实验室检查联合影像学表现建立预测模型，鉴别引起胰胆管扩张的壶腹区原发肿瘤是胰腺来源还是其他来源。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集浙江大学医学院附属第二医院2014年1 月至2022 年2 月引起双管征的壶腹区肿瘤142例，其中胰腺癌83 例，非胰腺来源的肿瘤59 例，其中十二指肠乳头腺癌38 例，十二指肠乳头部神经内分泌癌3 例，壶腹癌10 例，胆总管下段癌8 例。胰腺癌中男48 例，女35 例，年龄66（56～75）岁。非胰腺来源男29 例，女30 例，年龄64（61～73）岁。收集实验室检查肿瘤指标糖链抗原19-9（carbohydrate antigen 199，CA19-9）和癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）检测数据。其中胰腺癌CA19-9 392.40（90.48～1425.63）U/ml、CEA 4.30（2.55～7.95）ng/ml，非胰腺来源CA19-9 60.30（12.88～349.25）U/ml、CEA 3.00（2.20～4.10）ng/ml。本研究经浙江大学医学院附属第二医院人体研究伦理委员会和杭州市第九人民医院伦理委员会审查批准[伦理审批号：（2021）伦审研第（0865）号]，参与研究患者均知情同意。

1.2 检查方法

1.2.1 CT 检查 采用Siemens Sensation 16 或Siemens Sensation 40 CT 扫描仪，所有病例均行CT 平扫后双期(胰实质期、门脉期)增强扫描（分别于注药后35s、60s 采集图像），部分患者行延迟增强扫描（于注药后100～120s 采集图像），扫描范围自膈顶切线水平致胰腺下缘水平。使用欧乃哌克作为增强对比剂，浓度300mgI/ml，使用剂量100ml，静脉注射速度3ml/s。扫描参数：120kV、160mAs、层厚5mm、螺距1.25mm，矩阵380×380。

1.2.2 MR 检查 采用GE Signa Excite 3.0 T 磁共振扫描仪检查。病例行MR 平扫后多期增强扫描。扫描范围自膈顶切线水平致肾脏上缘水平。常规轴位压脂LAVA T1WI、FSE T2WI、SE-EPI DWI 扫描及LAVA 动态增强扫描，增强对比剂为钆喷替酸葡甲胺，剂量0.2ml/kg 体质量，速率2ml/s，肘静脉推注后16～20s 行第一次扫描，重复扫描3～4 次，每次扫描间歇5～10s，120s 行延迟期扫描。

1.3 图像分析

CT、MR 扫描图像由两名影像学医生进行回顾性阅片与分析，当两名医生意见不同时，由第3 名医师再次读片，通过讨论得出一致数据。测量影像图像中肿块最大径、胆总管最大径、胰管最大径、胰管形态、胰腺萎缩。胰管扩张的最大径指测量横断位上胰管扩张最明显部位的胰管直径。胰管形态分为平滑、迂曲、扩张3 类，见图1。

图1 胰管扩张形态

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理和分析。先进行单因素分析，分类变量性别、胰管形态、胰腺萎缩用检验。连续数值型变量年龄、CEA、CA19-9、肿块最大径、胆总管最大径、胰管最大径先检验正态性，符合正态分布用检验，不服从正态分布选择[（，）]的表达形式，并选择Mann-Whitney检验，筛选出可疑影响因素。用二元Logistic 回归建立预测模型，得出独立影响因素，用Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，用受试者工作曲线（receiver operator characteristic curve，ROC）验证模型的准确度，＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料比较

两组患者的年龄、性别比较，差异无统计学意义（＞0.05）。胰腺癌患者的肿瘤指标CA19-9、CEA 高于非胰腺来源的肿瘤患者，差异有统计学意义（＜0.001）。

2.2 肿瘤最大径比较

比较两组患者的肿瘤最大径，胰腺癌患者的肿块最大径（3.19±1.06）cm，非胰腺来源肿瘤患者的肿块最大径（2.18±1.02）cm，差异有统计学意义（＜0.001），胰腺癌肿瘤体积大于非胰腺来源肿瘤。

2.3 胆总管最大径比较

比较两组患者的胆总管最大径，非胰腺来源肿瘤患者的胆总管最大径18.90（14.40，23.30）mm，胰腺癌患者的胆总管最大径16.60（13.00，19.40）mm，差异有统计学意义（＜0.05），非胰腺来源肿瘤的胆总管扩张程度高于胰腺癌。

2.4 胰腺改变比较

2.4.1 胰管扩张程度 胰腺癌胰管最大径 7.10（6.00～9.70）mm，非胰腺来源肿瘤胰管扩张最大径 6.00（5.00～8.00）mm，差异有统计学意义（＜0.05），胰腺癌胰管扩张程度更高。

2.4.2 胰管形态 胰腺癌中平滑6 例（7.20%），迂曲43 例（51.80%），串珠34 例（41.00%）；非胰腺来源肿瘤平滑37 例（62.70%），迂曲5 例（8.50%），串珠17 例（28.80%）；差异有统计学意义（＜0.05）。胰腺癌胰管扩张呈迂曲状多见，非胰腺来源肿瘤胰管多呈平滑状。

2.4.3 胰腺萎缩 胰腺癌远端胰腺萎缩 68 例（81.90%），无萎缩15 例（18.10%）；非胰腺来源肿瘤萎缩23 例（39.00%），不萎缩36 例（61.00%），差异有统计学意义（＜0.001）。胰腺癌远端胰腺萎缩发生率较非胰腺来源肿瘤高。

以上单因素分析研究结果见表1。

表1 肿瘤标志物肿瘤最大径、胆总管最大径及两组患者胰腺改变单因素分析

2.5 多因素分析

胰管形态是胰腺癌的独立影响因素。胰管迂曲状扩张时是胰腺癌的风险是平滑状的46.671 倍；胰管串珠状是胰腺癌的风险是平滑状的14.724 倍。胰腺癌风险：迂曲＞串珠＞平滑。肿块最大径是胰头癌的独立影响因素，值2.455，=0.002，说明肿块越大，是胰腺癌的风险越高。CEA、CA19-9、胰管最大径、胆总管最大径、胰腺萎缩不是胰腺癌的独立影响因素，见表2。

表2 两组患者肿瘤标志物、肿块最大径、胆总管最大径及胰腺改变多因素分析

基于以上研究，胰管扩张形态、肿块最大径对引起双管征的壶腹区原发肿瘤是否来源于胰腺进行预测，预测的准确率为85.7%，准确率较好。Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验=0.342，模型具有良好的拟合度，本模型的研究结论具有较好的实践应用价值。基于以上的模型的预测概率做ROC 曲线，曲线下面积91.3%，诊断价值较高，见图2。

图2 ROC 曲线

3 讨论

3.1 胰管扩张形态在判断肿瘤来源具有较大价值

本研究发现胰管呈平滑状扩张在非胰腺来源肿瘤中多见，约占62.7%。胰腺癌中胰管呈迂曲状扩张最多见，约占51.8%。胰管形态的差异性与发病机制相关。胰腺癌起源于胰腺导管细胞，肿瘤生长阻塞胰管，引起胰管截断出现较早，并且肿瘤细胞可诱导胰腺实质纤维增生，进而引起胰管迂曲状扩张。迂曲状扩张是还未达到串珠状扩张的中间形态。这与研究报道的胰腺癌引起的胰管扩张管腔大多边缘光滑一致。在非胰腺来源的肿瘤中，早期无远端胰腺实质改变，因此导致胰管形态多呈平滑状扩张。本研究中胰管呈串珠状扩张在非胰腺来源肿瘤中约占28.8%，胰腺癌中约占41.0%。这是因为胰管串珠状扩张是慢性胰腺炎的典型表现，而慢性胰腺炎是胰腺癌的高危因素。本研究发现胰管扩张形态在二元Logistic 回归分析中的回归系数值最高，是判断肿瘤来源最重要的独立影响因素。

3.2 引起双管征的胰腺癌较非胰腺来源的肿瘤体积大

在壶腹区肿瘤切除时，体积较大且侵犯周围解剖结构的肿瘤，是胰腺癌的可能性更大。本研究结果与文献报道相符，胰腺癌肿块最大径（3.19±1.06）cm大于非胰腺来源的肿瘤（2.18±1.02）cm。这可能有时空两方面原因。在解剖中通常胰管汇入胆总管，再开口于十二指肠乳头部。非胰腺来源肿瘤首先侵犯胆总管的比例高，引起胆总管梗阻发生黄疸，容易早期发现。胰腺癌发病隐匿，胰管扩张无明显临床不适及特异性体征，即使有胰管不扩张仅胆总管扩张的胰腺癌，因为发生率低，所以胰腺癌难以在早期临床发现。因此从时间方面，胰腺癌较非胰腺来源肿瘤发现晚，肿瘤生长期长，恶性程度高，体积可能较大。

3.3 远端胰腺萎缩在壶腹区肿瘤来源判断中的作用

胰腺癌常伴有远端胰腺萎缩，其原因可能有肿瘤直接引起实质的改变和胰管扩张导致的继发性改变。胰腺癌的肿瘤基质与慢性胰腺炎相同且肿瘤诱发周围实质慢性炎性反应改变。胰腺癌引起主胰管截断扩张，主胰管的扩张又导致远端胰腺的慢性炎症。然而，非胰腺来源肿瘤通过胰管扩张间接引起远端胰腺实质萎缩，由于肿瘤发现相对较早，所以胰腺萎缩发生率低。本研究多因素分析无统计学意义，可能与样本量小有关。

3.4 CA19-9 在壶腹区肿瘤来源判断中的作用

CA19-9 是唾液酸化的Lewis 血型抗原，是与单克隆抗体1116 NS 19-9 结合的配体。壶腹区原发肿瘤可引起CA19-9 的升高，但是5%～10%的人群不表达Lewis 抗原，CA19-9 呈阴性。虽然本研究单因素分析中胰腺癌引起的CA19-9 升高较非胰腺来源肿瘤高，但是多因素分析差异无统计学意义。这表明CA19-9 在壶腹区原发肿瘤来源判断中价值有限。本研究的不足之处是作为单中心研究，样本量有限且为回顾性研究，不可避免地存在选择偏倚的可能。

综上所述，本研究联合肿块最大径、胰管形态建立的预测模型，对引起胰胆管扩张的壶腹区原发肿瘤是否为胰腺来源有的较好的诊断效能，具有较高的临床应用价值。