经跗骨窦切口钢板与螺钉固定治疗跟骨关节内骨折临床疗效比较

邓雄伟 郑云龙 魏星星 徐南云 陈德旺 胡和军

[摘要] 目的 回顧性分析比较经跗骨窦切口钢板与螺钉固定治疗跟骨关节内骨折的临床疗效。 方法 选取2018年1月至2020年1月江西中医药大学附属洪都中医院收治的60例跟骨关节内骨折患者作为研究对象，根据术中内固定方式分为钢板组与螺钉组，钢板组30例共35足，螺钉组30例共33足。比较两组手术时间、并发症、术中透视次数;影像学检查：包括术前、术后以及随访时Bohler 角、Gissane 角;术后6个月按美国足踝外科协会足与踝关节评分（AOFAS评分）进行疗效评定：比较两组临床疗效。 结果 62例患者全部获得随访，随访时间12～18个月，中位15个月。两组并发症比较：钢板组有3例出现相关并发症，螺钉组有3例出现相关并发症。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组手术时间、术中透视次数比较：螺钉组手术时间、术中透视次数少于钢板组，差异有极其显著的统计学意义（P<0.001）。Bohler角、Gissane角比较：钢板组和螺钉组的术后Bohler角、Gissane角较术前明显改善，差异有极其显著的统计学意义（P<0.001）。术后6个月螺钉组与钢板组Bohler角、Gissane角比较，差异无统计学意义（P>0.05）。疗效评价：根据AOFAS评分，钢板组优良率为91.4%，螺钉组优良率为90.9%，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经跗骨窦切口采用钢板固定或螺钉固定治疗跟骨关节内骨折属于微创手术，均能取得很好的临床疗效，与螺钉固定相比，钢板固定虽然手术时间更长，透视次数更多，但是对于维持复位更好，生物力学稳定性更强，所以对于粉碎的跟骨关节内骨折，更推荐使用钢板固定。

[关键词] 跗骨窦切口;跟骨骨折;钢板;螺钉;固定;疗效

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0093-05

Comparison of clinical efficacies of intra-articular calcaneal fractures treated with plate and screw fixation through sinus tarsal incision

DENG Xiongwei   ZHENG Yunlong   WEI Xingxing   XU Nanyun   CHEN Dewang   HU Hejun

Eighth Department of Orthopedics and Traumatology， Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Jiangxi University of Chinese Medicine， Nanchang   330038， China

[Abstract] Objective To retrospectively analyze and compare the clinical efficacies of intra-articular calcaneal fractures with plate and screw fixation through sinus tarsi incision. Methods A total of 60 patients with calcaneal intra-articular fractures admitted to the Hongdu Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2018 to January 2020 were selected. According to the methods of intraoperative internal fixation， they were divided into the plate group and the screw group， with 30 patients and 35 feet in the plate group and 30 patients and 33 feet in the screw group. The operation time， complications， and number of intraoperative fluoroscopies were compared between the two groups. Imaging examinations included Bohler angle and Gissane angle before operation， after operation and during follow-up. Efficacy was evaluated at 6 months after operation， using the American Orthopedic Foot and Ankle Score （AOFAS score） to compare the clinical efficacy between the two groups. Results All 60 patients were followed up for 12-18 months， with an average of 15 months. In terms of complications： there were 3 patients in the plate group with related complications， and 3 patients in the screw group with related complications. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. In terms of operation time and number of intraoperative fluoroscopies： the operation time and number of intraoperative fluoroscopies in the screw group were less than those in the plate group， with extremely statistically significant differences （P<0.001）. In terms of Bohler angle and Gissane angle： the postoperative Bohler angle and Gissane angle in the plate group and the screw group were significantly improved compared with those before operation， with extremely statistically significant differences （P<0.001）. There were no significant differences in the Bohler angle and Gissane angle between the screw group and the plate group at 6 months after operation （P>0.05）. In terms of efficacy： according to the AOFAS score， the excellent and good rate in the plate group was 91.4%， and that in the screw group was 90.9%. The efficacy was very good in both groups， without statistically significant difference （P>0.05）. Conclusion The treatment of intra-articular calcaneal fractures with plate or screw fixation through sinus tarsal incision is a minimally invasive surgery， which can achieve good clinical efficacy. Compared with screw fixation， plate fixation has a longer operation time and more fluoroscopies， but it is better for maintaining reduction with stronger biomechanical stability. Plate fixation is more recommended in the treatment of comminuted intra-articular calcaneal fractures.

[Key words] Sinus tarsi incision; Calcaneal fracture; Plate; Screw; Fixation; Efficacy

跟骨骨折是后足常见的关节内骨折，多发生于中年男性，由高处坠落或挤压伤所致。大多数专家会选择外科手术治疗移位的关节内跟骨骨折，这已达成共识[1]，但由于跟骨局部软组织覆盖较少和局部皮瓣血供的不稳定，术后容易出现皮瓣坏死的并发症，治疗具有一定的难度且效果往往不理想，所以在临床上采用何种手术切口显得尤其重要，且仍然存在争议[2-3]。随着跟骨骨折微创治疗理念的深入，经跗骨窦切口成为临床上最常用的一种微创手术方式，取得较好的临床疗效。通过查阅文献发现，临床上有关跗骨窦切口钢板和螺钉固定治疗跟骨关节内骨折的疗效比较报道甚少，自2018年1月至2020年1月回顾性分析经跗骨窦切口治疗的60例跟骨骨折病例，比较应用钢板与螺钉固定的影像结果、并发症和功能恢复等，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2018年1月至2020年1月江西中医药大学附属洪都中医院應用跗骨窦切口治疗的跟骨骨折60例患者，共68足。根据术中内固定方式分为钢板组与螺钉组，其中钢板组30例患者，共35足，2例合并腰椎骨折;螺钉组30例患者，共33足，3例合并腰椎骨折。两组年龄、性别比例、部位、致伤原因、Sanders分型分布比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。为了更好比较跟骨术后临床疗效，两组纳入腰椎骨折病例均为保守治疗。两组伤后至手术时间4～6 d，中位5 d，手术均由同一组医生完成。所有患者对本研究的治疗方法均知情，并已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 钢板组  采用腰硬麻醉，麻醉起效后，取侧卧位，上气囊止血带，自外踝尖下约1 cm处至朝前足做长6 cm的直切口，切开皮肤后保护腓肠神经。跟骨结节处置入牵引斯氏针，通过牵引并外翻纠正短缩和内翻畸形，用一枚克氏针从跟骨结节内侧朝载距突方向纵行固定维持复位;将跟骨外侧壁掀开后，依次对跟骨后关节面、跟骨前突直视下进行复位，复位后用克氏针固定复位骨块;跟骨结节骨折可先用空心钉固定，选用合适的跟骨跗骨窦钢板，锁定螺钉固定前C臂机透视确定钢板位置。

1.2.2 螺钉组  麻醉方式和手术体位相同，术中复位操作步骤同钢板组，所有复位后骨块使用空心钉导针固定，扩孔后拧入3～4枚空心螺钉（两枚螺钉从跟骨后缘固定至跟骨前缘，一枚载距突螺钉，一枚从跟骨结节斜向前上方固定支撑后关节面）。C臂机透视确定螺钉的位置和长度。

两组病例术中均不植骨，放置负压引流管，用趾短伸肌覆盖钢板后，逐层缝合关闭切口。

1.3术后处理

行弹力绷带加压包扎，指导足趾和踝关节早期主动活动，应用一代抗生素（24 h内）预防切口感染，术后2周拆线，术后1、2、3、6个月分别拍摄X线片，8～12周根据X线片情况开始负重行走。

1.4 观察指标及评价标准

统计比较两组的手术时间、并发症、术中透视次数、影像学检查结果和术后临床疗效。影像学检查结果包括术前、术后以及术后3、6个月随访时的Bohler 角、Gissane 角;术后临床疗效按美国足踝外科协会足与踝关节评分（American Orthopedic Foot Ankle Socicty，AOFAS）进行疗效评定[4]。

1.5统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。P<0.001为差异有极其显著的统计学意义。

2 结果

62例患者全部获得随访，随访时间12～18个月，中位时间15个月。

2.1 两组并发症比较

钢板组有3例出现相关并发症，螺钉组有3例出现相关并发症，腓肠神经损伤症状为足外侧皮肤感觉麻木，6个月随访时已无影响。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.2 两组手术时间、术中透视次数比较

与钢板组比较，螺钉组手术时间更短、术中透视次数更少，差异有极其显著的统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 两组Bohler角、Gissane角比较

两组患者手术前后不同时间点Bohler角比较，差异有统计学意义，即存在时间效应（P<0.001），术后两组的Bohler角均大于术前（P<0.001）。术前、术后即刻和术后3、6个月两组的Bohler角比较，差异无统计学意义，也无分组效应（P=0.382）。时间因素和分组因素无交互效应（P=0.160）。见表3。两组患者手术前后不同时间点Gissane角比较，差异有统计学意义，即存在时间效应（P<0.001），术后的Gissane角均大于术前（P<0.001）。术前、术后即刻和术后3、6个月两组的Gissaner角比较，差异无统计学意义，也无分组效应（P=0.063）。时间因素和分组因素无交互效应（P=0.082）。见表4。

2.4疗效评价

根据美国足踝外科协会足与踝关节评分（AOFAS评分）标准进行分析，钢板组优良率为91.4%，螺钉组优良率为90.9%。钢板组优良率更高，但两组比较差异无统计学意义（χ2=0.353，P=0.371>0.05）。见表5。

2.5 典型病例

男性，42岁，采用跗骨窦切口钢板固定术前侧位和轴位片见图1，采用跗骨窦切口钢板固定术后侧位和轴位片见图2，采用跗骨窦切口钢板固定术后2周切口图片见图3，男性，38岁，采用跗骨窦切口螺钉固定术前侧位和轴位片见图4，采用跗骨窦切口螺钉固定术后侧位和轴位片见图5，采用跗骨窦切口螺钉固定术后2周切口图片见图6。

3 讨论

跟骨骨折临床常见，其中75%涉及到关节内的骨折[5]，患者中多数是中青年男性人群，如治疗方法选择不当，常造成严重的后遗症，影响远期生活质量，对个人和社会都造成巨大损失[6-7]。以往保守治疗和手术治疗一直存在争议，由于术后切口并发症高，多采用保守治疗[8-9]。但跟骨保守治疗也带来系列并发症，包括跟骨骨不连、距下关节炎、距骨外踝撞击等[10-11]。为了减少上述并发症，外科医生采用切开复位手术治疗跟骨骨折，研究表明手术治疗明显改善疼痛、关节功能，减少距下关节炎[12-13]。

外侧扩大“L”形切口是临床最常用的手术切口，该入路显露充分，更方便内固定物的植入，手术操作更为便利，但由于该入路广泛剥离，切口并发症的发生率很高[3，14]，切口感染率高达20%[15]。为了减少术后切口并发症的发生，国内外学者对手术切口提出了许多改良或替代，经皮撬拨复位空心钉固定治疗就能够降低切口并发症发生率，但由于不能直视下复位，带有很大的主观性，对于骨块较小或关节严重塌陷不适合[16]。

跗骨窦切口作为跟骨微创的主要手术方式[17-18]，其適应于SandersⅡ～Ⅲ型骨折，通过改良适用于部分SandersⅣ型骨折[19]。其有以下优势：①减少伤口并发症，对局部皮瓣血运破坏少，降低了术后切口感染的风险，国内外专家报道采用该切口感染率低，并取得很好的临床疗效[20-21]，本组病例仅钢板组出现1例切口感染，伤口并发症发生率为2.8%，较文献报道3%～13%更低[22]，经换药后伤口愈合，未行内固定取出和皮瓣手术治疗。②可以较好显露术野，跗骨窦切口在手术操作中可充分暴露距下关节面，进行直视下复位。③缩短入院至手术时间，外侧扩大“L”形切口需要等待肿胀完全消退才能手术，中位时间10 d[3，23]，跗骨窦切口无需等待肿胀完全消退。本研究结果显示，两组病例受伤至手术时间中位时间5 d，所以跗骨窦切口在缩短住院时间和减轻患者经济负担有明显优势。

除了手术切口因素外，坚强固定也是治疗跟骨骨折的重要因素。但临床上对于跗骨窦切口应用螺钉和钢板疗效的比较，相关文献报道却甚少。空心螺钉如果位置分布好，方向准确，框架固定可以起到很好固定作用，首先两枚螺钉从跟骨后缘纵向固定至跟骨前缘，一枚固定内侧柱，可固定部分载距突，一枚固定至前突，两枚螺钉相平行，还能对跟骨后丘塌陷部分进行支撑;从跟骨结节向前上方螺钉主要是支撑后关节面，最后一枚横向螺钉是从跟骨外侧壁固定至内侧载距突。跗骨窦钢板可以对跟骨前突、载距突和关节面支撑起到很好固定作用，钢板和螺钉固定哪种对于维持骨块复位更好。本组病例中钢板组和螺钉组术后复查Bohler 角、Gissane 角都恢复很好，但如果外侧壁粉碎，螺钉组复位后在置入从外至载距突螺钉时力量明显较弱，对于复位的外侧壁也不能有效维持，后期将可能出现内翻畸形，而跗骨窦钢板由于解剖设计，放置时可以有效维持复位的外侧壁;只要钢板位置放置正确，近跟骰关节处设计有一枚螺钉可以固定至载距突，进行有效固定，所以钢板组对于维持复位更有优势。总的来说，螺钉固定生物力学强度相比钢板要弱，钢板组出现跟腓撞击症1例，螺钉组出现跟腓撞击症2例，出现这种情况，笔者认为空心螺钉无法对跟骨侧方加压，生物力学稳定性差，导致跟骨外侧壁骨块复位后再次移位，造成对腓骨肌腱卡压。所以，对于外侧壁粉碎，选择钢板固定更有优势。本组病例在复位后采用钢板和螺钉固定可以维持骨块稳定，所以没有进行植骨，当然，跟骨骨折术中是否植骨也是目前研究热点问题[24]，鉴于螺钉组术后6个月部分病例出现复位丢失情况，针对该现象笔者今后在临床中选择部分病例植骨进行对照研究。

由于两组病例都是采用跗骨窦切口，术中手术复位操作步骤相同，采用空心钉固定组由于复位完成后，可以直接扩孔拧入空心螺钉，相比钢板固定组还需在透视钢板位置再置入锁定螺钉，手术时间和透视时间要更短，本组病例钢板组平均手术时间（85.30±10.50） min，螺钉组平均手术时间（60.50±9.80） min，螺钉组有明显优势，两组比较有显著性差异，较扩大“L”形切口相比，两组手术时间要明显缩短[3，20]。两组病例术后都出现腓肠神经损伤病例，均为足外侧皮肤感觉麻木，术后给药口服神经营养药1个月（弥可保片，1片，3次/d），6个月随访时已无影响。

跗骨窦切口由于对跟骨体的暴露有限和内侧关节面显露困难，最佳手术适应证为SandersⅡ型和Ⅲ型，针对以上两点，本研究在适当向跟骨后缘延长切口暴露部分跟骨体部，并使用撑开器来显露跟骨内侧关节面，以扩大适应证，将跗骨窦切口应用于部分SandersⅣ型，本组钢板组和螺钉组分别有4例和3例SandersⅣ型跟骨患者，临床效果都较好。

跗骨窦切口具有微创、操作简单、切口并发症低等优点，符合现代骨科微创治疗理念，只要选择合适的适应症，两组均能取得很好临床疗效。本研究在延长切口和使用撑开器后扩大适应证，治疗部分 Sanders Ⅳ型骨折。与螺钉固定相比，钢板固定虽然手术时间更长，透视次数更多，但是对于维持复位更好，生物力学稳定性更强，所以对于粉碎的跟骨关节内骨折，更推荐使用钢板固定。

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（收稿日期：2021-03-29）