足底内侧神经检测在糖尿病周围神经病早期诊断中的应用研究

黄菲 王爱民

[摘要] 目的 探討足底内侧神经检测在糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）早期诊断中的价值。方法 选择2018年8～11月于本院内分泌科住院的60例DPN患者进行神经电图检测，比较足底内侧神经、腓浅神经、腓肠神经的电生理特点。 结果 检测360条感觉神经，足底内侧神经异常率86.7%（104/120），腓浅神经异常率73.3%（88/120），腓肠神经异常率46.7%（56/120），足底内侧神经及腓浅神经异常率显著高于腓肠神经异常率（足底内侧神经 vs 腓肠神经P=0.000，腓浅神经 vs 腓肠神经，P=0.000），足底内侧神经异常率高于腓浅神经异常率，差异无统计学意义（P=0.1）;8例患者腓肠神经及腓浅神经检查正常，足底内侧神经显示异常。有临床症状患者39例，足底内侧神经与腓浅神经的检测异常率均显著高于腓肠神经（足底内侧神经 vs 腓肠神经，P=0.000，腓浅神经 vs 腓肠神经，P=0.001），足底内侧神经与腓浅神经的检测异常率无显著差异;无明显临床症状的21例患者中，足底内侧神经异常率显著高于腓浅神经及腓肠神经（P=0.004，P=0.000）。 结论 足底内侧神经检测对DPN尤其是无症状性的早期DPN诊断有重要价值，进行DPN诊断时如腓肠神经和腓浅神经检查正常应增做足底内侧神经检测以提高早期诊断率。

[关键词] 足底内侧神经;糖尿病周围神经病;早期诊断;肌电图

[中图分类号] R587.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）21-0036-03

Application of medial plantar nerve detection in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy

HUANG Fei   WANG Aimin

Department of Rehabilitation，the First Hospital of Changsha，Changsha   410005，China

[Abstract] Objective To investigate the value of medial plantar nerve detection in the early diagnosis of diabetic peripheral neuropathy（DPN）. Methods 60 patients with DPN who were admitted to the department of endocrinology from August to November 2018 were examined by electroencephalography. The electrophysiological characteristics of the medial plantar nerve， superficial peroneal nerve and sural nerve were compared. Results 360 sensory nerves were detected. The medial plantar nerve abnormality rate was 86.7%（104/120）， the superficial temporal nerve abnormal rate was 73.3%（88/120）， and the sural nerve abnormal rate was 46.7%（56/120）. The abnormal rate of nerve and superficial nerve was significantly higher than that of sural nerve （medial plantar nerve vs sural nerve， P=0.000， superficial peroneal nerve vs sural nerve， P=0.000）. The abnormal rate of medial plantar nerve was higher than that in the superficial peroneal nerve， with no significant difference（P=0.1）. In 8 patients， the sural nerve and superficial temporal nerve were normal， and the medial plantar nerve showed abnormalities. In 39 patients with clinical symptoms， the abnormal rate of detection of the medial plantar nerve and superficial temporal nerve was significantly higher than that of the sural nerve（the medial plantar nerve vs sural nerve， P=0.000， superficial peroneal nerve vs sural nerve， P=0.001）. There was no significant difference in the abnormal rate of detection between the medial plantar nerve and superficial temporal nerve. In 21 patients without obvious clinical symptoms， the abnormal rate of medial plantar nerve was significantly higher than that of the superficial temporal nerve and sural nerve（P=0.004， P=0.000）. Conclusion The medial plantar nerve detection is of great value in the diagnosis of DPN， especially asymptomatic early DPN. For the diagnosis of DPN， if the sural nerve and superficial temporal nerve examination are normal， the medial plantar nerve detection should be added to improve the early diagnosis rate.

[Key words] Medial plantar nerve;Diabetic peripheral neuropathy;Early diagnosis;Electromyography

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者最常见的并发症之一，其发病率随着糖尿病的患病时间而增加，大约50%的糖尿病患者最终会合并该并发症[1，2]。由于该病发病初期症状隐匿，大部分患者因疼痛、足溃疡等就诊时病情已较为严重，严重损害了生活质量，增加致残率及死亡率[3，4]。因此，DPN的早期诊断对于患者的预后与转归至关重要。临床实践表明，神经肌电图可诊断糖尿病早期合并DPN，客观准确反映患者周围神经变化[5]。目前常用于检测的神经包括上肢的正中神经、尺神经，下肢的腓总神经、胫神经、腓浅神经及腓肠神经[5-7]。足底内侧神经是胫神经的终末支，其在诊断DPN中的作用国内尚无相关研究报道，本课题探讨了足底内侧神经在DPN早期诊断的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年8～11月本院内分泌科住院诊断为DPN的糖尿病患者60例，诊断标准参照2013年中华医学会神经病学分会制定的《糖尿病周围神经病诊断和治疗共识》[8]，具体如下：（1）符合糖尿病诊断标准的2型糖尿病患者;（2）临床症状和体征与DPN表现相符，表现为感觉异常（如疼痛、麻木、烧灼感、蚁走感）、肌无力、肌萎缩等，膝腱及跟腱反射减弱或消失者;（3）存在周围神经病变的临床和（或）电生理的证据者;（4）排除导致周围神经病变的其他原因。其中女30例，男30例，年龄14～82岁，平均（49.3±13.2）岁，病程1～22年。

1.2 方法

神经电生理检查：采用丹迪Keypoint肌电/诱发电位仪，仪器置于独立屏蔽室。室温保持在（20～28）℃，被检者肢端体温正常。为便于对照观察，均采用双侧检查。采用表面电极记录，记录腓肠（小腿后→外踝）、腓浅（小腿前外侧→外踝背侧）神经逆行测定感觉传导速度、远端波幅，足底内侧（足底内侧-内踝）神经顺行测定感觉传导速度、远端波幅。足底内侧神经、腓浅神经、腓肠神经的电生理异常判断标准：以年龄匹配的正常值为标准，每条神经的一项或多项电生理参数异常：①末端潜伏期延长：大于同年龄组正常均值+2.58 s;②神经传导速度减慢：小于同年龄组正常均值-2.58 s;③波幅降低：小于同年龄组正常均值-2.58 s;④未引出肯定波形。

1.3 统计学方法

采用SPSS22.0软件分析，计数资料的组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DPN患者足底内侧神经、腓浅神经及腓肠神经神经传导电生理特点

检测360条感觉神经（足底内侧神经、腓浅神经和腓肠神经），足底内侧神经SCV减慢9条，波幅下降69条，SCV减慢伴波幅下降8条，未引出波形18条，足底内侧神经异常率86.7%（104/120）;腓浅神经传导速度减慢5条，波幅下降57条，SCV减慢伴波幅下降12条，未引出波形14条，腓浅神经异常率73.3%（88/120），腓肠神经波幅下降46条，SCV减慢伴波幅下降4条，未引出波形6条，腓肠神经异常率46.7%（56/120）。足底内侧神经及腓浅神经异常率显著高于腓肠神经异常率（足底内侧神经 vs 腓肠神经 χ2=25.365，P=0.000，腓浅神经 vs 腓肠神经 χ2=17.778，P=0.000），足底内侧神经异常率高于腓浅神经异常率，但差异无统计学意义（χ2=6.667，P=0.1）。进一步分析每1例患者的三根神经传导情况，本研究发现28例患者腓肠神经及腓浅神经检查异常，足底内侧神经均异常;8例患者腓肠神经及腓浅神经检查正常，足底内侧神经显示异常。

2.2 足底内侧神经、腓浅神经及腓肠神经传导与临床症状的相关性分析

60例患者中，有四肢麻木或乏力症状的患者共39例，分别检测足底内侧神经、腓浅神经及腓肠神经的异常情况，结果如表1所示，足底内侧神经与腓浅神经的检测异常率均显著高于腓肠神经（足底内侧神经 vs 腓肠神经χ2=18.234，P=0.000，腓浅神经 vs 腓肠神经 χ2=12.037，P=0.001），足底内侧神经与腓浅神经的检测异常率无显著差异（χ2=0.788，P=0.375）;无明显临床症状的21例患者中，足底内侧神经检测异常率显著高于腓浅神经（χ2=8.400，P=0.004），腓浅神经检测异常率显著高于腓肠神经（χ2=7.000，P=0.008），足底内侧神经检测异常率也显著高于腓肠神经（χ2=28.000，P=0.000）。

3 讨论

糖尿病是威胁人类健康和生命安全的三大慢性病之一，据国际糖尿病联合会估计，2017年全球糖尿病患病率为4.25亿人，到2045年将增至6.28亿人[9]，这一增长必将伴随着糖尿病并发症患病率的增加。DPN是糖尿病最常见的并发症之一。DPN是因糖尿病代谢障碍继发血管病变而出现的影响神经系统的各种临床紊乱的集合，具有不同的解剖特征、临床病程和表型[1]。常见的潜在病理生理学是高血糖和微血管病[11]。以周圍神经病变最常见，病理表现为周围神经轴突变性或脱髓鞘[12]。多从下肢远端向近端发展，早期出现双足针刺、蚁走、烧灼感及触痛等感觉异常，缓慢向近端发展至踝部、小腿和膝部，呈手套袜套样分布[7]，夜间及寒冷季节加重，通常对称性、多发性、下肢重于上肢，最终会损害自主神经从而影响到大部分身体器官的功能。研究表明，美国糖尿病医疗支出约1/4用于DPN的治疗[10]。尽管DPN显著降低患者生活质量，增加医疗费用，但目前的治疗方法有限，仍然以预防为主[13]。因此，早期诊断DPN对于改善患者生活质量，降低医疗支出有着重要意义。

研究表明，神經电生理检查在DPN，尤其是无症状的DPN患者的诊断中发挥重要作用。电生理检查能够确认周围神经病变，并辅助判断其类型以及严重程度;对于无症状的糖尿病患者，则有助于发现其亚临床周围神经病变[8]。DPN时电生理表现为：神经传导速度减慢或波幅降低。如前所述，DPN多从下肢远端向近端发展，因此选择下肢终末支纤维行感觉电生理检测，可能提高DPN的早期诊断率。

足底内侧神经是胫神经在足底内侧的终末支，为混合神经，在踇展肌深面、趾短屈肌内侧前行，分支分布于足底内侧肌群、足底内侧半皮肤及内侧三个半足趾跖面皮肤。由于其为下肢神经的终末支，纤维较细，可能更有助于DPN的诊断。2007年L？覬seth S等[15]研究了足底内侧神经在健康人群和糖尿病患者神经传导中的情况，结果发现足底内侧神经在70岁以下人群中检测结果是可靠的，在糖尿病患者中足底内侧神经的波幅异常显著高于腓肠神经。随后Altun Y等[16]的研究进一步表明在诊断DPN时足底内侧神经的异常率显著高于腓肠神经，然而作者没有研究足底内侧神经诊断与临床症状的关系。目前国内尚无将足底内侧神经检测应用于诊断DPN的报道。本研究结果表明，在60例DPN患者中，足底内侧神经神经与腓浅神经电生理异常率异常率均显著高于腓肠神经，足底内侧神经电生理异常率高于腓浅神经，差异接近有统计学意义（P=0.1），如果进一步增加样本量有望取得阳性结果。60例患者中腓浅神经异常的，足底内侧神经均检查出异常，另有8例患者腓浅神经未发现异常，但足底内侧神经检查发现异常。在21例没有症状的患者中，足底内侧神经检查异常率显著高于腓浅神经和腓肠神经，表明足底内侧神经检测是一种诊断早期无症状DPN的可靠方法，与Thabit MN等[17]的研究结果一致。

总之，本研究表明，在DPN的诊断中，足底内侧神经与腓浅神经一样可以发现外周神经的异常，在早期无明显临床症状的糖尿病患者中其神经异常发现率显著高于腓浅神经及腓肠神经。本文建议当对糖尿病患者进行神经功能检查时应包含足底内侧神经的电生理检查，尤其是当腓肠神经和腓浅神经检查正常时更应如此。

[参考文献]

[1] Iqbal Z，Azmi S，Yadav R，et al. Diabetic peripheral neuropathy：Epidemiology，diagnosis，and pharmacotherapy[J].Clin Ther，2018，40（6）：828-849.

[2] Frank T，Nawroth P，Kuner R. Structure-function relationships in peripheral nerve contributions to diabetic peripheral neuropathy[J]. Pain，2019，160（Suppl 1）：S29-S36.

[3] Alleman CJ，Westerhout KY，Hensen M，et al. Humanistic and economic burden of painful diabetic peripheral neuropathy in Europe：A review of the literature[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2015，109（2）：215-225.

[4] Pop-Busui R，Evans GW，Gerstein HC，et al. Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the action to control cardiovascular risk in diabetes（ACCORD）trial[J]. Diabetes Care，2010，33（7）：1578-1584.

[5] 刘晓阳，杨星昱. 神经传导速度评估在糖尿病周围神经病变早期诊断中的应用价值[J]. 中国当代医药，2018，（4）：54-56.

[6] 罗妮娅，张力辉，张成量，等. 小剂量654-2联合川芎嗪治疗糖尿病周围神经病变临床效果观察[J]. 河北医科大学学报，2019，40（5）：516-524.

[7] Xiong Q，Lu B，Ye H，et al. The diagnostic value of neuropathy symptom and change score， neuropathy impairment score and michigan neuropathy screening instrument for diabetic peripheral neuropathy[J]. Eur Neurol，2015，74（5-6）：323-327.

[8] 中华医学会神经病学分会肌电图与临床神经电生理学组. 糖尿病周围神经病诊断和治疗共识[J].中华神经科杂志，2013，46（11）：787-789.

[9] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas[M].8th edn. Brussels：International Diabetes Federation，2017：8-14.

[10] Martin CL，Albers JW，Pop-Busui R，et al. Neuropathy and related findings in the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study[J]. Diabetes Care，2014，37（1）：31-38.

[11] Bansal V，Kalita J，Misra UK. Diabetic neuropathy[J]. Postgrad Med J，2006，82（964）：95-100.

[12] Gordois A，Scuffham P，Shearer A，et al. The health care costs of diabetic peripheral neuropathy in the US[J]. Diabetes Care，2003，26（6）：1790-1795.

[13] 湯晓芙. 神经病学：神经系统临床电生理学（下）[M]. 北京：人民军医出版社，2002：266-267.

[14] Javed S，Alam U，Malik RA. Treating diabetic neuropathy：Present strategies and emerging solutions[J]. Rev Diabet Stud，2015，12（1-2）：63-83.

[15] L？覬seth S，Nebuchennykh M，St？覽lberg E，et al. Medial plantar nerve conduction studies in healthy controls and diabetics[J]. Clin Neurophysiol，2007，118（5）：1155-1161.

[16] Altun Y，Demirkol A，Tumay Y，et al. The medial plantar and medial peroneal cutaneous nerve conduction studies for diabetic polyneuropathy[J]. Neurol Sci，2011，32（5）：849-854.

[17] Thabit MN，Sedky A，Sayed MA，et al. Double-Shock Stimulation of the Superficial Radial Nerve Compared with Standard Medial Plantar Nerve Conduction in the Early Detection of Asymptomatic Diabetic Neuropathy：A Pilot Study[J]. J Clin Neurophysiol，2018，35（6）：474-480.