利福平耐药结核病患病率和危险因素的纵向分析

金兆鑫 宋雪云

[摘要] 目的 分析利福平（RIF）耐藥结核病患病率和危险因素。 方法 以2015年1月至2019年12月在青海省第四人民医院登记为涂阳的结核病患者为研究对象，进行细菌检测和药敏试验（异烟肼、链霉素、RIF、乙胺丁醇）。 结果 115例（10.24%）分离株至少对RIF耐药（RR-TB），91例（79.13%）为耐多药（MDR-TB），17株（14.78%）为单耐RIF（RMR-TB），7株（6.09%）对四种药都耐。男性（校正后OR=1.33，95%CI：1.02～3.15，P<0.001）、结核病接触史（校正后OR=4.20，95%CI：2.35～6.35，P<0.001）、慢性阻塞性肺疾病（COPD，校正后OR=2.31，95%CI：1.21～5.32，P=0.036）为新发RR-TB相关因素。结核病接触史（校正后OR=3.92，95%CI：1.59～7.63，P=0.015）、COPD（校正后OR=1.75，95%CI：1.05～4.22，P=0.025）和第一次结核病发作时抗结核药治疗的持续时间≥6个月（校正后OR=1.56，95%CI：1.12～3.85，P<0.001）为既往RR-TB相关因素。 结论 RR-TB发病率较高，尤其是MDR-TB，详细的药物测试对于MDR-TB治疗的评估至关重要。男性、结核病接触史、COPD、第一次结核病发作时抗结核药治疗持续时间≥6个月是RR-TB的危险因素。

[关键词] 结核病;结核分枝杆菌;利福平;耐多药;危险因素

[中图分类号] R446.8          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0054-04

Longitudinal analysis of prevalence and risk factors of rifampicin drug-resistant tuberculosis

JIN Zhaoxin   SONG Xueyun

The Fourth Department of Respiratory， the Fourth People′s Hospital of Qinghai Province， Xi′ning   810000， China

[Abstract] Objective To analyze the prevalence and risk factors of rifampicin（RIF） drug-resistant tuberculosis. Methods Tuberculosis patients who were registered as the smear-positive from January 2015 to December 2019 in the Fourth People′s Hospital of Qinghai Province were selected as subjects for bacterial detection and drug sensitivity test （isoniazid， streptomycin， RIF， ethambutol）. Results A total of 115 isolates （10.24%） were resistant to at least RIF （RR-TB）; 91 isolates （79.13%） were resistant to multiple drugs （MDR-TB）; 17 isolates （14.78%） were resistant to single RIF （RMR-TB）; and 7 isolates （6.09%） were resistant to all four drugs. Male （adjusted OR=1.33， 95%CI： 1.02-3.15， P<0.001）， history of tuberculosis exposure （adjusted OR=4.20， 95%CI： 2.35-6.35， P<0.001）， and chronic obstructive pulmonary disease （COPD， adjusted OR=2.31， 95%CI： 1.21-5.32， P=0.036） were the new RR-TB related factors. History of tuberculosis exposure （adjusted OR=3.92， 95%CI： 1.59-7.63， P=0.015）， COPD （adjusted OR=1.75， 95%CI： 1.05-4.22， P=0.025） and ≥ 6 months of duration of anti-TB drug treatment at the time of first TB attack （adjusted OR=1.56， 95%CI： 1.12-3.85， P<0.001） were associated with prior RR-TB. Conclusion RR-TB has a high incidence， especially MDR-TB， and detailed drug testing is essential for the evaluation of treatment for MDR-TB. Male， a history of TB exposure， COPD， and ≥6 months of duration of anti-TB drug treatment at the time of first TB attack were risk factors for RR-TB.

[Key words] Tuberculosis; Mycobacterium tuberculosis; Rifampicin; Multi-drug resistance; Risk factor

耐药结核病包括利福平（rifampicin，RIF）耐药结核病（rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB）、耐多药（multi-drug resistant，MDR）结核病[对异烟肼（isoniazide，INH）和RIF耐药]是全球控制结核病的主要威胁[1]。中国有7.1%新病例和24%既往治疗病例患有MDR-TB，高于全球平均水平[2-3]。由于对RIF产生耐药性TB中的90%以上病例都与INH耐药有关[4]，WHO在2016年建议使用RR-TB作为MDR-TB的替代指标并检测和治疗RR-TB患者[5]。然而，多个回顾性分析表明，对INH敏感的RIF耐药菌株的比例（基于表型药物敏感性测试）差异较大[6-8]。目前，尚无系统的研究确定与RIF耐药相关的危险因素，而且本地区RIF耐药的纵向趋势尚未阐明。因此，本研究基于2015年1月至2019年12月人群抗结核耐药性的回顾性分析，以确定耐RIF结核病的纵向变化，并确定耐RIF结核病的危险因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

以2015年1月至2019年12月在青海省第四人民医院登记为涂阳的结核病患者（新发病例或既往接受过治疗的病例）作为研究对象。纳入标准：①年龄>18岁;②新发病例是从未接受过抗结核药或接受治疗的时间少于1个月的患者，患者有3个痰标本（随机时间点、早晨和夜间）涂片为阳性;③既往病例是接受过1个月或更长时间结核病治疗的病例，患者有2个痰标本（随机时间点和早晨或夜间）涂片为阳性;④所有患者均为活动性结核病病例，经l？觟wenstein-jensen（LJ）培养基培养的痰细菌学证实;⑤患者临床资料和信息完整且自愿参与研究。排除标准：①肺外结核病者;②恶性肿瘤、严重心脏疾病、肝胆肾疾病等重大疾病者。本研究中所有研究对象已签署临床研究知情同意书，并按照《赫尔辛基宣言》及其后续修正案或类似伦理标准的指导方针进行，且已获得医院医学伦理委员会批准。

1.2方法

①基本信息：在医院系统的电子病历记录中获得患者的基本信息。两名训练有素的医护人员分别使用标准问卷对每位患者进行访谈，以收集社会人口学数据和以前结核病治疗的信息。②细菌检测和药敏试验：开始治疗前，从每位患者获得至少2个痰样本，并且对这些样本进行涂片显微镜检查和LJ固体培养基中培养测试。培养分离时，每个痰液标本加入1∶1体积的4%NaOH，并剧烈搅拌使其均匀分布。将所得样品的0.1 ml等分试样接种到2管酸化LJ培养基中，并在37°C下孵育。在第1周对快速生长的细菌进行培养，此后每周生长较慢的细菌进行评估;若到第8周仍没有细菌出现，则结果记录为阴性。采用对硝基苯甲酸对结核分枝杆菌与其他分枝杆菌进行鉴别，分析对结核分枝杆菌的生长特性、菌落形态和抑制作用。LJ培养传代后，通过间接比例法来评估菌株的药敏。4种一线抗结核药浓度如下：异烟肼0.2 μg/ml（苏州第五制药厂有限公司，国药准字H32022930），链霉素4 μg/ml（山东鲁抗医药股份有限公司，国药准字H37020199），利福平40 μg/ml（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020771），乙胺丁醇为2 μg/ml（广东华南药业集团有限公司，国药准字H44020758）。当检测菌与对照相比生长率高于1%，该菌株对相应的药物具有抗性。标准参考菌株H37Rv（由中国国家结核病参考实验室提供）用于药敏试验的内部质量保证[4]。③单耐药（mono-resistance，MNR）被定义为对单一一线抗结核药耐药。MDR是同时耐INH和RIF两种结核药耐药。

1.3统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，正态分布的两组间均数比较采用t检验，多组间均数比较采用单因素方差分析。否则使用Mann-Whitney U检验。使用Cochran-Armitage趋势检验分析随时间的耐药性趋势。频率的比较采用Chi-square检验。二项单因素logistic回归分析与二项多因素logistic回归分析用于评估与耐药结核病相关的因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

该研究最初总共招募1268例患者，其中116例（9.15%）例患者标本未生长分枝杆菌或被污染难以判定，1152例（90.85%）患者标本得到了阳性分枝杆菌培养物，但其中29例（2.29%）被鉴定为非结核分枝杆菌。最终符合纳入和排除标准的研究对象共1123例，其中男698例（62.15%），女425例（37.85%），男性和女性的结核病患病率比较，差异有统计学意义（P=0.005）。见表1。

2.2 耐利福平结核病患者（RR）的单耐利福平（RMB）和MDR-TB的流行率

115株分离株至少对RIF耐药（RR-TB），其中91株（79.13%）来自MDR-TB，17株（14.78%）来自单耐RIF（RMR-TB），7株（6.09%）對四种药都耐。2015—2019年新发和既往病例中MDR和RMB占RR的比例见图1。

2.3 利福平耐药的影响因素分析

男性、TB接触史、COPD为新发案例患者RR-TB的影响因素。TB接触史、COPD和第一次TB发作时抗结核药治疗的持续时间≥6个月为既往案例患者RR-TB的影响因素。见表2。

3 讨论

本研究结果显示，RR-TB的发病率为10.24%（115/1123），其中2.14%来自新发病例（24/1123），8.10%来自既往病例（91/1123）。WHO全球TB报告，2018年MDR/RR-TB病例的估计比例已达到新病例的3.4%和既往治疗病例的18%[9]。这些研究均表明，既往有抗结核药史的患者和新发病例的RR-MTB患病率存在显著差异。既往接受过治疗的患者更有可能携带耐药菌株表明TB预防和控制措施薄弱，及早期放弃治疗的频率高可能导致高水平的耐药性。此外，使用的抗结核药质量差、药物摄入不当和药物敏感TB管理不善可能导致RR-MTB发生率较高。目前的研究表明，MDR/RR-TB病例中79.13%（91/115）来自MDR-TB，14.78%（17/115）来自RMR-TB，6.09%（7/115）来自XDR-TB（对四种药都耐）的患者。WHO关于耐药TB的报告表明，单耐药和多耐药比MDR-TB更常见[10]。如果患者没有接受适当的治疗，大量的单耐药病例会导致耐药性的传播，并最终导致耐多药[11]。此外，使用WHO标准化的一线药物方案治疗单耐药和多耐药TB会增加治疗失败的风险，甚至可能导致额外耐药性获得和MDR-TB[12]。85%～90%RR-TB也对INH耐药[4]，特别是在MDR-TB流行率高的地区[13]。因此，世界各地的许多TB控制项目均使用RR-TB作为MDR-TB指标。本研究结果表明在RR-TB流行率高的情况下，对RR-TB的分离株不一定对INH耐药。INH单耐药性降低和RR-TB增加的同时发生表明，RR-TB不能预测许多患者的MDR-TB，因此强调了验证性药敏试验的重要性。

多种因素导致MDR/RR-TB高发病率，包括年龄、性别、结核接触史、缺乏有效的TB控制计划、文盲、贫困及有限的MDR/RR-TB相关因素等[14-16]。本研究结果并未证明年龄与MDR/RR-TB发病率的相关性，然而有研究表明年龄是导致抗结核药耐药性发展的重要人口统计因素[17]，需进一步调查以解决与耐药TB相关的年龄差异问题。本研究结果显示，男性是MDR/RR-TB的危险因素，这与许多研究的结论一致[15-16]。性别发生率的差异可能与寻求健康行为的差异、环境因素及男性更多地暴露于外部环境的趋势有关。有研究表明，吸烟和酗酒是耐药性的强预测因子[18]，然而在本研究中未发现吸烟与饮酒与MDR/RR-TB的相关性，可能与本研究中吸烟和饮酒例数较少有关，需更大样本量的前瞻性调查来证实它们的相关性。此外，本研究发现，COPD疾病是与MDR-TB相关的一个因素。有研究表明，合并COPD的肺结核患者发生MDR-TB的概率更高[14-16]。COPD和TB具有共同的危险因素，如吸烟、社会经济地位低和宿主防御功能失调导致肺部协同损伤，免疫学和细胞水平的相互作用导致治疗效果降低、持续感染和复发等。COPD患者经常患有诸如黏液纤毛清除受损、长期吸入皮质类固醇治疗、增加TB感染和活动性疾病的潜在可能性等病症。严重气流阻塞的COPD患者具有持续的气道炎症和黏膜防御功能下降，容易增加耐药菌株的感染[18]。在对既往接受过治疗的患者中MDR-TB危险因素的分析中，先前接受过治疗少于6个月的患者发生耐药性或MDR-TB的可能性较小。这可能是因为那些治疗时间超过6个月的患者多次中断治疗，与接受标准6个月方案治疗的TB患者比较，治疗时间少于6个月的药物敏感TB患者复发的机会更大。MDR/RR-TB的治疗需长期使用多种药物，具有产生一定的副作用或影响心理健康，大多数患者的依从性可能会降低。先前TB治疗后的不良结果为耐药TB的发展提供了有利环境，因此早期放弃治疗的频率高可能导致高水平的耐药性。不适当的药物治疗、不规律的药物使用、患者依从性不足、缺乏治疗监督都有可能造成这种后果。

综上所述，RR-TB的发病率较高，尤其是MDR-TB，详细的药物测试对于MDR-TB治疗的评估至关重要。男性、TB接触史、COPD、第一次TB发作抗结核药治疗的持续时间≥6个月是RR-TB的危险因素。

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（收稿日期：2021-07-28）