两种胆道支架置入术对不可切除胰腺癌所致黄疸的疗效比较

费溢 黄三雄

[摘要] 目的 探讨内镜下胆道支架置入术（EBS）和经皮肝穿刺胆道支架置入术（PTBS）对不可切除胰腺癌所致黄疸的疗效。 方法 回顾性研究2013年6月至2017年11月42例不可切除胰腺癌所致黄疸的患者资料，其中22例成功接受PTBS，20例成功接受EBS。比较两组患者胆道引流的有效性、并发症和生存情况。 结果 两组总胆红素在术后第3、7、14天均显著下降，但两组间胆汁引流的有效性比较，差异无统计学意义（P>0.05）。PTBS组平均生存时间为（10.64±2.90）个月，与EBS组平均生存时间（10.75±2.53）个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组生存曲线比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组早期并发症及晚期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论PTBS和EBS均可以作为不可切除胰腺癌所致黄疸的姑息治疗，胆道引流效果确切，并发症少。

[关键词] 经皮肝穿刺胆道支架术;内镜胆道支架置入术;恶性胆道梗阻;胰腺癌

[中图分类号] R657.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0069-04

Efficacy comparison of two biliary stentings on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer

FEI Yi   HUANG Sanxiong

Department of General Surgery， the First Affiliated Hospital of Huzhou University， Huzhou   313000， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy of endoscopic biliary stenting （EBS） and percutaneous transhepatic biliary stenting （PTBS） on jaundice caused by unresectable pancreatic cancer. Methods A total of 42 patients with jaundice caused by unresectable pancreatic cancer from June 2013 to November 2017 were retrospectively studied， of which 22 patients successfully received PTBS and 20 patients successfully received EBS. The effectiveness， complications and survival of biliary drainage in the patients of two groups were compared. Results The levels of total bilirubin were decreased significantly in both groups on the 3rd， 7th， and 14th days after surgery， but there was no significant difference in the effectiveness of bile drainage between the two groups（P>0.05）.The mean survival time in the PTBS group was （10.64±2.90）months， and there was no significantly difference than that of （10.75±2.53）months in the EBS group（P>0.05）. There was no significant difference in terms of survival curves between the two groups（P>0.05）.There were no significant differences in terms of early complications and late complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Both PTBS and EBS can be used as palliative treatment for jaundice caused by unresectable pancreatic cancer， with definite effect of biliary drainage and fewer complications.

[Key words] Percutaneous transhepatic biliary stenting; Endoscopic biliary stenting; Malignant biliary obstruction; Pancreatic cancer

惡性胆道梗阻是由胰腺癌、胆管癌、胆囊癌十二指肠癌、壶腹部癌、肝癌或肝门部转移性肿瘤引起[1-2]。不幸的是，大多数患者在初诊时已处于晚期阶段，无法接受根治性切除[3]。这类恶性胆道梗阻的患者常伴有全身瘙痒、厌食、胆管炎或高胆红素血症等症状[4]。在这些症状中，黄疸处在尤为关键的地位，因为它导致吸收不良、肝和肾功能不全[5]。因此，对于晚期恶性胆道梗阻，需要通过姑息性手段解除胆道，从而减轻黄疸。解除胆道梗阻可以通过手术，经皮或经内镜治疗。本研究探讨内镜下胆道支架置入术（endoscopic biliary stenting，EBS）和经皮肝穿刺胆道支架置入术（percutaneous transhepatic biliary stenting，PTBS）在不可切除胰腺癌所致恶性梗阻性黄疸的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2013年6月至2017年11月于我院临床确诊为不可切除胰腺癌导致恶性胆道梗阻的患者42例，其中男30例，女12例。根据患者所接受的解除胆道梗阻的手术方式，将患者分为PTBS组（22例患者接受经皮肝穿刺胆道支架置入术）和EBS组（20例患者接受内镜胆管支架置入术）。两组患者年龄、性别、初始总胆红素、碱性磷酸酶和血清白蛋白水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 经皮肝穿刺胆道支架置入技术  经皮肝穿刺胆道造影的X线超声引导后，用Terumo导丝（日本Terumo公司，型号RF×GA35153M）穿过梗阻部位。如果导丝不能通过，则保留外引流导管。一旦导丝穿过梗阻部位进入肠道，即可放置支架[6]。

1.2.2 内镜胆道支架技术  内镜下胆道支架置入术在镇静状态下进行[7]。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）使用Olympus TJ-F240型十二指肠镜（日本Olympus公司）。所有患者均行内镜下乳头括约肌切开术（EST）。一旦造影成功，将直径0.035英寸的导丝插入胆总管。一旦导丝越过病灶，便可以放置支架。支架大小根据肿瘤侵犯长度决定。必要时使用扩张导管或球囊导管，以方便支架置入。最后，经内镜放置鼻胆管引流（ENBD）预防胆管炎。

1.2.3 圍手术期管理  两组均常规接受围手术期处理，包括术前禁食、静脉输液和术后适当的抗生素治疗。如出现操作相关并发症则进行必要的处理。

1.3 观察指标及评价标准

全部患者均接受随访，记录并比较术后第3、7、及14天的总胆红素。比较两组的生存时间（治疗开始直到死亡的时间）。记录并比较两组间的并发症发生率，并发症分为早期并发症（住院期间发生）和晚期并发症（出院后发生）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用两样本t检验。计数资料采用χ2检验进行分析。生存资料采用Kaplan Meier法比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胆汁引流有效性比较

两组患者在接受PTBS或者EBS术后，总胆红素均出现下降趋势，但两组在第3、7及14天总胆红素水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组患者并发症比较

EBS组早期并发症共5例，包括胆管炎1例、ERCP后胰腺炎2例、胆道出血1例和支架移位1例;PTBS组早期并发症共4例，包括胆道出血1例、胆漏2例和支架移位1例，两组早期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

EBS组晚期并发症7例，包括肝脓肿2例、胆管炎3例和支架堵塞2例;PTBS组晚期并发症共5例，包括支架堵塞3例和胆管炎2例。两组晚期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

支架堵塞、移位经更换支架处理，其余并发症均经对症治疗后好转，两组均无治疗相关性死亡病例出现。

2.3 两组生存情况比较

PTBS组平均生存时间为（10.64±2.90）个月，EBS组平均生存时间为（10.75±2.53）个月，两组比较，差异无统计学意义（t=0.1304，P=0.8969）。Kaplan Meier法比较两组生存曲线，差异无统计学意义（P>0.05）。见图1。

3 讨论

大多数因梗阻性黄疸就诊而被诊断为恶性梗阻的患者已不适合外科手术切除[8]。经内镜支架胆道引流术、外科转流手术和经皮胆道穿刺引流术成为这些患者的主要姑息治疗方法[9-10]。姑息治疗的目的为减少全身并发症，提高生存质量。适当的姑息性治疗应具有较低的近期并发症率、远期并发症率和死亡率，且治疗费用低、成功率高，并能快速缓解梗阻性黄疸，从而提高生存质量、延长生存期[11]。

自上世纪70年代年Soehendra等[12-14]首次用姑息性胆道引流的研究以来，内窥镜逆行胆管引流术的治疗效果已大大改善，经过改良的大口径金属和覆膜金属支架，有助于提高胆汁的排泄率和更长的持续通畅时间。随机对照试验比较内镜支架引流术对恶性梗阻性黄疸的姑息性手术转流结果显示，手术组有更高的手术相关的死亡率，而且手术组的主要并发症也明显多于内镜组[15-16]。经内镜胆道支架内引流术（EBS）被视为不可切除的胆胰恶性肿瘤引起的胆道梗阻的治疗选择[17-19]。

对于不愿意或者无法通过手术根治性切除的晚期恶性梗阻性黄疸特别是累及肝门部胆管的胰腺癌患者，经皮肝穿刺胆道支架置入术（PTBS）是缓解黄疸的最有效的措施之一，不仅可快速降低黄疸，并能显著改善患者的生活质量，延长生存期[9]。大多数研究报道在胆管明显扩张时该技术成功率为95%～100%，在胆管扩张不明显时成功率为75%，在88%～96%的患者中可达到令人满意的胆道减压和引流效果，对部分肝脏行引流可改善整个肝功能[20-21]。在无肝硬化患者，只要有30%的肝实质功能正常便可耐受化疗。有研究发现在恶性梗阻性黄疸患者中，行经皮肝穿刺胆道支架置入术的患者总体中位生存期明显长于内镜下支架置入术[22-23]。然而，这些不同的方法在不可切除胰腺癌所致黄疸的姑息性治疗中的安全性、疗效及对长期生存的优略性尚不明确。

本研究中，两组总胆红素在术后第3、7、14天均显著下降，但两组间胆汁引流的有效性比较，差异无统计学意义（P>0.05），PTBS组平均生存时间为（10.64±2.90）个月，EBS组平均生存时间为（10.75±2.53）个月，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组生存曲线比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组早期并发症及晚期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

綜上所述，经皮肝穿刺胆道支架置入术和内镜胆道支架置入术均可以作为不可切除胰腺癌所致黄疸的姑息治疗，能有效引流胆道，减轻黄疸，并发症少。

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（收稿日期：2021-04-16）