运动康复对急性脑梗死患者NLR、PLR的影响

吴玉芬　潘波洋　郑娜　黄静　王金宇

[关键词] 早期运动康复;急性脑梗死;NLR;PLR

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）27-0122-05

Effect of exercise rehabilitation on NLR and PLR in patients with acute cerebral infarction

WU Yufen1   PAN Boyang1   ZHENG Na1   HUANG Jing2   WANG Jinyu2

1.Department of Neurology， Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou Zhuang Medical Hospital ， Liuzhou   545000， China; 2.Department of Rehabilitation， Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Liuzhou Zhuang Medical Hospital， Liuzhou   545000， China

[Abstract] Objective To perform exercise rehabilitation therapy for patients with acute cerebral infarction， and to observe its effects on blood NLR and PLR in patients. Methods A total of 120 patients with acute cerebral infarction who were hospitalized from May 2018 to April 2020 were selected. They were randomly divided into the control group and the observation group， with 60 patients in each group. Both groups were given anti-platelet aggregation， and hypoglycemic treatment after admission. The control group were given routine treatment care according to the department of neurology， and the observation group were given rehabilitation exercise therapy after vital signs were stable. The levels of NLR and PLR were determined in the two groups before and at 4 weeks after treatment， using peripheral venous blood collected in the early morning on an empty stomach. The ability of daily living activities and motor function were assessed before and at 2 and 4 weeks after treatment. Results At 4 weeks after treatment， the levels of NLR and PLR in the observation group were significantly lower than those in the control group in the same period（P<0.05）. The scores of ability of daily living activities and motor function in the observation group were significantly higher than those in the control group in the same period（P<0.05）. Conclusion Early exercise rehabilitation can reduce the levels of NLR， PLR and improve the motor function of extremities and ability of daily living activities.

[Key words] Early exercise rehabilitation; Acute cerebral infarction; NLR; PLR

腦梗死是神经内科常见的脑血管意外性疾病，常导致神经功能损伤，使肢体瘫痪、智能下降、言语不利及行走困难等多种功能障碍，导致生活质量下降，不能工作，给家庭、社会带来极大负担[1]。如何减轻或减少脑梗死患者的后遗症，提高生存质量，促进患者康复是临床关注的重点。早期康复介入对脑梗死患者治疗的积极作用得到专家共识，但是其对脑保护机制研究不太明确，有研究提示外周静脉血中的血小板、中性粒细胞及其与淋巴细胞比值对脑梗死预后及神经功能有影响[2]，本研究旨在临床治疗的基础上，对急性脑梗死（Acute cerebral infarction，ACI）患者在常规治疗的基础上，对其进行运动康复治疗，检测外周静脉血，并计算出中性粒细胞与淋巴细胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）及血小板与淋巴细胞比值（Neutrophil to lymphocyte ratio，PLR），评定神经功能缺损，采用美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）评定[3]，肢体运动功能评定采用简化 Fug-Meyer 评分法（Fugl-Meyer assessment，FMA）肢体部分进行评定，日常生活活动能力（Activities of daily living，ADL）采用改良 Barthel 指数（Modified Barthel index，MBI）评定[4]，观察其与功能障碍改善情况，对早期脑梗死患者的功能恢复影响进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年4月因ACI在柳州市中医医院神经内科住院的患者120例。随机分为对照组和观察组，每组各60例;对照组男32例，女28例;年龄36～76岁，平均（57.71±8.63）岁。观察组男29例，女31例;年龄35～78岁，平均（60.13±9.24）岁，两组患者一般情况资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①经头颅CT或头颅MRI等辅助检查明确诊断[5];②符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》诊断标准[6]（2018版）;③既往无脑卒中病史，且在发病72 h之内入院;④患者年龄18～80岁;⑤家属和（或）患者知情，同意签署知情同意书。

排除标准：①无法配合的康复者;②入院时生命体征不稳定，意识不清，有精神障碍或认知功能下降明显者;③有恶性肿瘤患者，或有重要脏器功能衰竭或病情危重，康复不能耐受者;④有肺炎、泌尿系感染、炎症性肠道疾病者;⑤严重失语或康复治疗不配合者;⑥家属和（或）患者知情，拒绝签署知情同意书者。

1.2 方法

入院时收集以下资料： 年龄、性别、与脑血管病相关的危险因素及基础疾病、血压、NIHSS、血糖、血脂、NLR、PLR等，入院48 h内完成头部MRI检查。由2名主治以上的医师对脑梗死患者进行研究方案制定的相关评定。

对照组按常规治疗，主要有改善脑循环、清除氧自由基，用药2周;控制危险因素，主要有抗血小板聚集，控制血糖，血压，稳定斑块，调节血脂，维持内环境平衡等，用药4周。观察组在对照组的基础上，根据患者病情，制定相应的个体化康复治疗方案，主要有：①良肢体位摆放;②半桥训练（辅助器下完成）[7];③坐位平衡训练;④躯体协调及上下肢主被动训练;⑤日常生活活动训练;⑥步行训练。连续康复4周为一个疗程。住院期间在康复治疗师指导下主动完成，出院后制定家庭运动康复处方，由患者主动完成，定期随访患者。本研究方案由柳州市中医医院医学伦理委员会审核批准，患者家属知情同意。

1.3 观察指标及评价标准

入组患者在治疗前及治疗后4周采集清晨空腹外周静脉血，抽5 mL静脉血于抗凝管中，用全自动血细胞分析仪检测患者血常规，得出白细胞（White blood cell，WBC）计数、血小板（Platelet，PLT）计数、中性粒细胞（Neutrophils，NEUT）计数、淋巴细胞（Lymphocyte，LYM）绝对值等，并计算出NLR、PLR。采用美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）评定神经功能缺损情况，包括意识、眼球是否凝视及视野、上下肢运动等11项进行评定[3]，分值越高，表示神经功能缺损越重;应用Fugl-Meyer assessment（FMA）评定肢体运动功能、改良 Barthel指数（Modified Barthel index，MBI）评定日常生活活动能力（Activities of daily living，ADL），这两个量表均采用数值积分，数值越高代表功能越好。FMA包括上肢、下肢两部分[8];上肢有33项，满分66分;下肢有17项，满分34分;总分100分，得分越高说明肢体运动功能越好。MBI包括进食、洗澡、穿衣、轮椅转移等10项[9]，满分100分，得分越高说明日常生活活动自理能力越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后血浆白细胞、血小板计数、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板压积水平比较

两组患者治疗后白细胞、中性粒细胞、血小板计数、血小板压积水平与治疗前比较均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），淋巴细胞水平与治疗前比较显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后两组患者白细胞、中性粒細胞、血小板计数、血小板压积水平均比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），治疗后观察组淋巴细胞水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者治疗前后PLR、NLR比较

两组患者治疗后PLR、NLR水平与治疗前比较，均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后两组患者PLR、NLR水平比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组患者治疗前后NIHSS、FMA和MBI评分比较

两组患者治疗后NIHSS与治疗前比较均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），FMA和MBI评分与治疗前比较均显著增加，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后两组患者NIHSS评分比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者FMA和MBI评分比较观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

有研究显示，炎症反应在ACI发生及发展的过程中有着重要的作用，外周血中的白细胞激活了内源性免疫系统，加快脑梗死缺血区的神经免疫炎症反应，被激活后的免疫细胞和WBC会产生许多活性氧自由基（ROS）、糖脂、蛋白等[10]，导致血脑屏障的通透性增加，促进坏死区细胞水肿，随后出现中枢神经元细胞的死亡[11]，炎性细胞进入缺血区，从而加重脑水肿，最终导致脑卒中患者的转归不良[12]。

研究表明，中性粒细胞与血小板在急性脑梗死事件中扮演重要角色。脑梗死早期，细胞因子释放，梗死缺血区域聚集中性粒细胞，随后通过蛋白酶、氧自由基以及其它炎性介质损害脑组织，进一步加重脑梗死症状[13]。PLT在脑梗死缺血区域因子刺激作用下活化同时释放炎症因子，促进PLT聚集，加重血栓的形成和心脑血管的梗死。NLR、PLR是通过NE、PLT、LY数值所得的炎症相关指标，比值较单项数值更能反应患者炎症反应程度。有研究报道，在ACI 3 d内，患者外周血白细胞、NEUT计数开始升高、LY计数开始减少，且变化程度和病情严重程度、疾病预后存在一定相关性[14]。目前国内研究也有报道，NLR与PLR对ACI患者预后不良具有预示作用[15]。

NLR是一种新型炎症的标志物，其对急性冠脉综合征等患者预后的预测作用已得到证实[16]，目前有研究表明，NLR的升高对心血管、脑血管疾病有不良预后[17]。而NLR与脑梗死康复治疗相关性的研究目前仍然较少，在ACI患者血常规的分类中容易收集NLR，是比较容易取得的观察指标[18]。本研究显示，NLR升高与NIHSS评分增高正相关，康复治疗可减小NLR，改善ACI患者神经功能缺失程度。研究指出，NLR可作为研究脑卒中炎性较佳的指标，它不但能可以表现急性炎症在NEUT增高后的消极反应，还可以反应LYM在应激反应后的消耗[19]。另有研究表明，ACI患者在60 d内死亡的，高NLR是独立危险因素，且死亡患者的NLR值较存活患者也显著升高[20]。

在脑梗死发生的最初10 d，梗死灶内的PLT能够被炎性反应激活，相应缺血半暗带区NEUT数目也会增多，缺血梗死区的炎症反应也会加重。另有研究显示，PLT参与炎性反应，且PLT数值高低与ACI患者的病情呈正相关，PLT通过C3a和C5a诱导IL-7，致使动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的加速[21]。而LYM则能够通过产生抗炎因子IL-10，促使促炎因子IL-6的下降，达到对脑神经的保护作用[22]。PDGF、SDF-1等细胞因子可被活化后的PLT刺激释放[23]，使单核细胞加快生成泡沫细胞，促使AS加速形成[24];被活化的PLT还可能通过COX-1途径，使活性氧簇大量产生，致使斑块破裂增快，PLT活化后还参与了AS的血栓形成[25]。在血栓形成的过程中，PLT是形成过程中的重要参与者，对于PLR与ACI关系的研究文献报道较少;PLT能合成、释放多种炎性物质，在血栓发生时，可以将PLR作为血管的炎性标记物，研究也发现AS的斑块多少与PLR值呈正相关，PLR与ACI的预后、梗死体积均呈正相关，可以是脑梗死的一个预后指标[26]。有研究表明，通过计算PLR预测急性脑梗死的预后，可能机制如下：LYM和PLT可以分泌不同的促炎、抑炎介质，在ACI疾病中，LYM通过白介素-6的分泌来促进PLT的分泌[27]，而PLT分泌血管内皮生长因子可以促进血管新生[28]。血管内的炎性反应程度，可能是由PLR通过新生血管的调节来影响的，本研究也表明炎症反应与ACI的预后相关，与NIHSS评分成正比，康复治疗可以改善PLR，从而减小残疾程度。

有研究表明[29]，康复治疗能够增加感觉冲动输入及运动冲动输出，加速脑侧支循环的建立，促进健侧脑细胞或病灶周围神经的代偿，改善神经元微环境，促进脑的可塑性。也有研究表明[30]，对脑梗死患者进行早期康复治疗，能够有效使受损神经功能的恢复，提高肢体运动功能能力及ADL能力。康复治疗有助于改善ACI外周血细胞种类数量、神经损伤程度及减轻炎性反应。康复治疗可能通过降低外周血NRL值及血清中PLR水平，改善急性脑梗死引发的炎症反应，保护神经组织，减少脑功能损害。运动康复可以减少褥疮、坠积性肺炎等并发症，通过康复运动，可以促进血液循环，减低血管内皮粘附性及抑制泡沫细胞的生成增加脑组织血流量[31]，改善神经组织缺血、缺氧状况，缓解肌肉萎缩及减少肌肉萎缩时的代谢产物;改善受损神经的营养代谢，加速脑神经侧支循环的建立，促进大脑功能重塑[32]。运动可使心情舒畅，缓解焦虑，增强信心，促进患者各项生理机能的恢复[33]。使患者血中NLR、PLR水平趋于正常，减轻患者神经功能缺损情况和改善预后。本研究也证实，运动康复NLR、PLR与脑功能的缺损程度呈正相关性，对ACI患者的转归具有一定的预测价值，这与之前研究结果相一致。另外Kim等[34]认为NLR、PLR的检测容易，成本较低，可以用来预测ACI的进展及预后。

[参考文献]

[1] Filley CM，Burke H，Anderson CA.Anterior cerebral artery territory infarction-related resolution of chronic lower back pain[J].J Neuropsych Clin Neurosci，2018，30（1）：81-83.

[2] 宋曼. NLR、PLR对急性脑梗死患者早期神经功能恶化及远期预后的研究[D].银川：宁夏医科大学，2020.

[3] Lyden P.Using the national instutes  of  health stroke scale[J].Stroke，2017，48（2）：513-519.

[4] 夏楠，任彩丽，王红星，等.脑梗死急性期康复训练流程对患者运动功能和日常生活活动能力改善程度的影响[J].中国康复医学杂志，2017，32（4）：396-401.

[5] 白人驹，张雪林.医学影像诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2014：30-40.

[6] 中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志，2018，51（9）：666-682.

[7] 柳州市中医院.偏瘫半桥辅助训练器[P].中国专利：2013 2 0803668.0，20140611.

[8] 晏小华，熊建忠.Rood 技术联合运动想象疗法对脑卒中软瘫期患者 NIHSS、FMA 评分及 ASS 分级的影响[J].南昌大学学报（医学版），2013，53（11）：42-45.

[9] 王加松，余敏智. 解語丹、针灸联合康复训练辨治风痰瘀阻证脑卒中后偏瘫疗效及对患者 FMA、MBI、SS-QOL评分的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（31）： 3514-3516.

[10] 顾悦华，尤晓欣，裴建.基质金属蛋白酶;一个缺血性脑卒中急性期的干预靶点[J].国际神经病学神经外科学杂志，2013（3）：72-76.

[11] Lucia Herminawati，Andi Wijaya，Mansyur Arief，et al. The association of plasma fractalkine and inflammation after ischemic stroke[J]. Indonesian Biomedical Journal，2016， 8（2）：109.

[12] Catherine WM. Ong，Przemyslaw J. Pabisiak，Sara Brilha，et al. Complex regulation of neutrophil-derived MMP-9 secretion in central nervous system tuberculosis[J]. Journal of Neuroinflammation，2017，14（1）：31.

[13] Ceulemans AG，Zgavc T，Kooijman R，et al.Thedualroleof the neuroin ammatory response after ischemic stroke：Modulatoryeffects of hypothermia[J]. J Neuroin Ammation， 2010，7：74.

[14] Buck BH，Liebeskind DS，Saver JL，et al. Earlyneutrophilia is associated with volume of ische-mic tissue in acute stroke[J]. Stroke，2008，39（3）：355-360.

[15] 任浩，王琳，劉宵，等.PLR与NLR对急性脑梗死患者预后的预测价值[J].医学研究杂志，2018，47（2）：164-167.

[16] Qun S，Tang Y，Sun J，et al. Neutrophil-to-lymphocyte ratio predicts 3-month outcome of acute ischemic stroke[J].Neurotox Res，2017，31（3）：1-9.

[17] Gao X，Li B，Chu W，et al. Alien hand syndrome following corpus callosum infarction： A case report and review of the literature[J]. Experimental and Therapeutic Medicine，2016，12（4）：2129-2135.

[18] Brooks SD，Spears C，Cummings C，et al. Admission neutrophil-lymphocyte ratio predicts 90 day outcome after endovascular stroke therapy[J]. Journal of Neurointerventional Surgery，2014，6（8）：578-583.

[19] Gokhan S.Neutrophil lymphocyte ratios in stroke subtypes andtransient ischemic attack[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci，2013，17（5）：653-657.

[20] Tokgoz S，Kayrak M，Akpinar Z，et al. Neutrophil lymphocyte ratio as a predictor of stroke[J].Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases，2013，22（7）：1169-1174.

[21] Fujita T，Hemmi S，Kajiwara M，et al. Complement-mediated chronic inflammation is associated with diabetic microvascular complication[J]. Diabetes/Metabolism Research and Reviews，2013，29（3）：220-226.

[22] Li P，Mao L，Zhou G，et al. Adoptive regulatory T-cell therapy preserves systemic immune homeostasis after cerebral ischemia[J].Stroke，2013，44（12）：3509-3515.

[23] 张菲斐，邵建华，朱兴雷.活化血小板表达CD154及其对单核细胞与内皮细胞黏附的促进作用[J].中华心血管病杂志，2002，30（7）：419-423.

[24] Yan FL，Zhang JH.Role of the sympathetic nervous system and spleen in experimental stroke-induced immunodepression[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental & Clinical Research，2014，20：2489-2496.

[25] 吴凡，马俊芬.早期平均血小板体积/淋巴细胞比值对急性脑梗死的诊断价值[J].郑州大学学报，2020，（1）：89-92.

[26] Stellos K，Seizer P，Bigalke B，et al. Platelet aggregates-induced human CD34+，progenitor cell proliferation and differentiation to macrophages and foam cells is mediated by stromal cell derived factor 1 in vitro[J]. Seminars in Thrombosis and Hemostasis，2010，36（2）：139-145.

[27] Klinger MH，Jelkmann W. Role of blood platelets in infection and inflammation[J].Journal of Interferon and Cytokine Research，2002，22（9）：913-922.

[28] Bambace NM，Holmes CE. The platelet contribution to cancer progression[J].Journal of Thrombosis and Haemostasis，2010，9（2）：237-249.

[29] 张扬，陈为安，毕涌，等.早期综合康复训练对急性脑梗死患者预后的影响及危险因素分析[J].中国康复，2014， 29（3）：167-169.

[30] 陈秀芳，王朝军，罗国英，等.早期康复训练用于缺血性脑卒中偏瘫患者的效果评价[J].中华全科医学，2015， 13（1）：109-111.

[31] 孟丹妮，郭梦莹，肖俊杰，等.生命在于运动：运动对心脏和代谢的改善作用[J].自然杂志，2020，42（1）：66-74.

[32] 刘爱花.综合康复护理对脑梗死伴认知功能障碍患者神经功能及运动功能的影响[J].临床研究，2018，26（4）：186-187.

[33] 黄裕桂，李范强，黄日荷.早期康复训练在促进急性脑梗死偏瘫患者肌力、神经功能恢复及改善患者生存质量中的作用[J].按摩与康复医学，2018，9（7）：23-24.

[34] Kim J，Song T，Park JH，et al.Different prognostic value of white blood cell subtypes in patients with acute cerebral infarction[J].Atherosclerosis，2012，222（2）：464-467.

（收稿日期：2021-04-28）