老年全面惊厥性癫痫持续状态的临床研究

沈丛萍　宁金环　刘肇绩　郑维红　刘赞华

[關键词] 老年;全面惊厥性癫痫持续状态;病因;预后

[中图分类号] R742.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）27-0110-04

Clinical study of generalized convulsive status epilepticus in the elderly

SHEN Congping1   NING Jinhuan1   LIU Zhaoji2   ZHENG Weihong2   LIU Zanhua1

1.Department of Neurology， Gaochun People′s Hospital of Nanjing City， Nanjing   211300， China; 2.Department of Neurology， Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen   361004， China

[Abstract] Objective To determine the clinical characteristics， etiology， therapeutic effects and prognosis of elderly patients with generalized convulsive status epilepticus. Methods A total of 231 patients with generalized convulsive status epilepticus admitted to the Neurology Department in Gaochun People′s Hospital of Nanjing city and Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University from October 2007 to December 2020 were selected. Taking the age of 60 years old as the boundary， ≥60 years old were the elderly group; <60 years old were the middle adolescent group（hereinafter referred to as the control group）. The clinical features （etiology， predisposing factors， EEG， MRI examination）， clinical efficacy and adverse reactions of the elderly group and the control group with generalized convulsive status epilepticus were analyzed and compared. Results Elderly patients with generalized convulsive status epilepticus had the highest incidence among the population between the ages of 70 to 79. Elderly patients were more prone to develop the generalized convulsive status epilepticus at the first seizure （χ2=4.111， P=0.029）. The most common cause in the elderly group was cerebrovascular disease （χ2=4.589， P=0.026） and dementia （χ2=7.632， P=0.006）， and it was relatively common induced by infection （χ2=10.157，P=0.001）. There was no significant difference in the efficacy of elderly patients between the benzodiazepines treatment group and the sodium valproate treatment group（P>0.05）， and there was also no significant difference compared with the control group（P>0.05）. However， the mRS score （0.67±0.14） points at discharge in the elderly group was higher than that of （0.28±0.09） points in the control group， with significant difference （t=2.074， P=0.039）. The death rate in the elderly group at discharge was higher than that in the control group， with statistically significant difference（χ2=4.074，P=0.046）. Conclusion In the elderly population， patients without epilepticus are more likely to develop generalized convulsive status epilepticus， and the most common etiology in elderly patients is caused by cerebrovascular disease and dementia. There is no difference in the efficacy of treatment with benzodiazepines and sodium valproate among all age groups. Elderly patients with generalized convulsive status epilepticus have a poor prognosis and a higher mortality rate.

[Key words] Elderly; Generalized convulsive status epilepticus; Etiology; Prognosis

随着全球人口老年化，老年人口进行性增长，结合老年人群容易合并痴呆、大脑疾病和脑血管病等，其增长的同时伴随着癫痫的发病率上升[1]。全面惊厥性癫痫持续状态（Generalized convulsive status epilepticus，GCSE）是神经内科最常见的急症之一。高龄和疾病特殊性使得老年患者的治疗更复杂，预后更差[2]。但目前关于老年全面惊厥性癫痫持续状态的相关临床研究较少。本研究系统性回顾分析2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民医院和厦门大学附属中山医院神经内科住院治疗的231例老年性全面惊厥性癫痫持续状态患者的病因、临床特点、治疗效果以及预后，比较老年患者和中青少年患者两组之间的临床差异，有助于了解全面惊厥性癫痫持续状态老年患者的临床特异性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民医院和厦门大学附属中山医院神经内科住院治疗的全面惊厥性癫痫持续状态患者共231例。以年龄60岁为界，≥60岁为老年组;<60岁为中青少年组（以下统一称为对照组）;其中老年组患者共134例，对照组共97例。癫痫持续状态根据采用苯二氮?类或丙戊酸钠治疗分为苯二氮?类治疗组和丙戊酸钠治疗组;其中老年组中苯二氮?类治疗56例，丙戊酸钠治疗78例;对照组中苯二氮?类治疗45例，丙戊酸钠治疗52例。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准  ①符合全面惊厥性癫痫持续状态的诊断标准[3-4];②发病年龄大于14岁;③癫痫持续状态首选安定10～20 mg静脉推注后症状不缓解，根据后续治疗续用苯二氮?类药物或丙戊酸钠治疗分为苯二氮?类治疗组和丙戊酸钠治疗组;④获得南京市高淳人民医院和厦门大学附属中山医院医学伦理委员会批准支持。

1.2.2 排除标准  妊娠期及生命征不稳定、脑病者。

1.3方法

1.3.1 一般资料  收集和分析全面惊厥性癫痫持续状态老年组和对照组的一般资料（性别、年龄）、临床特征（病因、发病诱因、脑电图、磁共振检查），比较两组患者的临床疗效和不良反应。明确老年全面惊厥性癫痫持续状态患者的临床特点、病因、治疗效果以及预后。

1.3.2观察指标及评价标准  ①诱因。不规则用药、过度劳累、感染和饮酒。②临床疗效判定标准。患者癫痫药物治疗1 h内癫痫症状完全消失且24 h内未再发作为治疗有效;在干预24 h后患者仍有抽搐状态或24 h内仍有痫性发作为无效。③不良反应。主要收集苯二氮?类常见的低血压、呼吸抑制和丙戊酸钠常见的肝功能异常的不良反应。④预后评估指标。平均住院时间和死亡率，采用改良的兰金量表（modified Rankin Scale，mRS）评估患者在入院前和出院时功能性残疾（常规分0～5级，功能残疾与评分高低密切相关）。入院前mRS评分主要是医师通过询问病史及咨询家属时评定。

1.4统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。采用GraphPad Prism 6软件做图。

2 结果

2.1 全面惊厥性癫痫持续状态的患者年龄分布

2007年10月至2020年12月在南京市高淳人民醫院和厦门大学附属中山医院神经内科确诊为全面惊厥性癫痫持续状态的患者共231例，其中男124例，女107例;年龄15～94岁，平均（67.8±12.8）岁。老年组患者共134例，高淳人民医院33例，厦门中山医院101例;对照组共97例，高淳人民医院22例，厦门大学附属中山医院75例。全面惊厥性癫痫持续状态患者在70～79岁之间人群中发病率最高，而对照组在40岁以上人群占多数。见表1。

2.2两组患者的病因比较

癫痫持续状态发作在有无癫痫病史的患者均可发生。本研究中有首次发生全面惊厥性癫痫持续状态的患者共94例，其中对照组32例，老年组62例，老年组与对照组间首次发生全面惊厥性癫痫持续状态比较，差异有统计学意义（χ2=4.111，P=0.042）。

所有患者均完善头颅磁共振或CT、脑电图等检查。部分患者完善腰穿等检查明确诊断。老年组患者中最常见病因是脑血管病（χ2=4.589，P=0.032）和痴呆（χ2=7.632，P=0.006），而对照组的中枢神经系统感染病因较老年组常见（χ2=9.146，P=0.002），组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。但两组在颅内占位、颅内血管畸形、脑外伤史比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者的发病诱因比较

癫痫持续状态常见的诱因有不规则用药、过度劳累、外周感染和饮酒等。在本研究中明确的发病诱因有88例（38.10%）。感染诱发的全面惊厥性癫痫持续状态在老年患者中较常见，与对照组比较，差异有统计学意义（χ2=10.157，P=0.001），但两组患者在不规则用药、过度劳累、饮酒、其他原因及不明原因方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4两组患者的疗效和不良反应比较

全面惊厥性癫痫持续状态病因主要与癫痫发作的终止机制失效或诱导的癫痫发作机制异常激活有关，需紧急对症治疗延缓病情的恶化。目前在全面性惊厥性癫痫持续状态治疗上很少有针对老年患者选择不同治疗药物的研究评估。回顾性分析老年组和对照组采用苯二氮?类或丙戊酸钠治疗的疗效比较，差异无统计学意义（P>0.05）。但老年组选用苯二氮?类治疗后出现呼吸抑制5例，低血压2例;而对照组发现呼吸抑制0例，低血压1例，虽然组间比较差异无统计学意义（P>0.05），但有下降的趋势。两组选择用丙戊酸钠后出现的肝功能异常比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.5两组患者的预后差异比较

采用mRS评分评估两组的预后情况，结果显示老年组出院时的mRS评分明显高于对照组（t=2.074，P=0.039），且老年组的住院时间更长（t=2.915，P=0.004），差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。

两组患者共死亡18例，总死亡率为7.79%。老年组死亡15例，对照组为3例;老年组的死亡率为11.2%（15/134），高于对照组的3.1%（3/97），差异有统计学意义（χ2=4.074，P=0.046）。

3讨论

癫痫是一种神经内科常见病，癫痫持续状态特别是全面惊厥性癫痫持续状态因高致残率和高死亡率成为神经内科重要的急症。若不及时处理，会损害重要器官甚至危及生命[5]。随着全球人口老年化，痴呆、脑血管病、肿瘤等发病率急剧上升，伴随着癫痫的人数明确增加[1]。但目前对老年全面惊厥性癫痫持续状态的相关研究较少。

本研究结果显示，老年患者发生全面惊厥性癫痫持续状态的高峰年龄在70～79岁之间，与国外80～89岁之间有差异[2];一方面考虑与我国预期寿命较国外低有关，另一方面，传统思想导致部分患者未及时到医院救治也有影响。此外，全面惊厥性癫痫持续状态在老年组的主要病因是脑血管病和痴呆，主要诱因是外周感染，与其他相关的国内外研究无明显差异[2，6-8]。因此，针对老年全面惊厥性癫痫持续状态患者的病例特点，一方面要对脑血管病早期预防、早期干预，加强脑卒中相关知识的宣教，减少脑血管病的发生，从而降低老年癫痫患者的患病率，此外，要重视老年痴呆，加强老年患者的健康指导，加强癫痫患者的宣教，尽量减少机会性感染，避免出现不规则用药和饮酒、熬夜等诱发癫痫持续状态的不良生活方式。

全面惊厥性癫痫持续状态是神经内科的急症，不早期控制会促进脑缺氧，损害多脏器功能[5，9-11]。目前国内关于老年全面惊厥性癫痫持续状态的早期控制如何选用癫痫药物的相关研究甚少。结合老年患者基础疾病多、合并用药等特殊性;需要有更好的针对老年全面惊厥性癫痫持续状态的早期控制和明确何种药物能为老年人提供最佳的疗效和安全性的研究。本研究回顾性分析比较全面惊厥性癫痫持续状态的老年组与对照组选用苯二氮?类和丙戊酸钠的疗效后发现，丙戊酸钠与苯二氮?类等传统一线药的疗效相当，与既往国内外相关的不同种类之间抗癫痫药物控制癫痫持续状态的结果较一致[12-13]。但老年组采用丙戊酸钠治疗导致的肝功能损害与对照组比较，差异并无统计学意义（P>0.05），与既往研究使用丙戊酸钠的肝功能损害增加结论不一致[14-15]。考虑与对照组首次发病少、用药时间长有关。老年组应用苯二氮?类治疗后出现抑制呼吸和血压下降副作用的病例数明显较对照组多，考虑与患者入组例数和基础疾病、癫痫持续状态的早期干预相影响。因此，若老年患者合并肺部疾病，且无明确肝功能损害，建议首选丙戊酸钠抑制钠离子通道和调节γ-氨基丁酸信号通路，从而减少对呼吸及心血管系统的影响及其对网状激活系统的抑制[16]。

全面惊厥性癫痫持续状态的老年患者由于心肺功能储备下降以及大脑功能退化，预后差，整体死亡率高。本研究结果显示，与对照组比较，老年组出院时的mRS评分更高（t=2.074，P=0.039），且老年组的住院时间更长（t=2.915，P=0.004）。老年组的死亡率为11.2%，高于对照组的3.1%，差异有统计学意义（χ2=4.074，P=0.046）。与既往相关的研究结果类似[7]。本研究全面惊厥性癫痫持续状态的死亡率为7.79%，其中老年组的死亡率为11.2%，与相关研究[2，17]的死亡率基本一致，但在不同研究中心的死亡率差異性大，可能与各研究中心的研究群体年龄、入组患者例数、病因差异、医院设有神经内科急诊能够第一时间规范抗癫痫治疗、各地区医院分级诊疗制度相关。

综上所述，老年出现全面惊厥性癫痫持续状态的主要病因是脑血管病和痴呆，老年患者采用丙戊酸钠治疗或地西泮治疗疗效无差异，全面惊厥性癫痫持续状态的老年患者预后较对照组差。但本研究存在主要局限性包括回顾性设计和样本量小。今后需要大样本多中心的前瞻性研究，此外还需针对全面惊厥性癫痫持续状态老年患者的背后因素的作用机制、与老年人可能使用的药物相互作用、多模式监测设备等各方面进行综合研究，从而真正降低癫痫的发病率和死亡率。

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（收稿日期：2021-04-06）