创伤性颈脊髓损伤患者气管切开时机及预后的临床研究

罗俊祥 王富麟 江丽平

1.丽水市中医院重症医学科，浙江丽水 323000；2.中国人民解放军联勤保障部队第903 医院急诊医学科，浙江杭州 310013

创伤性颈脊髓损伤（cervical spinal cord injury，CSCI）常致急性呼吸衰竭，需气管插管建立人工气道和机械通气，需长期住院治疗，给患者和家属造成了沉重的经济负担。上颈椎、完全性脊髓损伤的患者基本上均需机械通气。研究表明，呼吸系统并发症会对CSCI 患者初次住院时间产生影响，且CSCI 患者每年的再住院率可达30%，大多为呼吸系统相关并发症所引起。CSCI 患者是否及何时行气管切开术，仍存争议。目前研究者多使用美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）量表来预测患者预后，骶感觉丧失及高龄等因素会降低患者功能恢复的概率。研究表明ASIA 评分可预测CSCI 患者气管插管转为切管切开的临床预后。然而气管插管转为气管切开的最佳时机尚无定论。虽然有研究表明在插管后的7d 内进行气管切开可以减少患者的机械通气时间及重症监护病房的住院天数，但并未形成气管切开时机的标准化指南。鉴于CSCI 患者呼吸衰竭发生率高，多需机械通气，何时行气管切开术的临床决策对于患者的预后极其重要。本研究回顾性分析了65 例接受气管切开的CSCI 患者，参照Choi 等的研究选择气管插管后7d 作为分组依据，比较气管插管后＞7d行气管切开与气管插管后≤7d 行气管切开患者的机械通气天数、重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院天数、术后切口感染等情况，旨在探讨CSCI 患者需要长时间机械通气患者行气管切开的最佳时机。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性分析2008 年1 月1 日至2021 年12 月31日在丽水市中医院收治的单节段创伤性颈脊髓损伤合并呼吸功能不全且接受气管切开治疗的患者65例，根据从气管插管到初次气管切开的时间将患者分为早期组（从插管到气管切开≤7d，=31）和晚期组（从插管到气管切开＞7d，=34），其中男54例，女11 例，平均（39.2±14.3）岁。颈椎外伤原因：运动损伤（包括摔伤）25 例，车祸伤35 例，重物砸伤6 例。纳入标准：①因颈脊髓损伤收入我院且受伤时间≤3d 且为单节段损伤；②转入重症监护室前未行气管切开术；③无颅脑及胸腹腔脏器损伤；④无慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病病史。排除标准：①多节段颈脊髓损伤且受伤时间＞3d；②合并颅脑及胸腹腔脏器损伤者；③合并支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等呼吸系统疾病病史；④有精神病史等不能配合治疗者。65 例患者入院后均行颈椎手术治疗，术后转入ICU 治疗。两组患者性别、年龄、损伤机制、颈脊髓损伤节段、程度和手术方式比较，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性，见表1。患者及家属均知情同意并在知情同意书签字，本研究获医院医学伦理会审批通过（伦理审批号：2022临伦审第LW-012）。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

是否行气管切开术主要是根据患者具体情况决定，如颈脊髓损伤程度和节段、呼吸力量和咳痰力量、机械通气支持条件等，符合下列任一标准可行气管切开：①患者气管插管后，长期不能脱离呼吸机；②患者痰液多，咳痰力量差，需进行痰液引流者。气管切开术的指征无公认且严格的客观指标，是否行气管切开，需根据患者具体情况骨科医生和ICU 等多学科医生共同讨论决定。

1.3 观察指标

纳入研究的所有患者均行气管切开的气道管理，记录气管插管和气管切开日期。气管切开的时机分为早期和晚期两类，早期气管切开为插管后的7d 之内（含7d），晚期为＞7d。如果患者在插管后24h进行再插管，那么其气管切开术的时间由再插管日期开始计算，任何患者在拔管后24h 内进行再插管，那么其气管切开术的时间由最初插管时间计算。

观察及记录的指标包括机械通气天数、气管切开天数和ICU 住院天数。机械通气天数的起始点为初次插管时间，终点为患者第一次脱机超过24h。气管切开天数为最初气管切开时间到拔管。ICU 住院天数为从住进ICU 到转入护理或康复机构的时间。并发症包括早期肺炎、90d 病死率和90d 再入院率。早期肺炎的诊断为：入院时胸部平片发现肺部浸润，并伴有全身炎性反应或行支气管肺泡灌洗后灌洗液中发现病原体。如果使用抗生素治疗后，胸片浸润改善，但是肺泡灌洗液中未发现微生物，这种情况不被诊断为早期肺炎。本项研究的随访时间为365d。

1.4 统计学方法

2 结果

早期组患者机械通气时间、ICU 住院时间、拔管时间均短于晚期组，差异均有统计学意义（＜0.05）。见表2。

表2 两组患者各项观察指标比较

比较两组患者肺部感染发生率、病死率、90d 再入院率，两例患者在初入院时死亡，每组各1 例。排除入院初期死亡的患者，早期组肺部感染发生率为51.6%，晚期组为52.9%，差异无统计学意义（＞0.05）；早期组的病死率为6.3%，晚期组为3.5%，差异无统计学意义（＞0.05）。早期组的90d 再入院率为31.0%，晚期组为33.1%，差异无统计学意义（＞0.05）。

3 讨论

CSCI 多伴急性呼吸衰竭且病死率高，多数患者需机械通气和气管切开。尽管有证据表明早期气管切开（插管后7d 内）可改善患者预后，但目前仍没有建立起颈脊髓损伤气管切开时机的标准化流程，关于气管切开的时机仍有争议。本研究表明，对于CSCI 患者，在气管插管后7d 内行气管切开术能明显改善患者的预后，促进患者早期康复。晚期组患者气管切开时间较早期组明显延长的因素包括：①患者家属对气管切开多有抵触情绪，早期多会拒绝行气管切开术，后期反复不能脱离呼吸机或肺部感染加重后，家属才同意气管切开手术；②医师认为尽量减少有创操作更利于患者的康复，会尽量避免行气管切开术，从而错过气管切开的最佳时机；③患者撤离呼吸机后，因呼吸肌力未恢复，不能自主咳痰，后期逐渐加重才行气管切开。本研究中，CSCI 患者在气管插管后7d 内行气管切开术，机械通气时间和ICU 住院时间较晚期组（气管切开距气管插管的时间＞7d）明显缩短。患者脱离机械通气后，可早期转入康复科病房，这有利于患者后期功能锻炼和恢复，也减轻了患者的家庭负担。

本研究发现，早期气管切开术的患者可更早地拔管，能更早地恢复正常生活，可减轻患者家属的护理负担。对于CSCI 患者，患者肺部无效腔通气量会因气管插管而明显增加，致气道内痰液等分泌物咳出困难。气管切开术可使无效腔通气量明显减少，从而使患者的呼吸困难明显减轻、更易咳出痰液，便于呼吸道管理，与经口气管插管相比患者舒适度明显增加，可减少镇静镇痛等药物的使用，促进患者康复。因此，早期气管切开术可使患者更早的恢复自主呼吸，缩短ICU 住院时间，减轻患者及家属负担。

本研究中所有病例的早期肺炎发生率为52.3%，总体而言，两组患者的肺炎发生率没有区别，早期气管切开既不是早期肺炎的危险因素，又不能预防它的产生；两组患者住院90d 再入院率也没有因气管切开的时机不同而有统计学差异，虽然早期行气管切开术对于病死率没有改善，但早期组患者的ICU住院天数较晚期组明显缩短。以上结果共同表明，早期行气管切开术可缩短患者恢复自主呼吸所需的时间，从而缩短呼吸机时间并及时拔管，同时减少ICU 住院时间。且早期气管切开术并不增加患者并发症的发生率。

目前研究者对于创伤性颈脊髓损伤患者的气管切开的最佳时机仍存争议，可能主要与没有客观的临床指南和标准来确认是否对此类患者行气管切开术有关。本研究认为，若创伤性颈脊髓损伤患者呼吸肌功能无法在短期内明显恢复，应尽快行气管切开术；对于C4 及以上高位颈脊髓损伤者，应尽早行气管切开术。本研究表明，气管切开术对前路手术切口没有影响。研究表明CSCI 患者行气管切开的危险因素如下：既往有吸烟史、创伤严重度评分＞31 分、颈脊髓损伤程度为ASIA A～B 级、损伤节段位于C5及以上、患者入院时ASIA 运动评分≤1 分。以上均可作为气管切开术的参考标准。同时，随着微创气管切开术的逐步发展，可明显减少传统气管切开术的创伤及并发症。作为回顾性研究，本研究可能受信息和选择偏差的影响，在分析结果时我们根据适当的变量匹配早期和晚期气管切开术组。同时，本研究的患者数量有限，准确性受限，例如90d 再入院率，但整体研究结果与其他研究结果一致。

总之，本研究表明，早期气管切开术（气管插管后7d 内），对患者安全有效，可改善患者预后和减轻患者负担，且早期气管切开术可减少机械通气天数、拔管时间和ICU 住院天数，不会增加并发症的发生率、患者的病死率和再住院率。患者的人口统计学特征和损伤特征很好地反映了我国CSCI 患者接受气管切开术的人群特征。这表明我们的结果可能具有合理的概括性。此外，与本研究结论一致的文献中，研究者可能将气管切开的时机定为7d，仍需进一步的临床试验来验证这一结果。