内镜直视下球囊扩张在食管癌放疗后狭窄中的临床应用

叶晓丹 王小忠 许选

[摘要] 目的 探討内镜直视下球囊扩张在食管癌放疗后狭窄中的临床应用。 方法 选取2016年1月～2019年1月我院收治的46例食管癌放疗患者，随机分为两组，对照组行探条扩张治疗，研究组行内镜直视下球囊扩张治疗。比较两组患者扩张次数、治疗效果、手术结果、炎性因子水平和并发症发生率。 结果 研究组与对照组扩张2次例数比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组扩张3次例数低于对照组，研究组扩张1次例数高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组治疗效果和手术结果优于对照组（P<0.05）;治疗后，研究组炎性因子水平和并发症发生率低于对照组（P<0.05）。 结论 对食管癌放疗后狭窄患者行内镜直视下球囊扩张效果理想，可降低患者扩张次数，缩短手术时间，降低炎症因子水平，同时具有较高的安全性。因此，内镜直视下球囊扩张治疗食管癌放疗后狭窄，应在临床上应进一步推广和应用。

[关键词] 内镜直视;球囊扩张;食管癌放疗;吻合口狭窄;扩张次数

[中图分类号] R730.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0009-04

Clinical application of endoscopic direct optical balloon dilatation in the treatment of stenosis after radiotherapy for esophageal cancer

YE Xiaodan WANG Xiaozhong XU Xuan

Endoscopic Center， Shantou Central Hospital in Guangdong Province， Shantou 515041， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application of endoscopic direct optical balloon dilatation in the treatment of stenosis after radiotherapy for esophageal cancer. Methods A total of 46 patients with esophageal cancer radiotherapy in our hospital from January 2016 to January 2019 were enrolled. They were randomly divided into two groups. The control group underwent strip expansion treatment. The study group underwent endoscopic balloon dilatation. The number of expansions， treatment effects， surgical outcomes， inflammatory factor levels， and complication rates were compared between the two groups. Results There was no significant difference between the study group and the control group for 2 times of expansion（P>0.05）. The number of expansions for 3 times in the study group was lower than that in the control group. The number of expansion for 1 time in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The treatment effect and surgical outcome of the study group were better than those of the control group（P<0.05）. After treatment， the inflammatory factor level and complication rate of the study group were lower than those of the control group（P<0.05）. Conclusion For patients with stenosis after radiotherapy for esophageal cancer， endoscopic direct optical balloon dilatation is effective， which reduces the number of patients' expansion， reduces the operative time， decreases the level of the inflammatory factor， and has higher safety. Therefore， endoscopic direct optical balloon dilatation for the treatment of stenosis after radiotherapy for esophageal cancer should be further promoted and applied clinically.

[Key words] Endoscopic direct optical; Balloon dilation; Esophageal cancer radiotherapy; Anastomotic stenosis; Expansion times

随着生活方式和生活水平的改变，食管癌发病率呈不断上升趋势，食管癌放疗后狭窄是较为常见的并发症[1]。该并发症使患者吞咽及进食困难，生理及营养无法得到满足。甚至有部分患者出现食物潴留及反流而引起食管炎、吸入性肺炎等，因此，应采取有效措施对患者进行治疗。以前临床上主要对患者进行激光切除术或再手术治疗，效果欠佳[2]。随着医学水平的不断进步，对传统治疗方法进一步的改善，当前治疗食管癌放疗后狭窄主要有探条扩张及内镜直视下球囊扩张两种方法，旨在解除狭窄并发症，改善患者吞咽梗阻困难，从而提高患者预后生活质量。现将两种扩张方式的疗效报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2019年1月我院收治的46例食管癌放疗患者。吞咽困难按Stooler分级评价法进行评价[3]，结合内镜可分5级，分级越高表示吞咽困难越严重。0级：能进普食，直径>11 mm;Ⅰ级：能进软食，管腔直径约9～11 mm;Ⅱ级：能进半流质，管腔直径约6～9 mm;Ⅲ级：能进流质，管腔直径约<6 mm;Ⅳ级：进食困难及进水困难，管腔直径<1 mm;纳入标准：①通过相关检查确诊为食管癌放疗后良性狭窄的患者，吞咽困难分级Ⅲ级及以上;②在本次研究前经治疗没有取得明显治疗效果的患者;③对本研究知情并签署知情同意书的患者。排除标准[4]：①不愿参与本研究或临床数据不完善的患者;②伴有并发症患者;③3次扩张以上无效，转纤维瘢痕切开或支架植入术者;④有肝肾功能不全和精神疾病的患者;⑤手术耐受度低和粘连胸腹腔者。

将患者随机分为两组，研究组（n=23），男16例，女7例，年龄51～78岁，平均（66.3±2.7）岁;对照组（n=23），男15例，女8例，年龄50～75岁，平均（64.5±2.4）岁。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究患者均知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组行探条扩张治疗，研究组行内镜直视下球囊扩张治疗，方法如下：两组患者均在内镜直视下进行，叮嘱患者取仰卧位，使用浓度为2%的利多卡因对口咽部进行麻醉[5]。对照组：于内镜直视下植入导丝越过狭窄段至10 cm以上并留置导丝，记录狭窄段距门齿距离;沿导丝于体外推送扩张探條，依次选用COOK公司直径分别为5 mm、7 mm、9 mm、11 mm、12.8 mm、14 mm、15 mm的扩张探条逐级扩张，每次扩张后探条停留约2 min。研究组：选用器械孔道直径为2.7 cm的奥林巴斯胃镜，于内镜直视下见狭窄上缘开口，从胃镜器械孔道植入COOK公司的带导丝食管柱状球囊扩张器，导丝先行通过狭窄段后再沿导丝推送扩张球囊，保留球囊约1 cm于狭窄段上缘。嘱护士通过加压器加压使球囊撑开，一般行3级扩张，直径为11 mm、13.5 mm、15 mm;每次加压至预定直径后，停留3～5 min再加压至下一设定直径。

1.3 观察指标

（1）参照《食管外科学》制订食管扩张效果评价标准：治愈：患者治疗扩张后能够吃普食或者吃半流食，并且保持2个月以上，吸收较好，体重增加，且不需要再次扩张;好转：患者治疗扩张后能够食较稀的流食，且2个月内出现反复，还需进一步扩张;无效：患者治疗扩张后仍然不能进食，或者略微改善后还是出现反复，需要进一步外科治疗。（2）比较两组患者扩张次数，分别对扩张1次、扩张2次和扩张3次发生率进行比较，扩张次数越少，说明患者治疗效果越显著。（3）比较两组患者治疗效果。有效：等同标准中治愈;显效：等同标准中好转;无效：等同标准中无效。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。治疗有效率越高，患者治疗效果越好[10]。（4）比较两组手术结果，主要包括手术时间、下床活动时间、住院天数、禁食时间和手术出血量等相关指标。手术时间越短，手术出血量越少，说明患者的治疗效果越明显。（5）比较两组患者治疗前后炎性因子水平，抽取患者空腹静脉血3 mL，对其进行静置，进行离心处理，取上层清液。然后使用试剂盒对IL-6、IL-1、TNF-α等指标进行测定，该操作应严格按照说明书的具体操作进行。数值越接近正常值，说明患者的治疗效果越明显[11]。（6）比较两组患者治疗前后并发症发生率，主要包括食管穿孔、胸骨后剧痛和出血等并发症。并发症发生率越低，说明治疗安全性越高。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组扩张次数比较

研究组与对照组扩张2次例数比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组扩张3次例数低于对照组，研究组扩张1次例高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗效果比较

研究组治疗有效率为95.7%，对照组治疗有效率为82.6%，研究组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组手术结果比较

研究组手术时间、下床活动时间、住院天数、禁食时间和手术出血量短于或低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组治疗前后炎性因子水平比较

治疗前，两组IL-6、IL-1和TNF-α水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），治疗后研究组IL-6、IL-1和TNF-α水平均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组并发症发生率比较

研究组并发症发生率为4.3%，对照组发生率为21.7%，研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3讨论

食管癌患者放疗后常见并发症之一便是吻合口狭窄，目前，探条扩张及内镜直视下球囊扩张在临床上得到了广泛应用，取得了较好治疗效果[12]。对患者行球囊扩张治疗时，应保证充分扩张，这是保证临床治疗效果的关键;另外还应对扩张压力、持续时间和球囊合适度进行选择。因球囊扩张全程于内镜直视下进行，扩张程度、术中出血及扩张最大直径均能实时评估，更显安全、有效。而探条扩张均在盲视下扩张，其扩张的充分性、狭窄段是否全程扩张至最大直径、扩张过程是否已出现出血、穿孔等并发症，均于完成扩张后重新进镜观察才可发现。如已发生穿孔情况下仍加大扩张探条直径继续扩张，将使穿孔灶范围加大。当然，两种扩张方法均需掌握适当时机，这不仅可以大大提高手术成功率，同时还能降低患者疼痛，提高患者生活质量。因为患者在手术后容易发生吻合口狭窄时间不一致现象，因此，应在患者出现狭窄症状后对其进行有效扩张，但不能早于手术治疗后1个月[13]。时间过短会增加黏膜水肿发生率，对于伤口没有完全痊愈的患者，则会使患者出现新创伤，对吻合口造成进一步的撕裂。通常狭窄扩张后，适宜7 d一次，如果相隔时间太长，则会对患者进一步的扩张和治疗造成一定影响，进而对治疗效果产生不利影响[14-15]。球囊扩张要选择合适的球囊、持续时间和适当的扩张压力， 不仅能够提高手术成功率，同时可降低患者疼痛。金属支架置入后，患者会伴有异物感，食物易返流。同时该治疗方法并发症多，费用也较高，但近期缓解进食困难的疗效肯定，可对管气管瘘进行隔离。内镜直视下球囊扩张具有非常好的耐腐蚀性，生物相容性较高，置入能较好地粘贴于食管壁。可避免食物和消化液通过瘘口，降低了肺内感染发生率，进而降低了瘘口周围组织腐蚀，促进新生组织沿支架生长，有利于患者瘘口治愈。

研究结果显示，研究组与对照组扩张2次例数比较，差异无统计学意义（P>0.05），研究组扩张3次例数优于对照组，研究组扩张1次例数高于对照组，差异存在统计学意义（P<0.05）。研究组治疗效果和手术结果好于对照组（P<0.05）。该结果充分表明，对患者行内镜直视下球囊扩张，治疗效果显著，降低了患者扩张次数，改善了患者临床症状。研究结果显示，治疗后，研究组炎性因子水平和并发症发生率低于对照组（P<0.05）。该结果充分表明，对患者行内镜直视下球囊扩张，能够有效降低食管穿孔、胸骨后剧痛和出血等并发症发生率，提高治疗安全性，改善患者预后。另外，还能降低患者炎性因子指标水平，降低患者炎性反应，对患者疾病恢复产生了非常有利的影响。

综上所述，对食管癌放疗后狭窄患者，扩张治疗是安全有效的，与探条扩张比较，内镜直视下球囊扩张效果更理想;同时降低了患者扩张次数，延长了缓解时间，并具有较高的安全性。因此，内镜直视下球囊扩张治疗食管癌放疗后狭窄，应在临床上进一步推广和应用。

[参考文献]

[1] 陈文峰，吕惠芳，范文伟，等. 改良圈套器行内镜黏膜下剥离术切除结直肠息肉的临床应用[J]. 中华胃肠外科杂志，2018，21（11）：1306-1309.

[2] 何小建，李达周，刘建强，等. 局部注射曲安奈德与口服甲泼尼龙预防食管早期癌内镜黏膜下剥离术后食管狭窄的疗效观察[J]. 中华消化杂志，2017，37（4）：227-231.

[3] 唐玲荣，李光. 食管癌放射治疗中或放射治疗后并发食管穿孔的临床分析[J]. 中国医科大学学报，2018，323（5）：61-64.

[4] 李娅，宋锐锋，郝玮玮，等. 贲门失弛缓症合并食管癌相关临床因素的分析[J]. 中华消化杂志，2017，37（8）：543-546.

[5] 梅董昱，严志龙. Collis联合胃底折叠术治疗儿童先天性食管下段狭窄二例[J]. 中国修复重建外科杂志，2017， 2（3）：131-133.

[6] 徐曉雯，余瑶，贾玉婷，等. 无痛胃镜下高分辨率食管测压电极导管置入在贲门失弛缓症中的临床应用[J]. 中国内镜杂志，2018，24（12）：50-56.

[7] 白文文，李静，刘明，等. 食管癌同期推量调强放疗和后程缩野加量调强放疗的临床对比研究[J]. 中华放射医学与防护杂志，2018，38（4）：258-260.

[8] 蒋英英，潘翠珍，周达新，等. 经食管超声心动图指导经导管主动脉瓣置入术中瓣周漏封堵1例[J]. 中华超声影像学杂志，2018，27（10）：916-918.

[9] Aditya G，Mccabe ME，Moser EA，et al. Sa1736-steroid therapy and severe active crohn's disease at the time of endoscopic balloon dilation of strictures predict the need for surgical resection within 2 years[J]. Gastroenterology，2018，154（6）：S374-S375.

[10] 王瑾，王淑妍，朱肖男，等. 口服糖皮质激素预防大面积ESTD术后食管狭窄的疗效评价[J]. 四川大学学报（医学版），2018，49（6）：19-22.

[11] 丁博月，刘丽虹，刘树堂，等. 食管癌钡餐造影结合CT近期疗效评价标准的临床应用研究[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2018，27（5）：449-451.

[12] 荆强，陈晶，王雯，等. 食管癌患者内镜下剥离术后曲安奈德注射联合甲泼尼龙片口服效果观察[J]. 山东医药，2018，58（41）：60-62.

[13] Kida A，Shirota Y，Houdo Y，et al. Successful endoscopic dilation for anastomotic stricture after pancreaticojejunostomy[J]. Gastrointestinal Endoscopy，2017，85（2）：457-458.

[14] 张娅，陈星，汪嵘，等. 探条扩张联合瘢痕切开、局部注射丝裂霉素治疗食管癌内镜黏膜下剥离术后狭窄一例[J]. 中华消化内镜杂志，2017，34（7）：513-515.

[15] 唐健，刘枫，陈洁，等.大范围早期食管癌内镜黏膜下剥离术后发生难治性狭窄的危险因素分析[J]. 中华消化内镜杂志，2017，34（6）：385-389.