比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入治疗急性冠脉综合征患者的疗效研究

刘小慧　欣明花　　吴研

[摘要] 目的 探討比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入治疗急性冠脉综合征患者的疗效。 方法 回顾性分析2019年2月至2020年12月浙江绿城心血管病医院收治的80例急性冠脉综合征患者的临床资料，按照治疗方式不同分为观察组和对照组，每组各40例。两组患者均接受经皮冠状动脉介入术（PCI）治疗，对照组术中给予肝素治疗，观察组给予比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入治疗。比较两组患者术中首次检测时的活化凝血酶时间（ACT）达标率、术后即刻血流帧数计数（corrected TIMI frame count，CTFC）和心肌灌注分级（TMP）3级的患者，术前、术后2、14、28 d血小板聚集率的变化，及术后28 d内心血管不良事件发生率、出血事件发生率。 结果 观察组术中首次ACT达标率、术后即刻CTFC及TMP分级3级的患者均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者术后2、14、28 d时血小板聚集率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后28 d内，观察组再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、靶血管血运重建总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者出血事件总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入治疗急性冠脉综合征患者的疗效显著，值得临床推广。

[关键词] 急性冠脉综合征;比伐芦定;冠脉注入;静脉泵入;经皮冠状动脉介入术;血小板聚集率

[中图分类号] R541.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）07-0043-04

Study on the efficacy of coronary artery injection of bivalirudin combined with intravenous pumping in the treatment of patients with acute coronary syndrome

LIU Xiaohui1 XIN Minghua1 WU Yan2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital， Hangzhou 310000， China;2.Department of Endocrinology， Zhejiang Greentown Cardiovascular Hospital， Hangzhou 310000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of coronary artery injection of bivalirudin combined with intravenous pumping in the treatment of patients with acute coronary syndrome（ACS）. Methods The clinical data of 80 ACS patients admitted to and treated in our hospital from February 2019 to December 2020 were retrospectively analyzed. They were divided into the observation group （n=40） and the control group （n=40） according to the difference of treatment methods. Patients in both groups were treated with percutaneous coronary intervention （PCI）. Patients in the control group were treated with heparin during the operation， and patients in the observation group were treated with coronary artery injection of bivalirudin combined with intravenous pumping. The attainment rate of activated thrombin time （ACT）， the corrected TIMI frame count （CTFC） immediately after operation， the number of patients with myocardial perfusion （TMP） grade 3， and the changes of platelet aggregation rate before operation and on the 2， 14 d and 28 d after operation， as well as the incidence of cardiovascular adverse events and bleeding events within 28 d after operation were compared between the two groups. Results The attainment rate of the first ACT during the operation， CTFC immediately after operation and the number of patients with TMP grade 3 in the observation group were significantly higher than those in the control group，with statistically significant differences （P<0.05）.The platelet aggregation rate in the observation group was significantly lower than that in the control group on the 2， 14 d and 28 d day after operation， with statistically significant difference（P<0.05）. Within 28 d after operation， the total incidence of recurrent angina pectoris， myocardial infarction， heart failure and target vessel revascularization in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of bleeding events between the two groups（P>0.05）. Conclusion The coronary artery injection of bivalirudin combined with intravenous pumping is effective in the treatment of patients with ACS， which is worthy of clinical promotion.

[Key words] Acute coronary syndrome; Bivalirudin; Coronary artery injection; Intravenous pumping; Percutaneous coronary intervention; Platelet aggregation rate

急性冠脉综合征是由于急性心肌缺血所致的一种临床综合征，主要病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块发生破裂、侵袭等，从而导致完全或不完全的闭塞性血栓形成，是种常见且严重的心血管疾病，对患者的生活质量、寿命等有着严重不良影响[1-2]。经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）在促进闭塞血管开通、改善心肌血流灌注方面的优势已得到较多临床试验证实，也是急性冠脉综合征患者的常用治疗方案之一[3-4]。但PCI术中也可能导致患者血小板活化、粘附、聚集等，加重局部血管炎症，从而增加较多不良心血管事件的发生，此时围术期积极的抗凝治疗十分重要[5-6]。比伐芦定属于一类人工合成的抗凝血药物，其可直接增强凝血酶的活性，继而产生预防血栓的效果[7]。本研究旨在探讨比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入治疗急性冠脉综合征患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年2月至2020年12月浙江绿城心血管病医院收治的80例急性冠脉综合征患者的临床资料。纳入标准：①符合急性冠脉综合征诊断标准，并通过心电图、超声心动图、心肌损伤标志物等相关检查确诊[8];②具有PCI手术适应证;③临床资料完整，均完成随访。排除标准：①近6个月内接受过心血管手术治疗者;②近期发生过活动性出血或合并血液系统性疾病者;③近期服用过对凝血、纤溶功能等有影响的药物者;④顽固性心源性休克者;⑤伴有严重肝、肾功能障碍者;⑥伴有急慢性感染者;⑦伴有恶性肿瘤者。按照治疗方式不同分为观察组与对照组，每组各40例。两组患者一般资料情况比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究已通过医院医学伦理委员会批准实施。

1.2 方法

两组患者均接受PCI术治疗，术前均常规口服阿司匹林、氯吡格雷等。对照组术中给予肝素钠注射液（马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H34020440，规格2 ml：125 000 U）治疗，在冠状动脉造影术之前由动脉鞘管注射肝素钠注射液，剂量3000 U，并在PCI术前再次由动脉鞘管注射肝素钠注射液，剂量100 U/kg，若手术时间>1 h，则每小时追加1000 U的肝素钠注射液。

观察组给予比伐芦定（江苏豪森，国药准字H20140057，规格0.25 g）冠脉注入联合静脉泵入治疗，在冠状动脉造影术之前，由外周静脉推注比伐芦定负荷剂量，0.75 mg/kg，PCI术中当导丝经过病变、球囊预扩张，患者前向血流得到恢复后，由冠脉内注射比伐芦定负荷剂量，0.75 mg/kg，注射完毕30 s后，在病变冠脉处继续开展PCI，且整个PCI术中均持续泵注比伐芦定1.75 mg/（kg·h），一直持续泵注至术后3～4 h。

两组患者术中均检测活化凝血酶时间（activated thrombin time，ACT），根据结果不同适当调整肝素钠注射液或比伐卢定的用量，维持ACT在250～350 s。术后常规长期口服氯吡格雷、阿司匹林。

1.3 观察指标及评价标准

①治疗情况：记录两组患者术中首次检测时的ACT达标率，即ACT在250～350 s之间;并记录术后即刻矫正的心肌梗死溶栓试验（thrombolysis test of corrected myocardial infarctio，TIMI）的血流帧数计数（corr-ected TIMI frame count，CTFC）和（myocardial perfusion grade，TMP）3级的患者，TMP 3级表示术后冠状动脉造影检查时，造影剂可迅速充盈相关梗死远端部位，且通过速度迅速[9];②血小板聚集率：采集两组患者术前、术后2、14、28 d时的静脉全血共计3 ml，使用血小板聚集功能分析仪PL-11型检测血小板聚集率;③心血管不良事件发生率：记录兩组患者术后28 d内的心血管不良事件发生情况，主要包括再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、靶血管血运重建、心源性死亡;④出血事件：记录两组患者术后28 d内的出血事件[9]，其中Ⅰ级表示有重度出血现象，包括消化道、泌尿道自发性出血、消化道插管/血管穿刺所致的非自发性出血、颅内出血等，血红蛋白降低程度>50 g/L或红细胞压积降低程度>15%;Ⅱ级表示轻度出血，包括咯血、呕血、血尿等，血红蛋白降低程度<30 g/L等;Ⅲ级表示无明显意义的出血事件。

1.4  统计学方法

应用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，多时间点比较采用方差分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验， P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况比较

观察组术中首次ACT达标率、术后即刻CTFC以及TMP分级3级的患者均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者不同时间点血小板聚集率比较

两组患者术后2、14、28 d时血小板聚集率均明显低于术前，且观察组患者术后2、14、28 d时血小板聚集率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者心血管不良事件发生率比较

两组均无心源性死亡患者发生，观察组再发心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、靶血管血运重建及总发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.4 两组患者出血事件发生率比较

两组患者出血事件总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

急性冠脉综合征是临床中的一种危重急症，主要表现为心肌缺氧缺血、坏死等，具有较高的致残率及病死率[10-11]。PCI是治疗急性冠脉综合征患者最有效的手段，但操作过程中也容易增加凝血因子活化、血小板活化等，不仅会导致血栓形成，且会造成心肌组织灌注不良，影响预后[12-13]。因此，PCI围术期给予有效的抗凝、抗血小板治疗措施占据着重要地位。

肝素是急性冠脉综合征患者PCI围术期常用的抗凝药物之一，具有较好的抗血小板聚集效果。但由于肝素会与血浆蛋白之间发生非特异性的结合，可导致抗凝效应的稳定性降低，且其属于一种间接凝血酶抑制剂，药效具有个体差异性，部分患者使用常规剂量容易疗效不足，但如果过度增加肝素用量，又会增加出血风险，并可能出现肝素诱导的血小板减少等情况[14]。比伐芦定是一种水蛭素的20肽类似物，是临床上的新型抗凝药之一，主要抗凝作用是通过直接抑制凝血酶的活性位点所产生[15-16]。白文楼等[17]的研究中显示，比伐芦定可明显减少急性心肌梗死患者PCI术后的慢血流/无复流现象，改善患者术后心肌灌注情况，极适用于老年高血栓负荷的心肌梗死患者。柯辉等[18]报道中也指出，在不稳定心绞痛患者PCI术中应用比伐芦定后，术后的ACT达标率明显增加，抗凝效果满意，且不增加出血事件的发生风险，具有较高的应用安全性。

本研究结果显示，采用比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入的患者术中首次ACT达标率、术后即刻CTFC及TMP分级3级的患者均明显更高，且术后血小板聚集率和不良心血管事件发生率均更低。通过分析，原因为：①和肝素相比，比伐芦定不会被血小板第4因子灭掉活性，也不需要辅助因子激活，注射后可短暂、可逆地与凝血酶结合，并在血凝块的初始形成阶段产生阻断效应，抗凝效果更加显著;相关研究也显示，比伐芦定具有半衰期短的特性，且生物利用度高、个体差异性小，与肝素相比，术中ACT数值的达标率更高，所起到的抗凝效果更加稳定[19];②比伐芦定对血小板的激活具有明显地阻断作用，可有效抑制血栓形成，起到改善局部微循环的效果，且其可通过与游离凝血酶或者血栓上凝血酶相互结合，从而延长凝血酶时间、促凝血酶原时间、活化凝血时间等，治疗过程中也无需定期监测凝血功能，具有更有效的抗凝血效果;③冠脉注入可令药物直接作用于病变靶点部位，有效促进冠状动脉血流恢复，而持续性静脉泵入可在整个围术期发挥抗凝效果，为患者提供充足的抗栓保护效应，更有效地避免术后无复流现象，双途径给药方式联合，可进一步改善心肌灌注，而在积极促进患者心肌灌注良好恢复后，也有助于降低术后心血管事件的发生率。此外，本研究也显示，采用比伐芦定治疗的患者并未明显增加出血事件发生率，也提示其具有较好的应用安全性。纪军等[20-24]试验中也得出相似结论。然而本研究也有不足，例如未能持续观察患者更远期的恢复情况等，今后也将延长随访时间来验证本结论。

综上所述，比伐芦定冠脉注入联合静脉泵入治疗急性冠脉综合征患者的疗效显著，可有效改善心肌灌注，降低血小板聚集率及心血管不良事件发生率，值得临床推广。

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（收稿日期：2021-07-15）